骨巨細(xì)胞瘤的外科治療方法

郭衛(wèi) 楊毅

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心

Surgical treatment of giant cell tumors

GUO Wei,YANG Yi.Musculoskeletal Tumor Center,Peking University People’s Hospital,Beijing,100044,PRC

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骨巨細(xì)胞瘤的外科治療方法

郭衛(wèi) 楊毅

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心

Surgical treatment of giant cell tumors

GUO Wei,YANG Yi.Musculoskeletal Tumor Center,Peking University People’s Hospital,Beijing,100044,PRC

【關(guān)鍵詞】骨巨細(xì)胞瘤；外科手術(shù)；放射療法；藥物療法；刮除術(shù)

骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumors，GCT) 占原發(fā)骨腫瘤的 4%～5%。多侵犯四肢長骨末端，以股骨下端、脛骨上端、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端多見。約 5% 的 GCT 發(fā)生于扁骨，骨盆最多見。脊椎骨中最常發(fā)生于 S1～5。病灶內(nèi)刮除術(shù)后，輔助冷凍治療或苯酚等局部燒灼治療，局部復(fù)發(fā)率約 25%。20%～30% 的患者有持續(xù)進(jìn)展的潛在惡性，約 5% 出現(xiàn)肉瘤變，經(jīng)常發(fā)生于放射治療后[1-5]。組織學(xué)上沒有惡變就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為 1%～4%。轉(zhuǎn)移瘤平均發(fā)生在原發(fā)瘤診斷后的 3～4 年內(nèi)，可以是單灶性或多灶性的。這些轉(zhuǎn)移瘤通常生長非常緩慢 (良性轉(zhuǎn)移性腫瘤)，甚至有些能自發(fā)消退[6]。1818 年，Cooper 首次對(duì) GCT 做出描述。此后近 200 年來，人們對(duì) GCT 的認(rèn)識(shí)逐漸深入，但目前仍存在一些問題尚未明確，如腫瘤的組織起源、病理學(xué)與臨床預(yù)后的關(guān)系、治療方法與復(fù)發(fā)的關(guān)系等[4]。

一、GCT 的外科治療方法

對(duì)于 GCT 的外科治療，最重要的是如何將腫瘤組織徹底刮除。一些學(xué)者報(bào)告了 GCT 囊內(nèi)切除加局部化學(xué)或物理方法處理可取得較好的效果。文獻(xiàn)報(bào)告有兩種常用的附加治療方法應(yīng)用于 GCT：液氮和苯酚。液氮是將細(xì)胞冰凍致其壞死，在切除腫瘤后的空腔內(nèi)將殘存腫瘤進(jìn)行冰凍再解凍，如此幾個(gè)循環(huán)，可取得比較好的效果。但應(yīng)用液氮時(shí)須小心保護(hù)周圍正常組織，液氮可使空腔周圍 1 cm 內(nèi)的骨組織壞死，造成術(shù)后病理性骨折發(fā)生率高。即使在空腔內(nèi)加用自體骨移植，病理骨折的發(fā)生率仍然較高。

苯酚是一種細(xì)胞毒性物質(zhì)，高濃度苯酚可使細(xì)胞壞死，苯酚殺滅細(xì)胞比液氮要表淺。苯酚可以有效地殺滅腫瘤床內(nèi)表面殘存的腫瘤組織。因?yàn)楸椒訉?duì)腫瘤和正常組織是無選擇性地殺滅，保護(hù)周圍組織顯得尤為重要[7-8]。另外，也有報(bào)告使用乙醇、氯化鋅等處理 GCT 刮除后的瘤腔。

甲基丙烯酸酯 (骨水泥) 常作為骨填充物重建骨缺損，其單體的毒性和聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量可用于輔助殺滅腫瘤[9-11]。對(duì)于破壞大塊骨質(zhì)或侵犯鄰近關(guān)節(jié)的侵襲性或復(fù)發(fā)性 GCT，治療以整塊切除為主[4]。可根據(jù)腫瘤的具體部位以及患者意愿選擇自體骨移植、異體骨移植或人工假體置換。

