基于血流儲備分?jǐn)?shù)的血運(yùn)重建策略對不同部位冠狀動脈病變預(yù)后的影響

李全 楊幫國 葉益聰 趙昔良 曾勇

左前降支（left anterior descending，LAD）提供左心室心肌近一半的血液供給，與其他部位病變相比，左前降支近段（proximal left anterior descending，pLAD）病變對冠心病患者的預(yù)后影響較大，所以這個部位的血運(yùn)重建策略一直都是各類臨床研究關(guān)注的重點［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是血運(yùn)重建治療的主要方式之一。有研究顯示，近段病變、LAD等因素是相關(guān)治療策略臨床預(yù)后的危險因素［3］；而PROTECT研究［1］顯示pLAD病變與其他部位病變PCI術(shù)后的臨床預(yù)后無明顯差異。上述研究結(jié)論不一致，說明不恰當(dāng)?shù)难\(yùn)重建策略與不良的臨床預(yù)后相關(guān)［4］。眾多研究顯示血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional f low reserve，F(xiàn)FR）能夠指導(dǎo)穩(wěn)定性冠心病及急性冠狀動脈綜合征PCI治療策略，有效降低不良事件發(fā)生率［5-6］。DEFER研究［7］5年隨訪結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)下行PCI的患者，無論其FFR值為多少，預(yù)后不如FFR≥0.75藥物治療的患者。由于樣本量有限，該研究沒有對不同靶病變治療的預(yù)后進(jìn)行比較?；A(chǔ)研究顯示，無明顯動脈粥樣硬化的三支主要的冠狀動脈血管基礎(chǔ)FFR值是不一致的［8］。而目前的臨床實踐中推薦使用統(tǒng)一的界值指導(dǎo)PCI，故需要進(jìn)一步探討其特定部位的應(yīng)用價值。然而，基于FFR的血運(yùn)重建策略在不同靶病變中對預(yù)后影響的研究較少，目前尚不清楚是否會受到不同靶病變部位的影響而出現(xiàn)不同的臨床結(jié)局。本研究旨在探討基于FFR的血運(yùn)重建策略對pLAD病變和非pLAD病變患者預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究是單中心的回顧性觀察性研究。納入自2013年1月至2017年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受FFR測量的所有冠心病患者946例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少有一支冠狀動脈主要分支進(jìn)行FFR檢測的冠心病患者；（2）所有行FFR檢測的血管均滿足“FFR＞0.80的冠狀動脈病變行藥物治療；FFR≤0.80的冠狀動脈病變行PCI”的條件［9］。其中有328例患者被排除，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅非原發(fā)病變行FFR測量（如支架內(nèi)再狹窄）；（2）手術(shù)策略選擇行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者；（3）FFR＞0.80行PCI或FFR≤0.80行藥物治療的患者；（4）僅PCI后行FFR檢測的冠心病患者；（5）病程小于1周的急性心肌梗死患者；（6）非FFR測量血管行PCI的患者；（7）資料缺失。

根據(jù)CASS（Coronary Artery Surgery Study）分類，pLAD被定義為處于左主干末端至第一對角支或第一間隔支（以更靠近段者為準(zhǔn)）之間的血管［10］。納入本研究的618例患者根據(jù)病變是否累及pLAD被分為兩組：pLAD組定義為存在至少有1處病變累及pLAD的患者，共289例；非pLAD組定義為pLAD無病變且至少有1處病變累及非pLAD的患者，共329例。兩組患者的冠狀動脈病變的血運(yùn)重建策略均基于FFR，若FFR＞0.80行藥物治療，若FFR≤0.80行PCI。618例患者中pLAD-PCI組134例，pLAD-藥物組155例，非pLAD-PCI組101例，非pLAD-藥物組228例。本研究完全符合赫爾辛基宣言當(dāng)中陳述的原則，并經(jīng)北京安貞醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1. 2 FFR測量及PCI操作

所有計劃接受PCI的病變術(shù)前均予以FFR測量：經(jīng)肘正中靜脈注射腺苷三磷酸140～180 μg/（kg · min），實現(xiàn)微循環(huán)最大充血狀態(tài)，應(yīng)用圣猶達(dá)公司的Radi Analtzer Xpress 數(shù)據(jù)分析儀和Pressure WireTM壓力導(dǎo)絲進(jìn)行FFR測量。術(shù)者依據(jù)FFR測量結(jié)果選擇相應(yīng)的血運(yùn)重建策略。所有PCI流程均按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。

