城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)能力現(xiàn)狀研究

王晰，殷濤，楊慧敏，政曉果，李瑞莉，王利紅，尹德盧

隨著我國全面“二孩政策”的落實(shí)，兒童的數(shù)量在逐步增長，對(duì)兒童健康服務(wù)的需求也將會(huì)大幅度增加。兒童醫(yī)療和保健是兒童健康服務(wù)的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以其綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，承擔(dān)著基本的兒童常見病和多發(fā)病診療、計(jì)劃免疫、兒童健康管理等服務(wù)，在兒童健康服務(wù)中應(yīng)該發(fā)揮基礎(chǔ)作用［1］。但我國兒童健康服務(wù)仍然面臨著工作壓力繁重，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量短缺、知識(shí)技能缺乏，兒童藥品、設(shè)備設(shè)施配備不足等眾多問題。本研究擬對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童健康服務(wù)能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前兒童健康服務(wù)的問題及改進(jìn)方向，為相關(guān)部門制定政策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2020年4月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣法進(jìn)行抽樣。第一步在直轄市、副省級(jí)城市、省會(huì)城市、地級(jí)市按隨機(jī)數(shù)字表法，每個(gè)級(jí)別抽取2～3個(gè)城市，結(jié)果為直轄市（北京、上海）、副省級(jí)城市（哈爾濱、廈門、西安）、省會(huì)城市（石家莊、合肥、蘭州）、地級(jí)市（鎮(zhèn)江、岳陽、包頭）；第二步計(jì)劃在已抽取的城市中各抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，要求涵蓋“不具備兒科門診”“不具備兒科門診但全科醫(yī)生兼看兒科”“開設(shè)兒科門診但不具備兒科病房”“開設(shè)兒科門診且具備兒科病房”4種模式。但部分城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未包含4種模式，且“開設(shè)兒科門診且具備兒科病房”的機(jī)構(gòu)在全國數(shù)量較少，因此按方便抽樣的原則，又補(bǔ)充了省會(huì)城市（成都）、地級(jí)市（湓城、柳州）3個(gè)城市。最終抽取了14個(gè)城市的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及樣本中心的全部兒童相關(guān)服務(wù)人員作為本次的研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 樣本中心填寫調(diào)查表 在課題組前期研究基礎(chǔ)上［2-4］，自行設(shè)計(jì)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)能力調(diào)查表”，由中心相關(guān)負(fù)責(zé)人以線上自填調(diào)查表的形式收集數(shù)據(jù)。本研究的調(diào)查指標(biāo)基于2019年數(shù)據(jù)，主要包括：基本情況、健康服務(wù)開展情況（如兒科門診人次、兒科入院人次、疫苗接種率等）、能看兒科的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（包括兒科醫(yī)生和具有兒科轉(zhuǎn)崗資質(zhì)的全科醫(yī)生）、兒童常見藥品配備率（如青霉素、小兒鈣劑、小兒肺熱咳喘口服液等）、兒童常用設(shè)備配備率（如身高體重計(jì)、視力篩查儀、聽力篩查儀等）及兒科診療相關(guān)科室面積等投入情況。線上調(diào)查表回收以后，由專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)邏輯核實(shí)，對(duì)存在邏輯錯(cuò)誤的調(diào)查表采用電話復(fù)核，確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.2.2 樣本中心社區(qū)兒童健康服務(wù)人員問卷調(diào)查 采用課題組設(shè)計(jì)的“基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒童衛(wèi)生服務(wù)人員知識(shí)技能水平測(cè)試及滿意度調(diào)查問卷”，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人發(fā)放“問卷星”鏈接，對(duì)樣本機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生、兒保醫(yī)生及負(fù)責(zé)兒科的全科醫(yī)生進(jìn)行線上調(diào)查。共發(fā)放問卷1 548份，剔除不符合執(zhí)業(yè)類型要求的問卷549份，共回收有效問卷999份。滿意度包含滿意、一般、不滿意3個(gè)維度，主要涉及工作環(huán)境、工資待遇、中心內(nèi)部管理情況、職業(yè)發(fā)展前景、工作崗位受重視程度、工作負(fù)荷等方面。知識(shí)技能參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，涵蓋了常見病診斷、危急值判斷、嬰幼兒護(hù)理等方面，共設(shè)置了7道選擇題目。

