RCA 分析法在手術(shù)室骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電中的應用

王金燕

【摘要】目的：運用 RCA?分析法，分析手術(shù)室骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電發(fā)生的根本原因，并制定整改措施，降低骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電的發(fā)生。方法：對 2020?年 3?月在我科發(fā)生的 1?例骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電行 RCA?分析，找出根本本原因。結(jié)論：采用RCA?分析法可以降低手術(shù)室骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】骨科手術(shù);電鉆電池充電;手術(shù)通知單;RCA 分析法

【中圖分類號】 【文獻標識碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.246

引 言

根本原因分析法 （ROOT?Cause?Analysis， 簡稱 RCA?法 ） 于 20 世紀 70?年代末起源于美國軍核部門 ， 是一種種流程分析方法學 ， 是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，可以對已發(fā)生的不良事件進行科學分析找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學管理的方法。該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面 ， 而不是僅限于個人執(zhí)行上的檢討 ， 其目的不只是局限于問題發(fā)生的直接原因 ， 而是通過調(diào)查分析找出可能再次發(fā)生此類事件的根本原因 ， 采取相應的整改措施 ， 達到從根本上解決問題。RCA?法是以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個系統(tǒng)及過程面的探究，而非個人執(zhí)行上的咎責?，F(xiàn)將我科在 2020?年 3?月發(fā)生的 1?例骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電的手術(shù)資料進行分析，找出發(fā)生手術(shù)電鉆電池忘記充電的根本原因及相應對策，現(xiàn)報道如下：

1?資料與方法

1.1 手術(shù)案例資料

2020?年 3?月 18?日上午骨科送 2?例次日手術(shù)通知單于手術(shù)室，1例左股骨頸骨折閉合復位 PFNA?內(nèi)固定術(shù)，1?例右脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。2020?年 3?月 19?日 9：00?分行骨科手術(shù)，手術(shù)中需要使用電鉆，當班巡回護士去取電池發(fā)現(xiàn)值班護士未進行電鉆電池充電，立即臨時給予電池充電，影響手術(shù)使用，延誤手術(shù)進行。

1.2 方法

采用 RCA 方法由護士長進行指導，值班護士、當班巡回護士、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室其他護理人員等 9?人組成團隊進行分析，對值班護士、當日巡回護士和手術(shù)醫(yī)生等進行訪談，收集資料。找出近端原因：小組成員通過頭腦風暴、魚骨圖和差異分析表找出手術(shù)電鉆電池忘記充電發(fā)生的近端原因，再收集資料佐證近端原因。確定根本原因：通過原因樹判斷近端原因，評估后找出最有可能的根本原因。設計與執(zhí)行行動計劃：有針對性的采取改進措施，并進行落實。

2?結(jié)果

根據(jù) RCA 分析法分析，手術(shù)中電鉆電池忘記充電是由多種原因結(jié)合發(fā)生的，如手術(shù)醫(yī)生送的手術(shù)通知單上未備注、下午手術(shù)室交班者未與值班者進行口頭強調(diào)次日有骨科手術(shù)交接電鉆電池充電情況、值班人員擺放次日骨科手術(shù)器械包未認真核查手術(shù)通知單進行何種手術(shù)，術(shù)中是否需要使用電鉆，及時給予電鉆電池充電、次日晨會交接班未記起交接電鉆電池充電情況等

3?討論

3.1 近端原因

3.1.1?手術(shù)醫(yī)生通知單上未備注：手術(shù)醫(yī)生認為行骨科手術(shù)救應該常規(guī)使用電鉆，不用再去備注強調(diào)電鉆充電情況。

3.1.2 下午手術(shù)室交班者未與值班者進行口頭強調(diào)次日有骨科手術(shù)交接電鉆電池充電：因為下午交班者忙于其他手術(shù)忘記強調(diào)進行交接電鉆電池充電情況。

3.1.3 值班人員擺放次日骨科手術(shù)器械包未認真核查手術(shù)通知單內(nèi)容：值班人員只按開單科室擺放次日手術(shù)器械包，未認真查看手術(shù)通知單次日進行何種手術(shù)，未記起電鉆電池充電的情況。

3.1.4 次日晨會交接班未記起交接電鉆電池充電情況：值班人員進行交班也未在此記起骨科手術(shù)是否需要電鉆電池充電，未進行交班。

3.2 根本原因

3.2.1 值班人員擺放次日手術(shù)器械包未認真核查手術(shù)通知單的實施手術(shù)方式。

3.2.2 手術(shù)室沒有明確的關(guān)于骨科手術(shù)電鉆電池充電的規(guī)章制度。

3.2.3 手術(shù)室未落實獎懲措施。

3.3 對策

3.3.1 值班人員擺放次日手術(shù)器械包認真核查手術(shù)通知單實施手術(shù)方式，如果是骨科手術(shù)及時給予電鉆電池充電。

3.3.2 護士長制定紙質(zhì)版電鉆電池使用規(guī)章制度。有制度有培訓才能更好地執(zhí)行。

電鉆電池應有專人負責，定期保養(yǎng)，有問題及時電話設備科維修。保持電鉆電池清潔、干燥。電鉆使用前由值班人員負責電池的充電，保證電池充電完好處于備用狀態(tài)。電鉆電池切忌用水沖洗。電鉆送供應室進行消毒時，手術(shù)室護士及時將電池取出，不得高溫高壓消毒。電鉆電池長期不用時，應每周一由值班人員負責充電。

3.3.3?手術(shù)電鉆電池忘記充電影響手術(shù)使用，延誤手術(shù)時間，當月科會總結(jié)分析計入績效考核，落實獎懲制度。

4?結(jié)論

通過采用RCA?分析找出手術(shù)室手術(shù)中電鉆電池忘記充電的根本原因， 值班人員未認真核查手術(shù)通知單上實施手術(shù)方式，科室沒有明確的起關(guān)于骨科電鉆電池充電規(guī)章制度，未計入績效考核，落實獎懲措施等因素造成的。針對根本原因采取正確的改進措施。

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