厚樸合劑治療膿毒癥急性胃腸功能損傷療效觀察※

申麗旻 何 聰 杜全勝 任 珊

(河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河北 石家莊 050051)

膿毒癥是由感染引起的器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克危及生命，2017年全球膿毒癥患者數(shù)量高達(dá)4890萬(wàn)，其中1100萬(wàn)例患者死亡，占全球死亡人數(shù)的1/5[1]。膿毒癥常伴有急性胃腸功能損傷，進(jìn)而導(dǎo)致腸道菌群及毒素移位，胃腸功能障礙在膿毒癥的發(fā)展過(guò)程中起重要作用，是多臟器功能障礙發(fā)生發(fā)展的啟動(dòng)因素。因此，有效控制胃腸道屏障功能損傷成為膿毒癥研究中的重要內(nèi)容，中醫(yī)藥在調(diào)整胃腸功能方面具有良好療效。2016-06—2017-06，我們采用厚樸排氣合劑治療膿毒癥急性胃腸功能功能損傷患者68例，并與馬來(lái)酸曲美布汀片治療68例對(duì)照，觀察對(duì)膿毒癥胃腸功能恢復(fù)的療效及安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《國(guó)際膿毒癥與感染性休克治療指南(2016)》[2]，膿毒癥為機(jī)體對(duì)感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙，序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)≥2分。參照2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南[3]，凡符合下列五項(xiàng)之一者即可診斷為胃腸道功能障礙：①急性胃黏膜病變；②應(yīng)激性潰瘍出血；③腹脹、腸蠕動(dòng)(腸鳴音)減弱；④中毒性腸麻痹；⑤少數(shù)患者出現(xiàn)無(wú)結(jié)石膽囊炎或壞死性小腸結(jié)腸炎。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膿毒癥及急性胃腸功能損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18歲；②既往無(wú)胃腸基礎(chǔ)病變者；③無(wú)嚴(yán)重慢性心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤病史者；④本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究用藥(厚樸排氣合劑及馬來(lái)酸曲美布汀片)有禁忌的患者；②因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而未完成各項(xiàng)指標(biāo)者；③妊娠期及哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部136例均為我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的膿毒癥急性胃腸功能損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組68例，男28例，女40例；年齡55～71歲，平均(63±8)歲；內(nèi)科系統(tǒng)疾病39例，外科系統(tǒng)疾病29例；SOFA評(píng)分(13.68±3.87)分。對(duì)照組68例，男30例，女38例；年齡53～71歲，平均(62±9)歲；內(nèi)科系統(tǒng)疾病42例，外科系統(tǒng)疾病26例；SOFA評(píng)分(13.03±3.89)分，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，如積極治療原發(fā)病、呼吸機(jī)輔助呼吸、適當(dāng)補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥物維持血壓、抗生素控制感染、艾司奧美拉唑抑酸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼泵入、低分子肝素抗凝、維持水和電解質(zhì)平衡等治療。

1.3.1 治療組 予厚樸排氣合劑(瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050563)50 mL，每日2次鼻飼。

1.3.2 對(duì)照組 予馬來(lái)酸曲美布汀片(天津田邊制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000390)0.2 mg，將藥片碾碎，溶解在50 mL溫水中，制成藥物懸劑，每日3次鼻飼。

1.3.3 療程及其他 2組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要指標(biāo) 2組治療前后分別監(jiān)測(cè)腹壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、腸功能障礙評(píng)分、便秘情況。參照《重修“95廬山會(huì)議”多臟器功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2015)》[4]制訂的腸功能障礙評(píng)分：腹部脹氣、腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣、腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍性出血為3分，分值越高，提示腸功能障礙越嚴(yán)重。便秘：每周排便少于3次，并且排便費(fèi)力，糞質(zhì)硬結(jié)，量少。

1.4.2 次要指標(biāo) 主要為肝腎功能指標(biāo)。2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用AU5821全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)總膽紅素(TBiL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平。

1.4.3 預(yù)后指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較2組住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、30 d病死率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者臨床癥狀和體征基本消失；有效：治療后患者臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，腸功能障礙評(píng)分下降；無(wú)效：治療后患者臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善，甚至加重，腸功能障礙評(píng)分升高[5]?？傆行?(有效+顯效)例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后主要指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，治療后2組腹壓、腸功能障礙評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組便秘比例較本組治療前降低(P<0.05)；治療組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。治療后對(duì)照組便秘比例與本組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組腹壓、腸功能障礙評(píng)分及便秘比例組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組治療前后主要指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后次要指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后次要指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn)，治療前后2組TBiL、AST、ALT、BUN、Cr比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組預(yù)后指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組預(yù)后指標(biāo)比較

