吳可義,陳 磊
(安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院骨科,貴州安順 561099)
肱骨近端骨折屬于常見的骨折類型之一,由于肱骨近端靠近肩關節(jié),不僅會導致患者出現(xiàn)嚴重的疼痛和上肢活動受限,而且還會影響肩關節(jié)功能。目前,臨床主要采用內(nèi)固定手術治療肱骨近端骨折患者,該手術有多種入路方式,三角肌胸大肌間溝入路式治療是較為常見的入路方式,此方式雖可充分暴露關節(jié)面,但是需要將骨折附近端軟組織進行剝離,對機體損傷較大,術后易出現(xiàn)感染、關節(jié)僵硬、骨折愈和緩慢等情況[1]。肩關節(jié)前外側(cè)入路是在肩關節(jié)前外側(cè)三角肌劈開入路的微創(chuàng)手術,具有剝離軟組織少、血運保護好等特點,可促進患者傷口恢復與骨折愈合,在肱骨外科頸骨折、肱骨大結節(jié)骨折等手術中應用廣泛[2]。本研究旨在探討肱骨近端骨折患者進行肩關節(jié)前外側(cè)入路治療的手術效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院2017年5月至2020年5月收治的96例肱骨近端骨折患者的臨床資料,根據(jù)手術入路的不同分為A組(48例)與B組(48例)。A組中男、女患者分別為26、22例;年齡23~74歲,平均(48.53±10.22)歲;骨折原因:交通事故22例,摔傷14例,壓傷12例。B組中男、女患者分別為21、27例;年齡24~73歲,平均(48.91±10.20)歲;骨折原因:交通事故24例,摔傷15例,壓傷9例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間可行對比。納入標準:符合《實用骨科學》[3]中關于肱骨近端骨折的診斷標準者;經(jīng)X線檢查確診,均為閉合性骨折者;認知功能正常者;臨床資料與病歷檔案完整者。排除標準:合并骨折前肩關節(jié)功能障礙、多發(fā)性骨折、病理性骨折者;患肢伴有血管神經(jīng)損傷、皮膚軟組織損傷者;合并心臟、肝、腎等臟器功能障礙者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。
1.2 方法 A組患者采用三角肌胸大肌間溝入路固定治療:于三角肌內(nèi)側(cè)作一10 cm的弧形切口,牽開肌肉,鈍性分離胸大肌、三角肌間隙,注意保護好肩袖、關節(jié)囊、旋肱前動脈等組織,充分顯露骨折端。對骨折部位進行復位操作,利用克氏針固定,使用C型臂X線檢查確認是否復位良好,之后取合適的鎖定鋼板固定,沖洗,縫合切口。B組患者采用肩關節(jié)前外側(cè)入路治療:在肩關節(jié)前外側(cè)肩峰下作一5 cm的縱形切口,在肩峰下5 cm內(nèi)操作相對安全,不易損傷腋神經(jīng),若患者比較肥胖,需適當延長切口,顯露腋神經(jīng)并做好保護,之后鈍性分離三角肌纖維,注意保護好腋神經(jīng)組織免受損傷,沿著縱向切開、剝離滑囊,充分暴露骨折端,建立軟組織通道,探查并顯露腋神經(jīng),推開軟組織,在腋神經(jīng)距骨面1 cm左右位置處撬撥、牽引、復位骨折,使用克氏針做臨時固定,盡可能減少大小結節(jié)、肱骨軟組織剝離,使用C型臂X線檢查確認是否復位良好后取合適的鎖定鋼板固定,沖洗,縫合切口。兩組患者均于術后隨訪6 個月。
1.3 觀察指標 ①臨床療效。術后6個月依據(jù)肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)(Neer)[4]進行評定,滿分100分,涉及疼痛(35分)、功能(30分)、運動限制(25分)、解剖復位(10分),其中治愈:Neer評分>90分,顯效:Neer評分為81~90分,有效:Neer評分為71~80分,無效:Neer評分<71分??傆行?治愈率+顯效率+有效率。②臨床指標,包括手術時間、術中出血量、骨折愈時間、住院時間等。③肩關節(jié)功能。采用Constant-Murley 肩關節(jié)功能量表(CMS)[5]對兩組患者術前及術后1、3、6個月患側(cè)肩關節(jié)功能恢復情況進行評定,包括疼痛、日常活動、活動范圍、肌力等,總分100分,分值越高說明患側(cè)肩關節(jié)功能恢復越好。④統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥(腋神經(jīng)損傷、感染、旋肱血管受損)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析本研究數(shù)據(jù),計數(shù)資料(臨床療效、并發(fā)癥)以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗;計量資料(臨床指標、Constant-Murley評分)以(±s)表示,采用t檢驗,多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 臨床療效 相較于A組,B組患者臨床總有效率較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]