1.3 質(zhì)量控制 本研究設(shè)計(jì)之初，指標(biāo)選取遵循時(shí)效性、代表性、確定性、靈敏性、可行性等原則。指標(biāo)設(shè)計(jì)完成后，廣泛征求相關(guān)專家意見進(jìn)行完善修改。開展正式的問卷調(diào)查之前，先選取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)調(diào)查，及時(shí)調(diào)整問卷中存在的問題和錯(cuò)誤，修正和完善問卷內(nèi)容。調(diào)查期間，每個(gè)中心招募1名調(diào)查員。對(duì)負(fù)責(zé)調(diào)查問卷的研究人員進(jìn)行統(tǒng)一系統(tǒng)培訓(xùn)，明確調(diào)查過程中的權(quán)責(zé)分工，強(qiáng)調(diào)問卷調(diào)查易出現(xiàn)的問題和解決措施，在開展過程中，現(xiàn)場(chǎng)不得有除調(diào)查人員之外的其他無關(guān)人員在場(chǎng)，保證現(xiàn)場(chǎng)安靜有序。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)整理，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 樣本中心基本情況 本次調(diào)研的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多集中在副省級(jí)城市，共11家（31.43%），其次為地級(jí)市9家（25.71%）、省會(huì)城市8家（22.86%）、直轄市7家（20.00%）。在轄區(qū)類型方面，分布在市中心轄區(qū)的較多，為24家（68.57%），其次是城鄉(xiāng)接合部7家（20.00%），分布在郊區(qū)的中心數(shù)量最少，為4家（11.43%）。35家中心均是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其中1家非醫(yī)共體機(jī)構(gòu)，2家非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，實(shí)行收支兩條線的中心25家（71.43%），以政府為舉辦主體的機(jī)構(gòu)24家（68.57%）。

2.2 人才隊(duì)伍建設(shè)情況

2.2.1 人員數(shù)量、學(xué)歷、職稱現(xiàn)狀 35家樣本中心中，22家（62.86%）有兒科醫(yī)生，31家（88.57%）具有通過兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生，35家（100.00%）具有兒保機(jī)構(gòu)。樣本中心衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)8 009人，191人（2.38%）為兒科醫(yī)生〔即執(zhí)業(yè)范圍含兒科學(xué)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師〕，其中本科及以上學(xué)歷154人（80.63%），主治及以上職稱112人（58.64%）；488人（6.09%）為負(fù)責(zé)兒科的全科醫(yī)生（即通過兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生），其中本科及以上學(xué)歷293人（65.37%），主治及以上職稱387人（79.30%）；樣本中心兒保醫(yī)生320人（4.00%），其中取得醫(yī)師資格者267人（83.44%），取得培訓(xùn)合格證書者263人（82.19%）。不同城市級(jí)別樣本中心具備兒童健康服務(wù)人員情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同城市級(jí)別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備兒童健康服務(wù)人員情況比較〔%（n/N）〕Table 1 A comparison of childcare providers in community health centers sampled from cities of different levels

2.2.2 知識(shí)水平和滿意度 本次調(diào)查人員共999人，其中兒科醫(yī)生191人，看兒科的全科醫(yī)生488人，兒保醫(yī)生320人。共涉及的知識(shí)水平答題平均正確率為（52.40±21.93）%，其中正確率最高的“12月嬰兒發(fā)育異常判斷”，正確率為76.78%（767/999）；正確率最低的題目是“兒童用藥劑量的計(jì)算”，正確率僅有15.12%（151/999）；有3道題的正確率不足50%。不同類型醫(yī)務(wù)人員“12月嬰兒發(fā)育異常判斷”“注射疫苗后不良反應(yīng)”“驚厥護(hù)理”“麻疹并發(fā)癥”答題正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他題目答題正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同類型醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)知識(shí)技能問題回答正確率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of pediatric knowledge level between different types of childcare providers