由表4可見(jiàn)，2組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、30 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膿毒癥患者由于多種原因常出現(xiàn)胃腸功能障礙，如炎癥細(xì)胞因子等所造成缺血和缺氧、循環(huán)障礙使得胃腸屏障方面功能受到損傷，這可能與胃腸道機(jī)械屏障損傷和胃腸微生態(tài)平衡紊亂有關(guān)[6-8]。同時(shí)，治療時(shí)使用的機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、兒茶酚胺類(lèi)藥物均會(huì)引起重癥患者胃腸功能障礙，進(jìn)而影響患者預(yù)后[9]。馬來(lái)酸曲美布汀是胃腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)藥，對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)的肌群具有抑制作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能減退的肌群具有促進(jìn)蠕動(dòng)作用，同時(shí)可減輕腹脹，增強(qiáng)胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，減少胃潴留的情況，對(duì)改善患者的胃腸功能有積極作用[10-11]。還有臨床研究報(bào)道，曲美布汀聯(lián)合針灸、曲美布汀聯(lián)合莫沙必利均可提升胃腸功能紊亂患者血清胃動(dòng)素和胃泌素水平，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短癥狀緩解時(shí)間，療效顯著[12-14]。馬來(lái)酸曲美布汀對(duì)于膿毒癥急性胃腸功能障礙患者的研究較少，且西藥具有一定不良反應(yīng)，中醫(yī)藥在改善胃腸道功能方面具有優(yōu)勢(shì)，該研究對(duì)比了厚樸排氣合劑與馬來(lái)酸曲美布汀片的臨床效果及安全性。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)膿毒癥急性胃腸功能損傷相關(guān)病名，據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“便秘”“腹脹”等范疇。其主要病機(jī)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，脾胃升降失常，治宜通腑泄?jié)帷：駱闩艢夂蟿┑闹饕煞譃楹駱?、枳?shí)、大黃、木香。方中大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血，蕩滌腸胃，為君藥；厚樸行氣消積，燥濕除滿，枳實(shí)破氣消積，化痰消痞，厚樸、枳實(shí)可助大黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，為臣藥；木香行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯，為使藥。四藥相需配伍，以瀉為補(bǔ)，調(diào)中導(dǎo)滯，寬中除滿。大黃改善膿毒癥患者胃腸功能的作用機(jī)制[15-16]：一是抑制Na+-K+-ATP酶的活性，促進(jìn)上皮細(xì)胞離子主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)具有廣譜抗菌、抗病毒的作用；二是大黃具有胃腸道靶向治療的功效，促進(jìn)了胃腸道蠕動(dòng)，將細(xì)菌、毒素等排出體外；三是大黃能夠雙向調(diào)節(jié)免疫功能，其所含有的大黃素不但能夠抑制T淋巴細(xì)胞增殖，而且能降低內(nèi)毒素水平。厚樸的主要活性成分厚樸酚也具有中樞性肌肉松弛、抗菌、抗炎、抗氧化、抗?jié)儭⒄{(diào)節(jié)激素等多種藥理作用，有雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的功能[17]。近年來(lái)臨床研究表明，厚樸排氣合劑能促進(jìn)多種原因引起胃腸功能障礙的恢復(fù)，癥見(jiàn)腹部脹滿、脹痛不適、腹部膨隆、無(wú)排氣排便等，如術(shù)后腸麻痹、腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎合并胃腸道功能障礙及老年頑固性便秘等患者，均有較好的治療效果[18]。聶萬(wàn)水等[19]研究發(fā)現(xiàn)，厚樸排氣合劑治療ICU機(jī)械通氣并發(fā)腹脹、便秘患者療效顯著，可有效提高機(jī)械通氣效果及改善患者的臨床癥狀。大黃為厚樸排氣合劑中的主要組成部分，鼻飼大黃能夠促進(jìn)膿毒癥及創(chuàng)傷后胃腸功能損傷患者胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期實(shí)施，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的發(fā)生，且無(wú)明顯胃腸不耐受表現(xiàn)[20-21]。

本研究探討了厚樸排氣合劑治療膿毒癥急性胃腸功能損傷的有效性及安全性，為臨床治療提供依據(jù)和思路。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組腹壓、腸功能障礙評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組便秘比例較本組治療前降低(P<0.05)；治療組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。提示厚樸排氣合劑能更好地促進(jìn)胃腸功能，從而降低腹壓、改善便秘，并且能促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收。治療后2組腹壓、腸功能障礙評(píng)分及便秘比例組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示厚樸排氣合劑同馬來(lái)酸曲美布汀片改善患者腹壓、腸功能障礙評(píng)分及便秘情況療效相當(dāng)。治療前后2組肝腎功能指標(biāo)(TBiL、AST、ALT、BUN、Cr)、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、30 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示2組用藥安全，對(duì)預(yù)后無(wú)影響。

綜上所述，厚樸排氣合劑是臨床中常用的促胃腸動(dòng)力藥物，對(duì)治療膿毒癥急性胃腸功能障礙有較好療效，并且對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響，膿毒癥急性胃腸功能損傷患者早期應(yīng)用可降低腹壓，減輕腹脹癥狀，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，需進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照雙盲研究以進(jìn)一步探索2種藥物對(duì)膿毒癥急性胃腸功能損傷患者的療效觀察。