右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)麻醉患者心肌的保護(hù)作用及血流動(dòng)力學(xué)的影響*

吳鵬濤，魏 來

（1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲412000；2.湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙410005）

心臟瓣膜病主要通過體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)治療[1]，手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成強(qiáng)烈刺激，需進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行[2]，但患者麻醉耐受性差、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，且手術(shù)操作、主動(dòng)脈阻斷等因素會(huì)導(dǎo)致心肌缺氧加重及局部代謝產(chǎn)物堆積，易導(dǎo)致心肌損傷，故麻醉時(shí)應(yīng)選擇能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且對(duì)心肌功能抑制弱的藥物，以保護(hù)心肌，減少并發(fā)癥[3－4]。舒芬太尼是心臟瓣膜置換術(shù)常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥[5]，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用[6]，二者作為輔助用藥在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用較廣泛[7]。本研究中探討了右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在心臟瓣膜置換術(shù)麻醉中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，以及對(duì)心肌的保護(hù)作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜??；符合手術(shù)指征，擬行心臟瓣膜置換術(shù)；首次換瓣；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥35%；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ，Ⅲ級(jí)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ，Ⅲ級(jí)；對(duì)本研究方案知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：房室傳導(dǎo)阻滯≥Ⅱ度；嚴(yán)重心律失常；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾?。桓?、腎功能異常；精神疾病史；過敏體質(zhì)；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院2019年1月至2020年6月行心臟瓣膜置換術(shù)的患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝43）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝43）

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通路，檢測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈氧飽和度，行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。

麻醉誘導(dǎo)前：觀察組患者靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計(jì)）]0.5 μg／（kg·h），維持至術(shù)畢；對(duì)照組患者靜脈泵注等量0.9%氯化鈉注射液至術(shù)畢。

麻醉誘導(dǎo)：面罩預(yù)充氧3 min后，兩組患者均靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg）0.02～0.05 mg／kg，依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格為每支10mL∶20mg）0.2～0.3 mg／kg，注射用苯磺順阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格為每支5 mg（以順阿曲庫銨計(jì)）]0.15～0.30 mg／kg，靜脈注射鎮(zhèn)痛藥枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]0.5～1.0 μg／kg，6 min后以可視喉鏡輔助暴露聲門，利多卡因喉麻管噴喉，氣管插管，給予機(jī)械通氣，氧流量1.2 L／min，吸入氧濃度100%，潮氣量7～10 mL／kg，呼吸頻率10～14次／分，呼氣末二氧化碳分壓30～45 mmHg。

麻醉維持：麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者均靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）3～5 mg／（kg·h），咪達(dá)唑侖注射液0.05～0.10 mg／（kg·h），注射用苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg／（kg·h）維持肌肉松弛、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5～1.0 μg／（kg·h）。麻醉期間均常規(guī)行心臟瓣膜置換術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者主動(dòng)脈隔斷、體外循環(huán)、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，舒芬太尼和丙泊酚用量，拔管5 min后躁動(dòng)評(píng)分[8]和術(shù)后拔管時(shí)Ramsay評(píng)分[9]。觀察患者術(shù)前（T0）、插管后（T1）、切皮時(shí)（T2）、劈胸骨時(shí)（T3）、體外循環(huán)前（T4）、體外循環(huán)停機(jī)10 min后（T5）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP和HR）。分別于術(shù)前和術(shù)后24，48，72 h抽取患者的空腹靜脈血，采用RF－120型全自動(dòng)生化分析儀（日本東芝公司），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測心肌損傷指標(biāo)[肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶MB型同工酶（CK－MB）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（HFABP）]水平。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)及術(shù)后3 d譫妄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者手術(shù)情況及麻醉、鎮(zhèn)靜效果比較（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgical conditions，anesthesia and sedation effects between the two groups（±s，n＝43）

表2 兩組患者手術(shù)情況及麻醉、鎮(zhèn)靜效果比較（±s，n＝43）Tab.2 Comparison of surgical conditions，anesthesia and sedation effects between the two groups（±s，n＝43）

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表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（±s，n＝43）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝43）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（±s，n＝43）

注：與本組T0比較，*P＜0.05。Note:Compared with thost at T0,*P＜0.05.