1. 3 藥物治療

所有患者均于PCI術(shù)前接受了雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林（100 mg、每日1次）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg、每日1次）或替格瑞洛（90 mg、每日2次）3 d以上，或術(shù)前負(fù)荷劑量的阿司匹林（300 mg）聯(lián)合氯吡格雷（≥300 mg）或替格瑞洛（180 mg）。PCI術(shù)后患者繼續(xù)服用氯吡格雷（75 mg、每日1次）或替格瑞洛（90 mg、每日2次）至少1年，并長期服用阿司匹林（100 mg、每日1次）。其中冠心病二級預(yù)防藥物種類及劑量在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整。

1. 4 隨訪方式及終點事件

患者的隨訪通過再住院及院外電話訪問的形式進(jìn)行。主要終點是主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的發(fā)生率，包括全因死亡、心肌梗死、非計劃血運(yùn)重建和卒中。次要終點是指主要終點中的單一事件。心肌梗死的診斷參照第4版全球心肌梗死通用定義［11］。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)的錄入使用Epidata 3.1軟件。應(yīng)用SPSS 22.0（SPSS， Chicago，Illinois）軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用Graphpad Prism 6.02軟件（Graphpad Software，La Jolla， California）進(jìn)行制圖。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Student t檢驗或Mann Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)性校正或Fisher精確概率法檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，其中統(tǒng)計學(xué)分析采用Log-rank檢驗。采用Cox回歸分析對原始及校準(zhǔn)后的不良事件風(fēng)險進(jìn)行比較，并將P＜0.2的單因素納入多因素模型進(jìn)行分析。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者的一般資料

共納入618例患者，中位隨訪時間為21.0（17.0，29.0）個月，隨訪率為95.6%。其中pLAD組患者289例，隨訪率為97.2%；非pLAD組患者329例，隨訪率為94.2%。與非pLAD組相比，pLAD組患者年齡更大、左心室射血分?jǐn)?shù)更高以及陳舊性心肌梗死患病率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2. 2 靶血管的造影解剖學(xué)及PCI特征

與非pLAD組相比，pLAD組近段病變數(shù)、置入支架數(shù)、置入支架總長度從及左主干病變數(shù)更多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者靶血管的造影解剖學(xué)及PCI特征比較

2. 3 主要終點事件的Cox模型分析

隨訪期間，有40例患者發(fā)生了43例次MACE（3例全因死亡，5例心肌梗死，31例非計劃血運(yùn)重建，4例卒中）。采用單因素Cox回歸模型對MACE的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：pLAD組、PCI、接受FFR測量血管數(shù)、病變血管數(shù)、病變數(shù)、近段病變數(shù)、置入支架數(shù)、置入支架總長度和小血管置入支架患者數(shù)均與MACE的發(fā)生率增加相關(guān)。經(jīng)多元Cox比例風(fēng)險回歸模型計算，通過基于條件參數(shù)估計的后退法調(diào)整后，結(jié)果顯示：pLAD組（HR 2.480，95%CI 1.26～4.87，P=0.008）和置入支架數(shù)（HR 1.546，95%CI 1.08～2.21，P=0.017）是MACE的獨立預(yù)測因素，見表3。

表3 主要終點事件的Cox模型分析

2. 4 次要終點事件的單因素Cox分析

次要終點的分析中發(fā)現(xiàn)，相較于非pLAD組，pLAD組患者的非計劃血運(yùn)重建率更高（HR 2.949，95%CI 1.36～6.41，P=0.006），提示兩組患者主要終點事件的差異主要來源于非計劃血運(yùn)重建，見表4。

表4 pLAD組患者與不同臨床終點事件的關(guān)系

2. 5 各組主要終點事件的Kaplan-Meier生存曲線

Kaplan-Meier曲線顯示，pLAD組的MACE發(fā)生率高于非pLAD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1A）。pLADPCI組、pLAD-藥物組、非pLAD-PCI組和非pLAD-藥物組兩兩比較顯示，pLAD-PCI組MACE發(fā)生率分別高于pLAD-藥物組、非pLAD-PCI組及非pLAD-藥物組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；其他兩組之間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，圖1B）。

