鼻內(nèi)針刺聯(lián)合穴位自血療法治療肺脾氣虛型變應性鼻炎臨床療效觀察※

臧江紅 尋滿湘 金偉國 章靜怡 王偉斌

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201800)

變應性鼻炎是易感個體接觸變應原后由免疫球蛋白E(IgE)介導的鼻黏膜慢性炎性反應性疾病[1]，可導致自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，引起鼻黏膜充血、腺體分泌物增多，可對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[2-3]。西醫(yī)治療變應性鼻炎多以抗組胺類、糖皮質(zhì)激素類藥物為主，但長期應用易產(chǎn)生一定耐藥性，且不良反應較多，整體治療效果不理想，導致疾病遷延難愈、反復發(fā)作[4]。針刺、耳穴貼壓、刺血、穴位注射等中醫(yī)療法治療變應性鼻炎效果較為顯著，且臨床應用較多[5-6]。2018-02—2020-03，我們采用鼻內(nèi)針刺聯(lián)合穴位自血療法治療肺脾氣虛型變應性鼻炎患者44例，并與鼻內(nèi)針刺治療43例對照，觀察療效及對患者機體免疫、炎癥、癥狀體征改善等方面的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部87例均為上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診治療的肺脾氣虛型變應性鼻炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組44例，男25例，女19例；年齡21～57歲，平均(38.24±8.16)歲；病程1～10年，平均(5.59±2.13)年；病情程度[7]：輕度10例，中度18例，重度16例。對照組43例，男21例，女22例；年齡22～58歲，平均(40.32±8.50)歲；病程1～12年，平均(6.24±2.06)年；病情程度：輕度7例，中度19例，重度17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[7]制定：①存在流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞等臨床癥狀，12個月內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計>6個月，有癥狀日內(nèi)發(fā)病時間累計>0.5 h；②鼻腔檢查顯示黏膜腫脹，多為蒼白，少數(shù)充血，發(fā)作時有較多清稀分泌物，且涂片檢查顯示嗜酸性粒細胞陽性；③變應原皮膚試驗陽性反應。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]辨證為肺脾氣虛型，證見鼻癢，噴嚏連作，氣短懶言，清涕量多，肢體乏力，大便溏薄，鼻黏膜色淡紅，舌淡苔白，脈細弱。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；認知、語言功能、精神狀態(tài)正常，依從性良好，可配合治療及臨床檢查；近2周內(nèi)無相關治療史；患者對本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 慢性肥厚性鼻炎等其他類型鼻炎；合并鼻腔內(nèi)息肉生長；心、肝、腎等重要器官功能異常；合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；全身感染性疾?。黄つw疾??；凝血功能異常；妊娠期、哺乳期女性；對本研究所用治療方案存在使用禁忌證或不耐受；合并免疫缺陷性疾??；既往鼻腔手術史；鼻中隔嚴重偏曲、鼻腔解剖結構異常；近1年內(nèi)接受過免疫療法。

1.2.5 剔除標準 無法配合完成治療者；臨床資料不完整。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鼻內(nèi)針刺治療。取穴(雙側(cè))：內(nèi)迎香(位于近下鼻甲外緣)、鼻丘(位于鼻腔外側(cè)壁中鼻甲前下方)?；颊呷∽?，保持均勻呼吸，放松身體，向后仰頭，充分暴露鼻腔；在鼻內(nèi)鏡引導下，首先以酒精棉簽常規(guī)消毒穴位，消毒后，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，與鼻唇溝成30°進針，向內(nèi)迎香與鼻丘斜刺到黏膜下捻轉(zhuǎn)，當有針感后留針約15 min。起針后若有出血，則以干棉簽按壓止血。每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合穴位自血療法。取穴(雙側(cè))：肺俞、脾俞、足三里。患者取坐位，常規(guī)消毒穴位，以5 mL一次性注射器采集肘靜脈血3 mL，而后以注射器針頭刺入所選穴位，深度約15～25 mm，局部出現(xiàn)痠、麻、脹感且回抽無血后，快速注射于穴位中，每個穴位注射0.5 mL，注射后以干棉球壓迫止血。實施采血、注射操作時嚴格遵照無菌技術要求，避免感染。每周治療2次。

1.3.3 療程 2組均治療2個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀體征評分 2組治療前及治療1、2個月后對流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞、鼻黏膜腫脹等癥狀體征進行評分，根據(jù)無、輕、中、重分別記為0分、1分、2分、3分[8]。