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表4 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較（±s，n＝43）Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the twogroups（±s，n＝43）

表4 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較（±s，n＝43）Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the twogroups（±s，n＝43）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。Note:Compared with those before surgery,*P＜0.05.

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表5 兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)及術(shù)后3 d譫妄發(fā)生情況比較[例（%），n＝43]Tab.5 Comparison of adverse reactions within 48 h after surgery and delirium on the third day after surgery between the two groups[case（%），n＝43]

3 討論

體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)是一種非生理性灌注，手術(shù)時(shí)患者處于控制性休克狀態(tài)，手術(shù)刺激會(huì)引起血壓升高、HR增快、心律失常等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀況，還會(huì)使機(jī)體氧耗及心臟做功加重，尤其是主動(dòng)脈阻斷／開放會(huì)造成心肌缺血再灌注損傷，心臟復(fù)跳后心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，產(chǎn)生大量氧自由基，造成氧化應(yīng)激損害，增加心功能不全、心肌梗死、心跳驟停等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10－11]。因此，在心臟瓣膜置換術(shù)中合理應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)藥物，保證足夠的麻醉深度，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少循環(huán)抑制，盡可能保護(hù)心肌細(xì)胞，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

舒芬太尼對(duì)μ受體具有高度親和力，是對(duì)機(jī)體循環(huán)抑制作用小且無組胺釋放的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效價(jià)高，是芬太尼的7～10倍，廣泛用于心臟外科等大型手術(shù)麻醉中，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但大劑量應(yīng)用存在心血管不良反應(yīng)[13－14]。咪唑類衍生物右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，目前作為麻醉前用藥、全身麻醉及局部麻醉輔助用藥，可減少手術(shù)麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥用量，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)α腎上腺素受體具有特異性，可作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2A受體，降低去甲腎上腺受體的合成與分泌、交感神經(jīng)活性，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)可阻斷疼痛信號(hào)傳遞，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定與其他麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥并無配伍禁忌，作為麻醉輔助藥物可疊加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的藥效，從而減少兩者的用量[15]。本研究中，觀察組患者在心臟瓣膜置換術(shù)麻醉中的丙泊酚和舒芬太尼用量均少于對(duì)照組，拔管5 min后躁動(dòng)與術(shù)后拔管時(shí)Ramasay評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明心臟瓣膜置換術(shù)中輔助應(yīng)用右美托咪定有利于減少舒芬太尼與丙泊酚的用量，且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好。此外，心臟手術(shù)操作的刺激均可導(dǎo)致HR加快、血壓升高。HR是心肌氧供需平衡的主要因素，血壓過高、HR過快均會(huì)增加心肌氧耗，增加心肌缺血、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，故一定程度降低血壓及HR更有利于在心臟舒張期灌注時(shí)間降低氧耗，有助于心臟耐受缺血，減少心肌缺血再灌注損傷[16]。本研究中，兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定，但觀察組患者的MAP和HR水平均較對(duì)照組顯著更低，與吳雅娟等[17]的研究結(jié)果相符?？梢姡颐劳羞涠ㄔ谛呐K瓣膜置換術(shù)中有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，可能更有利于減少心肌損傷。發(fā)生心肌損傷后，生化指標(biāo)cTnI，CK－MB，HFABP水平均異常升高[18]。本研究中，兩組患者術(shù)后cTnI，CK－MB，HFABP水平均顯著升高，但觀察組患者顯著低于對(duì)照組。提示在心臟瓣膜置換術(shù)中聯(lián)用右美托咪定和舒芬太尼能實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)作用，這可能與右美托咪定可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和心肌供氧量，有效減輕心肌缺血再灌注損傷有關(guān)。觀察組患者術(shù)后48 h高血壓、心律失常、惡心嘔吐，及術(shù)后3 d譫妄發(fā)生率均顯著降低。說明右美托咪定在心臟瓣膜置換術(shù)中用藥安全，這與右美托咪定聯(lián)合用藥后可減少麻醉、鎮(zhèn)痛藥的用量有關(guān)。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)麻醉中聯(lián)用右美托咪定與舒芬太尼，能減少麻醉藥物用量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕心肌損傷及術(shù)后譫妄。