腦卒中患者氣管切開不同吸痰方式對比研究

馬維維 王倩 高紅衛(wèi)

摘要：目的：探討不同吸痰方式對腦卒中氣管切開患者血壓的影響、呼吸道的刺激及吸痰效果。方法：對腦卒中氣管切開患者，分別采用由下向上和由上向下不同吸痰方式進行自身對照研究。結(jié)果：由上向下吸痰方式對腦卒中患者血壓的影響、呼吸道的刺激及吸痰效果明顯優(yōu)于由下向上吸痰方法，且吸痰間隔時間長，兩種方法比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。采用將吸痰管以負壓插入氣管套管由上向下邊吸引邊順時針旋轉(zhuǎn)吸痰方法，對腦卒中氣管切開患者的血壓影響小，對呼吸道的刺激小，吸痰效果好，間隔時間長。

關(guān)鍵詞：腦卒中;氣管切開;吸痰;方式

近年來，腦卒中的患者越來越多，并有年輕化的傾向，且病情多危重。腦卒中發(fā)生肺部感染直接與呼吸道痰液排出是否順暢有關(guān)[1]。對意識不清，昏迷時間較長的患者，及時行氣管切開術(shù)有利患者的康復。氣管切開術(shù)是臨床上常用的救治呼吸道梗阻的重要措施之一[2]。吸痰是最基本和最重要的護理技術(shù)。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)吸痰不僅不能將深部痰液吸出，改善通氣功能，而且還可能因為吸痰方法、時機不當造成患者缺氧、窒息、肺不張等并發(fā)癥[3]。如果操作方法不當，還可造成患者缺氧、氣管損傷、支氣管痙攣、顱壓增高的并發(fā)癥。為了探討腦卒中氣管切開術(shù)后理想的吸痰方法，保證患者安全，減少吸痰并發(fā)癥，對我科于2010年8月-2011年8月收治的腦卒中氣管切開患者應(yīng)用不同吸痰方式進行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

一、臨床資料與方法

1 臨床資料 選擇2010年8月-2011年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中行氣管切開術(shù)的患者20例進行自身對照研究。選擇的患者均為腦卒中意識呈淺昏迷，行標準氣管切開術(shù)，術(shù)后1-7 d，無原發(fā)心肺疾患及合并肺部感染。咳嗽程度均無差異， 藥物控制血壓。其中男性15例，女性5例。年齡最小41歲，最大72歲，平均53.6歲。單日采用由下向上吸痰方法，雙日采用由上向下吸痰方法。

2 吸痰方法

2.1 由下向上 將吸痰管夾閉由氣管套管插入氣管（吸痰管插入深度為氣管套管口至胸骨角上2 cm[4]），然后以負壓由下向上順時針旋轉(zhuǎn)吸引。

2.2?由上向下 將吸痰管以負壓插入由氣管套管由上向下邊吸引邊順時針旋轉(zhuǎn)，當患者有咳嗽反射時停止向下插入，然后邊吸引邊順時針旋轉(zhuǎn)向外退出。

2.3 注意事項 吸痰前后均加大氧流量為5 L/min，吸入1min，吸痰動作輕柔;避免固定一處吸引;每次吸引時間不超過15s;吸引負壓20 kPa（150 mm Hg）左右[5];吸痰管粗細、濕化液及濕化方法相同。

2.4?觀察指標 用同型號心電監(jiān)護儀對腦卒中患者進行床旁心電監(jiān)護，重點觀察記錄吸痰前及吸痰后（1 min后）血壓、血氧飽和度（SPO2）變化情況;記錄吸痰時患者咳嗽反應(yīng)（連續(xù)4個以上咳嗽動作判斷為劇烈咳嗽[6]）、氣管黏膜損傷出血（痰中帶血絲判斷為損傷出血）、吸痰前后肺部體檢情況以及吸痰間隔時間。

2.5.?統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS 14. 0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

二、結(jié)果

從表1中可以看出，兩種方法相比較，吸痰前收縮壓和舒張壓均無明顯變化，吸痰后，兩種方法比較差異有顯著性，由下向上比由上向下吸痰后血壓升高更顯著（P <0. 05）。從表2中可以看出，由下向上吸痰引起的劇烈咳嗽例次明顯多于由上向下吸痰（P <0. 05）。由上向下吸痰方法患者氧飽和度下降（90%）例次比由下向上吸痰方法少，差異有統(tǒng)計學意義（P <0. 05），且由上向下吸痰一次將痰液吸凈的例次明顯多于由下向上方法吸痰，差異有統(tǒng)計學意義（P <0. 05）。從表3中可以看出，由上向下吸痰間隔時間明顯多于由下向上方法吸痰，差異有統(tǒng)計學意義（P <0. 05）。

三、討論

腦卒中患者均有不同程度的意識障礙，且病程長、恢復慢，往往因咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，導致氣道受阻出現(xiàn)缺氧、窒息，加重病情，危及患者生命。為確?；颊吆粑劳〞?，改善肺泡的通氣和換氣功能，改善腦缺氧，減輕腦水腫，部分意識障礙患者需行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)后，吸入的空氣失去了上呼吸道的濕潤、消除、防御功能，可產(chǎn)生許多并發(fā)癥。所以氣管切開護理非常重要，除了要嚴格無菌操作外，還要掌握濕化氣道和稀釋痰液的方法與選擇正確的吸痰方法。若吸痰操作不當，可造成患者缺氧、氣管黏膜損傷、支氣管痙攣、顱壓增高和呼吸心跳停止等許多并發(fā)癥。所以，選擇適宜的吸痰方法非常重要。