本次調(diào)查員工平均滿意度為（61.38±9.11）%。其中對(duì)工作環(huán)境的滿意度最高，為71.17%（711/999），工資待遇的滿意度最低，為45.75%（457/999）。其余滿意度由高到低依次為中心內(nèi)部管理情況〔69.21%（691/999）〕、培訓(xùn)機(jī)會(huì)〔63.06%（630/999）〕、工作崗位受重視程度〔60.83%（608/999）〕、職業(yè)發(fā)展前景〔58.35%（583/999）〕，均超過50%。

2.3 設(shè)施設(shè)備投入情況 調(diào)查的35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房平均面積為（4 069±3 221）m2，其中35家中心均具有預(yù)防接種室、全科診室和兒童保健室，其中預(yù)防接種室和全科診室的平均面積分別為（114±93）、（99±71）m2，兒童保健診室的中位面積為50（31）m2。僅有25家（71.43%）中心具有能看兒科的全科門診，19家（54.29%）中心具有兒科門診，中位面積分別為15（56）m2和13（24）m2，占業(yè)務(wù)用房總面積的比例均不足1%。有1家（2.86%）中心配備了兒童早期發(fā)展中心營養(yǎng)廚房，6家（17.14%）中心配備了兒童康復(fù)中心，5家（14.26%）中心配備了兒童口腔診室。8家（22.86%）中心具備兒童病房，平均床位（15±10）張。

本次調(diào)查共包含21種社區(qū)常見的兒童診療設(shè)備，所有中心均配備了兒童身高/身長、體重測(cè)量儀器，僅有1家中心未配備兒童體重計(jì)、臥式量床、新生兒訪視包、血球分析儀/血紅蛋白測(cè)定儀，兒童診察床的配備比例也較高，超過了90%。心理行為測(cè)查量表和工具、耳聲發(fā)射儀、兒童康復(fù)器材和設(shè)備、聲阻抗儀、眼瞬息圖像篩分儀、點(diǎn)狀視力檢測(cè)儀、弱視矯治系列設(shè)備7種設(shè)備機(jī)構(gòu)的配置比例較低，均不足50%，其中后5種設(shè)備配置比例尚不足20%，見表3。

表3 不同城市級(jí)別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童常用設(shè)備配備情況〔n（%）〕Table 3 Common equipment and facilities used in pediatric department in community health centers sampled from cities of different levels

2.4 藥品配置情況 本次調(diào)查共包含21種社區(qū)常用藥品，配備數(shù)量最多的前5名藥品分別是青霉素、開塞露、阿奇霉素、小兒鈣劑和蒙脫石散，其配備數(shù)量在70%以上，另有一半的藥品配備不足50%，見表4。

表4 不同城市級(jí)別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童常用藥品配備情況〔n（%）〕Table 4 Allocation of common pediatric medicines in community health centers sampled from cities of different levels

2.5 兒童健康服務(wù)功能落實(shí)情況

2.5.1 兒童診療服務(wù) 35家中心2019年度0～18歲兒童平均診療人次為17 513人次，占其總門診量的2.91%（17 513/601 821）。其中直轄市地區(qū)中位診療數(shù)為10 889（18 901）人次，副省級(jí)城市中位診療數(shù)為 18 562（36 124） 人 次， 省 會(huì) 城 市 中 位 診 療 數(shù) 為 10 847（22 276）人次，地級(jí)市中位診療數(shù)為5 279（9 153）人次。0～18歲兒童年度平均入院101人次，占其入院總量的1.48%（101/6 824）。其中直轄市入院中位數(shù)為0（0）人次，副省級(jí)城市入院中位數(shù)為0（0）人次，省會(huì)城市入院中位數(shù)為0.5（6.5）人次，地級(jí)市入院中位數(shù)為0（118）人次。