二、GCT 的綜合治療

對(duì)于 GCT 的放療，目前尚存在爭議。一般認(rèn)為 GCT 對(duì)放療并不敏感，并且可能導(dǎo)致肉瘤變的風(fēng)險(xiǎn)增加，但對(duì)于特殊部位、難以手術(shù)切除或有肺轉(zhuǎn)移的 GCT，采用中等劑量 (35～40 Gy) 的放療，可以有效控制病灶，同時(shí)也不會(huì)導(dǎo)致肉瘤變風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。GCT 對(duì)化療多不敏感，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少，也沒有公認(rèn)的有效藥物和方案[13]。GCT 為溶骨性破壞的病變，雙膦酸鹽類藥物 (如唑來膦酸鹽、帕米膦酸鹽等) 通過抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，誘導(dǎo) GCT 基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的凋亡，從而達(dá)到限制骨破壞的作用。Chang 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，將雙膦酸鹽作為輔助治療手段用于 GCT 患者，可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率。地諾單抗 (denosumab)是一種特異性靶向 RANKL 的完全人源化單克隆抗體，阻止 RANKL 和其受體物質(zhì)結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。2013 年被美國食品藥品管理局 (FDA) 批準(zhǔn)用于治療 GCT。在一項(xiàng)由305 例確診為患有復(fù)發(fā)、不能切除的 GCT 患者參與的臨床試驗(yàn)中，平均用藥后 3 個(gè)月，在 187 例腫瘤能夠被測(cè)量的患者中，47 例腫瘤出現(xiàn)縮小[15]。