圖1 四組患者主要終點事件的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

本研究比較了冠心病患者不同靶病變基于FFR的不同血運(yùn)重建策略對臨床預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，與非pLAD病變相比，pLAD病變患者的MACE發(fā)生率更高。同時，PCI術(shù)中置入更多支架與更差的臨床預(yù)后相關(guān)。

pLAD是冠狀動脈樹的關(guān)鍵部位，臨床實踐中pLAD病變應(yīng)該比非pLAD病變對預(yù)后的影響更大［2］。然而，目前的研究結(jié)論并不一致［1，3］，而且缺乏基于FFR血運(yùn)重建策略治療不同靶病變的相關(guān)臨床預(yù)后的研究。本研究結(jié)果顯示，基于FFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建策略，累及p LAD的病變與較高的MACE發(fā)生率獨立相關(guān)。結(jié)果提示在pLAD組和非pLAD組中，選用統(tǒng)一的FFR界值對兩組患者進(jìn)行血運(yùn)重建策略后的臨床結(jié)局可能會不一致，這與既往一些研究結(jié)果類似［3］。另外，更多的置入支架數(shù)量與更差的臨床預(yù)后獨立相關(guān)。DEFER研究［7］顯示，PCI的患者較非PCI患者（FFR＞0.8）預(yù)后更差。本項研究同樣證實在真實世界中，即使在FFR指導(dǎo)下完成PCI血運(yùn)重建，不僅PCI本身對預(yù)后有影響，而且支架置入的數(shù)量對預(yù)后也有獨立影響，提示FFR指導(dǎo)血運(yùn)重建策略的獲益可能與減少支架的置入相關(guān)。這一結(jié)果不僅是對以往研究結(jié)果的擴(kuò)展，同時提示冠狀動脈病變的復(fù)雜性，僅依賴血流動力學(xué)指導(dǎo)血運(yùn)重建具有其內(nèi)在的局限性［12］，需要更多的輔助措施來優(yōu)化血運(yùn)重建策略。

D EFER研究［7］顯示PCI患者較非PCI患者預(yù)后更差，但沒有進(jìn)一步分析不同靶病變與不同血運(yùn)重建策略的影響。本項研究補(bǔ)充分析了不同靶病變部位基于FFR的不同血運(yùn)重建策略與預(yù)后的關(guān)系，亞組分析結(jié)果顯示，四亞組中pLAD-PCI組的預(yù)后最差，兩兩亞組比較的臨床結(jié)局均不如其他三個亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在非pLAD亞組與其他亞組比較中，基于FFR的PCI的臨床結(jié)局和非PCI的臨床結(jié)局相媲美。這個研究結(jié)果提示對于非pLAD病變，基于FFR的血運(yùn)重建策略能夠改善患者的臨床結(jié)果，而pLAD病變不能。原因可能是：（1）研究顯示，正常的冠狀動脈三支血管遠(yuǎn)段的基礎(chǔ)FFR值并不一樣，LAD低于右冠狀動脈和左回旋支，而右冠狀動脈和左回旋支之間不存在差異。而且，PCI后的FFR值LAD常常低于其他兩支血管［13］。（2）FFR界值的制定來源于單支動脈病變的檢測及治療，可能不適用于多支血管病變情況［14］。（3）兩組患者基線資料提示pLAD組冠心病患者的病變復(fù)雜，導(dǎo)致血運(yùn)重建策略復(fù)雜，這也是MACE發(fā)生的可能原因。

本研究的局限性：首先，本研究為單中心的回顧性觀察性研究，盡管納入連續(xù)的全部行FFR檢測的冠心病患者，但研究本身的固有混雜因素及偏移無法完全排除，尤其研究納入樣本時間跨度較大，介入手段和介入器械的變化對于終點事件的發(fā)生存在影響；其次，本項研究納入了所有類型的冠心病患者，不限于穩(wěn)定型心絞痛患者，雖然可能影響部分結(jié)果，但反映了真實臨床實踐中FFR的使用，具有實用價值；再次，由于研究樣本量和終點事件偏少，因此研究結(jié)果仍需將來大樣本前瞻性研究來驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突