2.5.2 兒童保健服務(wù) 2019年度中心平均建立預(yù)防接種證人數(shù)1 679人，建證率達(dá)99.30%；麻疹疫苗平均接種人數(shù)1 943人，疫苗接種率98.11%；按相應(yīng)頻次要求提供中醫(yī)藥管理的0～36個(gè)月兒童平均數(shù)量為1 576人，管理率達(dá)94.09%；新生兒平均訪視人數(shù)687人，訪視率達(dá)99.5%。35家樣本中心，有超過50%的機(jī)構(gòu)對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、中重度營養(yǎng)不良兒童、單純性肥胖兒童、中重度貧血兒童和先心病兒童進(jìn)行了重點(diǎn)管理，開展髖關(guān)節(jié)脫位兒童重點(diǎn)管理的中心數(shù)量最少。中心管理的各類重點(diǎn)兒童平均數(shù)量最多的是單純型肥胖兒童（共65例），管理數(shù)量最少的是先天性髖關(guān)節(jié)脫位的兒童（平均不足1例），其他重點(diǎn)兒童管理數(shù)量由多到少類依次是：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、中重度營養(yǎng)不良兒童、先心病兒童、中重度貧血兒童、殘疾兒童和VitD缺乏癥兒童（表5）。

表5 不同城市級(jí)別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)兒科健康服務(wù)開展比例及服務(wù)人次Table 5 Percentage of sampled community health centers delivering key pediatric health services and number of children served

3 討論

隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)，基層兒童衛(wèi)生工作取得了一些成效：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本開展了兒童診療、保健和計(jì)免服務(wù)，兒童相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到了落實(shí)。與8年前調(diào)查研究相比，社區(qū)中本科人員占比由18%上升到90%以上，人員的學(xué)歷及職稱有了明顯提升［5］。2017年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門急診1 578.8萬人次，占比僅為2.7%［6］，相較于2017年，社區(qū)的兒科急診也有所提升，但整體上還存在一些不足。

3.1 兒童健康服務(wù)人員數(shù)量呈上升趨勢(shì) 2016年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號(hào)），將加強(qiáng)基層兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力列入重要目標(biāo)，并提出全科醫(yī)生培訓(xùn)、資源下沉等綜合措施，要求到2020年每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)，滿足基本兒童醫(yī)療衛(wèi)生需求［7］。有調(diào)查研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)中的占比從2010年的1.46%下降為2017年的1.32%［8］，但在本次調(diào)查中，兒科醫(yī)生的占比達(dá)到2.38%，能看兒科的全科醫(yī)生占比則達(dá)到了6.09%。在人員數(shù)量上呈明顯的上升趨勢(shì)。但目前在社區(qū)不是所有全科醫(yī)生都有能力鑒別診斷兒童疾病，本次調(diào)查顯示能看兒科的全科醫(yī)生主要是通過兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)并且在平時(shí)工作中有能力負(fù)責(zé)兒童診療的全科醫(yī)生。