根據(jù)讀者的需要，本期 GCT 重點(diǎn)號(hào)就目前治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展組織了 7 篇稿件，作者來自國內(nèi) 4 家骨腫瘤診療中心?！镑竟枪蔷藜?xì)胞瘤的外科治療方法及結(jié)果評(píng)價(jià)”(作者郭衛(wèi)) 回顧了 141 例骶骨 GCT 的手術(shù)資料，并得出以下結(jié)論：對(duì)于骶骨 GCT，通過術(shù)中控制出血措施，利用切刮除術(shù)可以有效降低局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)可以最大程度地保留骶神經(jīng)功能，是目前外科治療較為合理的選擇?！盎顒?dòng)脊柱骨巨細(xì)胞瘤的外科治療”(作者楊建) 回顧性分析 120 例脊柱 GCT 病例，作者認(rèn)為手術(shù)方式是影響活動(dòng)脊柱 GCT 復(fù)發(fā)的重要因素。全椎節(jié)切除尤其是腫瘤 en bloc 全椎節(jié)切除能顯著降低 GCT 的局部復(fù)發(fā)率?！安≡罟纬撬嗵畛渲委熕闹蔷藜?xì)胞瘤的效果評(píng)價(jià)”(作者牛曉輝) 指出：病灶擴(kuò)大刮除骨水泥填充是治療肢體 GCT 的有效方法，為了滿意的腫瘤控制及功能結(jié)果，應(yīng)在刮除時(shí)堅(jiān)持?jǐn)U大刮除術(shù)，最大限度地降低復(fù)發(fā)率；對(duì)于某些病例，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必要時(shí)行切除術(shù)。另外，對(duì)臨床和影像學(xué)特點(diǎn)的分析，有助于認(rèn)識(shí)疾病的侵襲程度和確定手術(shù)方案，并采取措施降低復(fù)發(fā)率?！跋リP(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)價(jià)”(作者耿磊) 對(duì) 25 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCT 患者行瘤段切除 + 人工關(guān)節(jié)假體置換重建。結(jié)果顯示效果滿意，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，作者指出如何降低復(fù)發(fā)率及減少并發(fā)癥是以后研究的重點(diǎn)?！八闹蔷藜?xì)胞瘤局部滅活方法的評(píng)價(jià)”(作者曲華毅) 指出：局部滅活可以降低 GCT 的復(fù)發(fā)率。液氮冷凍治療及苯酚滅活是歷史最悠久、也是最常用的 GCT 殘腔處理方式，該研究報(bào)告了刮除腫瘤后采用 10% 的 NaCl 鹽水浸泡瘤腔 20 min，可以有效降低局部復(fù)發(fā)率， 取得了良好的治療效果。殘腔采用植骨還是骨水泥填充應(yīng)根據(jù)患者的具體病情而定。多數(shù)肢體 GCT 可以通過局部病灶徹底刮除、高速磨鉆處理結(jié)合局部滅活的方法達(dá)到治愈的目的?！暗刂Z單抗治療復(fù)發(fā)或難治骨巨細(xì)胞瘤療效和安全性的初步觀察”(作者楊毅) 指出：對(duì)于復(fù)發(fā)難治的 GCT，地諾單抗是一種安全有效的治療手段，惡性 GCT 和伴發(fā)肺轉(zhuǎn)移的病例也應(yīng)考慮接受地諾單抗治療。在評(píng)估地諾單抗療效時(shí)，應(yīng)在 RECIST 標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上結(jié)合活檢和 PETCT 結(jié)果。腫瘤組織 RANKL 表達(dá)水平與療效具有相關(guān)性。地諾單抗長期用藥安全性、停藥指征和遠(yuǎn)期療效是今后的研究重點(diǎn)?！皹锕沁h(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者的不同方式腓骨近端移植治療”(作者李文軍) 對(duì) 24 例橈骨遠(yuǎn)端 GCT 患者采用瘤段切除腓骨近端移植，對(duì)比不帶血供和吻合血管游離移植兩種方式后，結(jié)果顯示移植腓骨均順利成活，平均隨訪 9.3 年，腫瘤無復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為腓骨近端移植是橈骨遠(yuǎn)端 GCT 瘤段切除后橈腕關(guān)節(jié)重建的理想方法之一，切去 < 12 cm 腓骨近端移植可不帶血供。以上內(nèi)容基本囊括了目前 GCT治療的進(jìn)展。

相信本期 GCT 重點(diǎn)號(hào)內(nèi)容一定會(huì)給讀者帶來新的知識(shí)，為以后的臨床工作提供幫助。

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(本文編輯：王萌)

.會(huì)議 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News.

【Abstract】Giant cell tumor of the bone (GCT) is a rare and locally aggressive tumor that typically occurs in the bones of skeletally mature young adults aged 20-40 years.Traditionally,surgery is the main therapy for GCT.However,the surgical approach has to be carefully measured in all patients depending on the disease extent,both in the bone and association with the joints and surrounding neurovasculature.Adequate resection of the bone lesions may not be feasible in such sites as the sacrum,spine,and pelvis.Excision and en bloc resection are reserved for more advanced cases that would not lead to functional deficits or excessive morbidity.But the most commonly used technique in the treatment of GCT is intralesional curettage followed by bone cement as an adjunct.While there is no prospective evaluation of the use of adjuncts following the curettage in GCT,much less any trial demonstrating the superiority of cement compared to other adjuncts,such as phenol or zinc chloride.Bone cement is preferred by many surgeons,as it allows the evaluation for tumor recurrence.In 2013,the US Food and Drug Administration approved denosumab for its use in patients with recurrent/unresectable/metastatic giant-cell tumor of the bone or for patients in whom surgery would be morbid.The drug has been proven to be remarkably effective with few side effects.The introduction of denosumab has altered the treatment paradigm of many patients.But several questions remain on the optimal use of this medication,which will require carefully constructed studies to address.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Surgical procedures,operative; Radiotherapy; Drug therapy; Curettage

(收稿日期：2015-11-26)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.001

中圖分類號(hào)：R738.1