1.4.2 實驗室指標 2組治療前及治療1、2個月后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用DxFLEX流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素25(IL-25)、IL-34、甲殼質(zhì)酶蛋白40(YKL-40)水平，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.4.3 生活質(zhì)量評分 2組治療前及治療1、2個月后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOL-74)評估生活質(zhì)量，包括物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能、軀體功能3項，每項0～100分，評分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4.4 復發(fā)情況 治療后隨訪6個月，統(tǒng)計2組治療后3、6個月復發(fā)情況，治療有效與顯效患者在隨訪中再次出現(xiàn)流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞、鼻黏膜腫脹等變應性鼻炎癥狀判定為復發(fā)。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]。顯效：治療后臨床癥狀體征評分降低65%以上；有效：治療后臨床癥狀體征評分降低26%～65%；無效：治療后臨床癥狀體征評分降低25%及以下?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前及治療1、2個月臨床癥狀體征評分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療1、2個月臨床癥狀體征評分比較 分，

由表2可見，治療1、2個月2組臨床癥狀體征各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2個月2組均低于本組治療1個月(P<0.05)，且治療1、2個月治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療1、2個月血清CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 見表3。

表3 2組治療前及治療1、2個月血清CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

由表3可見，治療1、2個月2組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，血清CD8+水平均降低(P<0.05)，治療2個月2組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組治療1個月(P<0.05)，血清CD8+水平均低于本組治療1個月(P<0.05)，且治療1、2個月治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組同期(P<0.05)，血清CD8+水平低于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前及治療1、2個月血清IL-25、IL-34、YKL-40水平比較 見表4。

表4 2組治療前及治療1、2個月血清IL-25、IL-34、YKL-40水平比較

由表4可見，治療1、2個月2組血清IL-25、IL-34、YKL-40水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2個月2組均低于本組治療1個月(P<0.05)，且治療1、2個月治療組均低于對照組同期(P<0.05)。

2.5 2組治療前及治療1、2個月GQOL-74評分比較 見表5。

表5 2組治療前及治療1、2個月GQOL-74評分比較 分，

由表5可見，治療1、2個月2組GQOL-74評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療2個月2組均高于本組治療1個月(P<0.05)，且治療1、2個月治療組GQOL-74評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.6 2組復發(fā)情況比較 見表6。

表6 2組復發(fā)情況比較 例(%)

由表6可見，治療后隨訪6個月，2組顯效和有效患者各有1例病例脫落。治療后3個月2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后6個月治療組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

變應性鼻炎屬臨床常見的非感染性Ⅰ型變態(tài)反應，塵螨是其主要變應原，可引起異常免疫應答，與遺傳、空氣污染等多種因素相關，發(fā)病機制復雜[9]。近年來，隨居民生活習慣改變、工作壓力增加及環(huán)境污染加劇等因素影響變應性鼻炎發(fā)病率有逐年增高趨勢。探尋一種有效治療手段一直為臨床關注的重點課題。

變應性鼻炎屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇，為本虛標實證，以肺氣虛弱、衛(wèi)表不固為本，風寒邪氣外襲為標，多屬肺脾氣虛型?！鹅`樞·本神》曰:“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息?！鄙w肺主宣發(fā)，外合皮毛，若肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理疏松，風寒之邪乘虛而入，肺受寒邪，肺衛(wèi)失宣，則鼻竅不利，而致鼻鼽[10]。肺脾兩臟虛損是其發(fā)病基礎，陽氣虛損，衛(wèi)表不固，以致寒水上犯為病，因此應以補肺健脾、益氣固表治其本，溫陽通竅治其標[11]。針刺是具有調(diào)和氣血陰陽、通利鼻竅作用的非藥物療法，可直接作用于人體穴位，疏通經(jīng)絡[12]?；谏鲜隼碚摲治觯狙芯坎捎帽莾?nèi)針刺、穴位自血療法聯(lián)合方案進行治療。本研究針刺穴位選擇鼻內(nèi)，鼻內(nèi)鏡下可直達病灶，從辨證體系出發(fā)，取內(nèi)迎香穴、鼻丘穴，可調(diào)節(jié)肺、脾、鼻功能，能發(fā)揮宣肺通竅作用，使肺氣充沛[13]。鼻內(nèi)針刺所選內(nèi)迎香穴、鼻丘穴與外部手陽明大腸經(jīng)相對應，肺與大腸相表里，開竅于鼻，針刺上述兩穴可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡功能，作用較為直接，起效較快[14]；且鼻丘穴含有豐富蝶腭神經(jīng)、篩前神經(jīng)末梢，與鼻腔分泌密切相關，可通過針刺減輕鼻黏膜分泌、鼻甲水腫、鼻黏膜充血等病理變化，發(fā)揮抗過敏作用[15]。而血液屬結締組織，含有細胞代謝產(chǎn)物、抗體、酶等，可營養(yǎng)組織及調(diào)節(jié)器官活動，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生良性刺激作用，選擇肺俞、脾俞注射自血可補肺散寒，健脾益氣，通利鼻竅[16]，而足三里自血注射可健脾益胃，扶正培陽[17]。諸穴合用，共奏補肺健脾、益氣固表、溫陽通竅之效，有效治療肺脾氣虛型變應性鼻炎[18]。穴位自血療法可有效刺激抗原，經(jīng)蛋白應激作用，誘發(fā)機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應，抵御外來變應原干擾[19]，加速疾病控制。本研究結果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療1、2個月后，治療組臨床癥狀體征評分均低于對照組(P<0.05)，GQOL-74評分均高于對照組(P<0.05)?？梢娕c單一鼻內(nèi)針刺比較，聯(lián)合應用穴位自血療法可顯著提升臨床療效，對肺脾氣虛型變應性鼻炎患者癥狀體征及生活質(zhì)量改善具有積極作用。