2.2 臨床指標 相較于A組,B組患者手術時間、骨折愈合時間、住院時間均縮短,術中出血量減少,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者臨床指標比較(±s)
表2 兩組患者臨床指標比較(±s)
組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 骨折愈合時間(d) 住院時間(d)A組 48 96.44±8.51 209.95±15.48 133.67±18.39 13.05±2.01 B組 48 84.96±7.67 157.83±12.26 124.52±15.04 10.18±1.87 t值 6.942 18.286 2.668 7.243 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 CMS評分 相較于術前,術后1、3、6個月兩組患者CMS評分均逐漸升高,且B組高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者CMS評分比較(±s,分)
表3 兩組患者CMS評分比較(±s,分)
注:與術前比,*P<0.05;與術后1個月比,#P<0.05;與術后3個月比,△P<0.05。CMS:Constant-Murley肩關節(jié)功能量表。
組別 例數(shù) 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月A組 48 45.01±5.18 55.37±5.72* 64.39±5.80*# 72.49±7.68*#△B組 48 44.97±5.12 62.24±5.69* 70.49±6.12*# 83.14±7.83*#△t值 0.038 5.899 5.012 6.727 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.4 并發(fā)癥 相較于A組,術后隨訪期間B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率呈降低趨勢,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
近年來,隨著我國交通事業(yè)的快速發(fā)展與老齡化的加劇,肱骨近端骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,患者臨床表現(xiàn)為上臂近端的腫脹、疼痛及肩關節(jié)活動的受限,可以觸及骨擦感,聞及骨擦音,對患者正常生活造成影響。目前,臨床上多采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術治療,但不同的手術入路所產(chǎn)生的手術效果也不同,經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路作為既往內(nèi)固定術中常規(guī)入路,在手術中為充分顯示肱骨骨折處結構,需切斷三角肌前緣和游離骨折前方,極易破壞旋肱前動脈外側(cè)升支,導致肱骨缺血壞死,增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險,延緩康復進程[6]。
肩關節(jié)前外側(cè)入路手術在肩關節(jié)外側(cè)作切口時以不超過5 cm為標準,可有效保護患者腋神經(jīng),同時以橫向切口代替原有的縱向切口,有效擴大手術視野,加快手術時間,促進患者恢復。本研究結果顯示,B組患者臨床總有效率高于A組,且手術時間、骨折愈合時間、住院時間均短于A組,術中出血量少于A組,同時并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組,提示經(jīng)肩關節(jié)前外側(cè)入路實施內(nèi)固定治療可有效縮短患者恢復時間,同時手術切口較小,出血量少,利于患者病情恢復,且安全性較高。分析原因可能是在解剖學中,沿肩關節(jié)前外側(cè)入路是在三角肌中部、前部肌束間,以上區(qū)域均為無血管區(qū),腋神經(jīng)在肩峰下約60 mm處,被肱骨皮質(zhì)間結締組織隔開,自肱骨分離約20 mm,不僅可避免接骨板插入時損傷腋神經(jīng),減少并發(fā)癥的發(fā)生,同時還可使腋神經(jīng)處于放松狀態(tài),對軟組織血運產(chǎn)生的影響較小,利于患者術后骨關節(jié)活動度的恢復[7]。
經(jīng)肩關節(jié)前外側(cè)入路治療不需要切斷三角肌,可減輕對機體組織的損傷,對患肢血運影響較小,確保三角肌正常收縮功能,加速肩關節(jié)功能恢復,同時有效避免旋肱血管束、腋神經(jīng)遭受損傷,加快肩關節(jié)肌肉恢復[8]。本研究中,B組患者1、3、6個月CMS評分均高于A組,提示經(jīng)肩關節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定可明顯改善肱骨近端骨折患者肩關節(jié)功能,利于患者術后恢復。
綜上,與三角肌胸大肌間溝入路治療肱骨近端骨折相比,經(jīng)肩關節(jié)前外側(cè)入路可縮短患者手術與住院時間,減少出血量,加快骨折愈合,利于患者肩關節(jié)功能的早期恢復,同時,可提高臨床效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,安全性較高,值得推廣。