3.2 兒童健康服務(wù)人員知識(shí)水平不足、滿意度不高 雖然本次調(diào)查的兒童健康服務(wù)人員總體質(zhì)量、水平較高，本科以上學(xué)歷兒科醫(yī)生占比達(dá)80%以上，中級(jí)以上職稱的看兒科的全科醫(yī)生占比在70%以上，有執(zhí)業(yè)證和培訓(xùn)合格證的兒保醫(yī)生占比也均超過80%，總體醫(yī)生水平較高，但相關(guān)知識(shí)測(cè)試結(jié)果顯示平均正確率僅有52.40%。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在基層全科醫(yī)生臨床技術(shù)水平測(cè)試中，理論考試成績?yōu)椋?6.89±6.56）分，明顯高于臨床技能競(jìng)賽成績〔（54.13±10.91）分〕［9］。調(diào)查結(jié)果與本次研究中醫(yī)務(wù)人員知識(shí)水平相關(guān)測(cè)試正確率存在一些差異。分析原因可能是存在知識(shí)技能測(cè)試前有復(fù)習(xí)的情況，使得在基層衛(wèi)生崗位練兵和技能大賽中理論考試成績較高，但本次調(diào)研的結(jié)果更能反映兒科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的真實(shí)技能水平?？梢姶蠖鄶?shù)兒科相關(guān)工作人員在工作中只重視實(shí)踐操作，理論知識(shí)掌握不夠扎實(shí)。分析原因可能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“重公共衛(wèi)生、輕醫(yī)療”，全科醫(yī)生培訓(xùn)設(shè)計(jì)安排不合理，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不重視全科醫(yī)生職業(yè)后教育等。協(xié)和醫(yī)院的全科醫(yī)生培訓(xùn)班結(jié)業(yè)時(shí)的調(diào)查結(jié)果顯示，90%的全科醫(yī)生曾接受過相關(guān)培訓(xùn)且每年都有參加［10］。因此可見基層培訓(xùn)班的效果并不十分明顯，且除全科醫(yī)生外，兒保醫(yī)生也同樣存在繼續(xù)教育需求。35家中心兒童健康服務(wù)人員對(duì)工作的平均總體滿意度為61.38%，且對(duì)工資待遇和工作負(fù)荷的滿意度最低，反映了基層工作者面臨工作壓力大、工作收入低的困境，嚴(yán)重威脅了基層兒童衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定和兒童健康服務(wù)的質(zhì)量。該結(jié)果與崔明明等［11］的調(diào)查結(jié)論一致。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科設(shè)施設(shè)備配備不足 按照《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按其服務(wù)人口的數(shù)量，全科診室面積占比應(yīng)為4.3%～7.2%，兒保門診面積占比為1.7%～1.8%，預(yù)防保健門診面積占比為4.3%～4.5%［12］。但未對(duì)兒科診室面積、看兒科的全科診室面積做具體的要求。本文調(diào)查結(jié)果顯示，35家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科門診、兒保門診及預(yù)防接種門診面積占比均不達(dá)標(biāo)，且兒科門診和能看兒科的全科診室面積甚至不足1%。在診療設(shè)備上，兒童聽力服務(wù)設(shè)備（聽力篩查儀、耳聲發(fā)射儀、聲阻儀）、兒童視力服務(wù)設(shè)備（兒童標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、眼瞬息圖像篩分儀、點(diǎn)狀視力檢測(cè)儀、弱視矯治系列設(shè)備）及兒童康復(fù)器材等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備配置普遍缺失，尤其是視力服務(wù)設(shè)備，作為基本設(shè)備的“兒童標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表”尚有34.29%的樣本機(jī)構(gòu)沒有配置。視力屬于兒童保健中的重點(diǎn)項(xiàng)目，通過視力篩查能夠及時(shí)掌握學(xué)齡前兒童的視力狀況，從而為進(jìn)一步實(shí)施保護(hù)和矯正提供依據(jù)。目前，我國已將兒童視力保護(hù)納入義務(wù)教育過程中的重點(diǎn)，加強(qiáng)視力篩查，全面提升兒童視力防護(hù)的意識(shí)已成為當(dāng)前兒童保健中的重點(diǎn)工作［13］。上述兒童基本醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備配置的缺乏，也反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中兒科基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的失衡，服務(wù)供給嚴(yán)重不足。