從免疫學角度分析，變應性鼻炎是特應性個體在變應原刺激作用下產(chǎn)生的異常免疫反應，可造成介導細胞、體液免疫的輔助性T淋巴細胞(Th)1、Th2免疫失衡，進而引發(fā)以鼻腔黏膜Th2免疫反應為主的變應性炎性反應，使機體免疫功能、炎癥細胞表達均處于異常狀態(tài)[20-21]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均屬T淋巴細胞亞群指標，其中CD3+為成熟T淋巴細胞，可反映細胞免疫功能狀況；CD4+為輔助性T細胞，可調(diào)控免疫反應；CD8+為抑制性T細胞，可直接殺傷靶細胞，正常生理狀況下三者處于平衡狀態(tài)，當其水平失衡時則引起免疫功能紊亂，促進變應性鼻炎發(fā)生和病情進展[22]。IL-25、IL-34、YKL-40均是參與炎癥反應調(diào)控的重要因子，在變應性鼻炎患者血清中均呈異常高表達狀態(tài)，其中IL-25主要由活化Th2 細胞產(chǎn)生，可誘導多種趨化因子分泌，增強Th2型免疫應答，導致嗜酸性粒細胞浸潤，擴大炎癥級聯(lián)反應，加速疾病進展[23]；而IL-34是具有促炎作用的細胞因子，可誘導免疫耐受潛能，在疾病發(fā)展中亦具有重要作用[24]。YKL-40可增加Th2細胞因子分泌，可通過激活炎癥細胞進一步損傷機體免疫功能，進而形成惡性循環(huán)，導致病情遷延不愈[25]。本研究結果顯示，治療1、2個月后，2組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，血清CD8+及IL-25、IL-34、YKL-40水平均降低(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后6個月復發(fā)率低于對照組(P<0.05)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，對內(nèi)迎香穴實施針刺刺激可改善局部血液及淋巴循環(huán)，促進鼻甲周圍血管收縮，減輕鼻黏膜對外界不良刺激敏感性，緩解鼻黏膜腫脹，改善通氣狀態(tài)；而鼻丘穴為嗅神經(jīng)反射區(qū)，可通過針刺作用降低敏感性，兩穴合用可明顯降低鼻黏膜變態(tài)反應[26]，緩解異常免疫狀態(tài)，減輕變應性炎癥。肺、鼻、大腸功能通過黏膜免疫保持動態(tài)平衡，取肺俞、脾俞、足三里實施自血注射可對機體自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生直接刺激作用[27]，重建免疫動態(tài)平衡，調(diào)節(jié)炎癥細胞表達。由此可見，在鼻內(nèi)針刺基礎上聯(lián)合應用穴位自血療法可有效促進機體免疫功能改善，減輕炎癥反應，進而對疾病控制發(fā)揮積極作用，減少復發(fā)，提升整體治療效果。

綜上所述，鼻內(nèi)針刺聯(lián)合穴位自血注射治療肺脾氣虛型變應性鼻炎整體效果理想，可通過改善機體免疫狀態(tài)、控制炎性反應等作用緩解患者臨床癥狀體征，減少疾病復發(fā)，提高生活質(zhì)量。值得注意的是，實施穴位自血療法時要求嚴格無菌操作，以避免感染，保證整體治療效果。