3.4 兒童常用藥品配備不充裕 兒童患呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病概率明顯高于其他疾病。而常見呼吸和消化系統(tǒng)疾病在基層進(jìn)行治療能有效地緩解大醫(yī)院的壓力。有調(diào)查顯示，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)銷售排名前10的藥物有頭孢克肟顆粒、維生素AD滴劑、小兒氨酚黃那敏顆粒、健胃消食片、小兒化痰止咳顆粒、小兒感冒顆粒、四磨湯口服液、小兒柴桂退燒顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等［14］。但本研究發(fā)現(xiàn)，35家樣本中心的藥品配備普遍缺失，一些兒童常見診療藥品（小兒肺熱咳喘口服液、小兒消積止咳口服液、小兒速熱清口服液等）配備的機(jī)構(gòu)均不到50%，配備該類藥品的機(jī)構(gòu)在地級(jí)市的占比均不到20%。WHO兒童基本藥品示范目錄中指出，適合兒童的藥物劑型包括咀嚼片、泡騰片、顆粒劑、糖漿劑、栓劑等，這些劑型有利于兒童用藥的安全［15］，但本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層配備的藥品多為顆粒劑，其他劑型較少。兒童藥品的缺失，也是基層開展兒童診療服務(wù)的一大重要阻礙因素。

3.5 基層兒童健康服務(wù)提供有地區(qū)差異性 調(diào)查顯示，兒童健康服務(wù)能力較強(qiáng)的中心主要是位于副省級(jí)城市和省會(huì)城市。有關(guān)分析顯示，近年來我國衛(wèi)生資源配置公平性已得到明顯提高，但按地理位置分布衛(wèi)生資源仍屬于高度不平衡狀態(tài)［16］。醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平影響較大［17］，與本調(diào)查結(jié)果一致?？紤]直轄市地區(qū)基層兒童健康服務(wù)能力較弱的原因是大城市三級(jí)甲等醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院較多，從而抑制了基層兒童健康服務(wù)能力的發(fā)展。發(fā)展基層兒童健康服務(wù)能力需要各級(jí)政府重視兒童健康服務(wù)，在發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)中需要充分考慮兒科服務(wù)發(fā)展，以二、三級(jí)城市為入手點(diǎn)，積極發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用與價(jià)值。

3.6 本研究的不足 本研究的樣本中心僅有35家，樣本量較小，不能很好地代表全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體水平。調(diào)查中，樣本中心基本情況調(diào)查表由機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人填寫，數(shù)據(jù)來源于中心的臺(tái)賬，可能存在信息偏倚。醫(yī)務(wù)人員水平測(cè)試中題目較少，且僅為理論知識(shí)測(cè)試，不能準(zhǔn)確地判斷醫(yī)務(wù)人員的綜合水平。

綜上，兒童健康服務(wù)需求日益增長，但其服務(wù)成本高、定價(jià)機(jī)制不健全、風(fēng)險(xiǎn)大，需進(jìn)一步完善服務(wù)項(xiàng)目機(jī)制和人員補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)政府的支持。在此提出以下幾點(diǎn)建議，以提升社區(qū)兒童健康服務(wù)的整體水平：（1）加強(qiáng)指導(dǎo)培訓(xùn)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高基層工作人員的能力水平；（2）提升基層工作人員的福利待遇，建立有效的考核機(jī)制；（3）積極發(fā)揮基層兒童診療“守門人”作用，增加兒童藥品種類及數(shù)量的配備、合理配置兒童診療設(shè)備實(shí)施，從而落實(shí)“基層首診”制度；（4）優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，從二三級(jí)城市入手，找準(zhǔn)適宜開展基層兒童健康服務(wù)的環(huán)境，建立良好的基層服務(wù)樣本，為其他地區(qū)更加有效的發(fā)展兒童健康服務(wù)提供經(jīng)驗(yàn)與策略。

作者貢獻(xiàn)：王晰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；王晰、殷濤、楊慧敏、尹德盧負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；殷濤、楊慧敏、政曉果、李瑞莉、王利紅負(fù)責(zé)論文的修訂；王晰、尹德盧負(fù)責(zé)英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；尹德盧對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。