腦卒中患者本身血管彈性差，脆性大，劇烈咳嗽引起血壓驟升可導致繼發(fā)再出血，再加大梗死面積，加重病情，劇烈咳嗽是導致顱壓增高重要因素。林偉芬等[6]對高血壓腦出血患者吸痰問題探討表明，吸痰時患者劇烈咳嗽收縮壓、舒張壓顯著升高，且吸痰結(jié)束后5 min血壓仍未恢復至吸痰前水平。劇烈的咳嗽除了引起患者血壓升高、顱壓增高，還可導致嚴重的支氣管痙攣。由表1可看出，兩種吸痰方法吸痰后血壓均有升高，由下向上比由上向下吸痰后血壓升高更顯著（P <0. 05）。由表2可看出，由下向上吸痰引起的劇烈咳嗽例次明顯多于由上向下吸痰（P <0. 05）。說明采用由上向下吸痰方法對腦卒中患者的血壓影響小，有利患者病情的恢復。

人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氧的依賴性很大，對缺氧十分敏感，腦卒中患者腦組織已有受損，缺氧可進一步加重腦組織的損害，直接影響患者預(yù)后。有效吸痰能及時清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通氣與換氣功能，糾正低氧血癥。然而，吸痰在清除呼吸道分泌物同時，常常引起或加重低氧血癥。每一次吸痰操作必將使患者遭受一次缺氧打擊，反復吸痰必將加重器官功能損害，導致不良后果。由表2可看出，由上向下吸痰方法患者氧飽和度下降（90%）例次比由下向上吸痰方法少，差異有統(tǒng)計學意義（P <0. 05），說明由上向下吸痰方法引起患者缺氧的情況少，且由上向下吸痰一次將痰液吸凈的例次明顯多于由下向上方法吸痰，差異有統(tǒng)計學意義（P <0. 05）。由下向上吸痰方法采用先插入再吸引的方法，由于吸痰管的插入，氣管內(nèi)壓力也隨之增大，將一部分痰液推向了深部，所以很難將痰液一次吸干凈。而由上向下吸痰方法采用邊吸引邊向內(nèi)插入的方法，氣管內(nèi)的壓力很小，痰液隨著吸痰管插入同時被吸出，當患者有咳嗽反射時，再邊吸引邊向外退出，患者咳出的痰液隨之也被吸出，這樣一次將痰液吸凈的幾率隨之增高，減少了對患者呼吸道不必要的刺激，且引起的劇烈咳嗽少，使痰液生成減少，從而使吸痰間隔時間延長，相應(yīng)的吸痰次數(shù)減少，對患者的缺氧打擊次數(shù)就少。

動物實驗表明，吸痰對氣管黏膜的損傷是吸引管始端與氣管黏膜的接觸造成的，而不是吸引造成的。由上向下吸痰一次將痰吸凈的幾率高，減少了吸痰管插入氣管的頻率，對患者氣管黏膜損傷的幾率小，減輕了患者的痛苦，同時減輕了護理人員的勞動強度。綜上所述，呼吸道管理是減少肺部并發(fā)癥，確?；颊呱踩囊豁椫匾胧?。隨著人工氣道的建立，患者咳嗽反射功能降低，咳嗽能力喪失，氣道內(nèi)分泌物難以自行咳出，進一步加重缺氧，經(jīng)氣道吸痰成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一方法[7]。長時間的持續(xù)負壓吸引可加重肺容積的減少。為了減輕動脈血氧飽和度的下降和呼吸道黏膜損傷，通常建議吸引的時間在15s以內(nèi)和間斷吸引[8]。過于頻繁的吸痰還可導致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥;吸痰不及時又可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息甚至心律失常等并發(fā)癥[9]。在臨床護理中，護士每次吸痰前應(yīng)先評估痰液的粘稠度，對粘稠痰液采用氣道濕化等形式，降低痰液的粘稠度，并選擇適宜的負壓，使之既可有效吸凈痰液，又能避免吸痰導致的低氧血癥和氣道損傷等[10]。如痰液粘稠不易咳出，可經(jīng)鼻腔滴入痰稀釋劑2～5 ml（100 ml滅菌蒸餾水中加入α-`糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg）或做超聲霧化吸入，2～4次/d，以保證痰液稀釋，有利痰液排出[11]。侯海萍報道，邊吸引邊轉(zhuǎn)動吸痰管向氣管插管內(nèi)送，達到所需深度后，迅速撤出，與先將吸痰管送入氣管插管內(nèi)達一定深度后再吸引相比較，前者一次性吸清率達80%，后者達50%[12]。嚴格執(zhí)行無菌操作，邊吸邊將管向下推，偶有粘液或分泌物停留，待清除后再深入，以防痰塊被推入氣管深部。采用將吸痰管以負壓插入氣管套管由上向下邊吸引邊順時針旋轉(zhuǎn)，當患者有咳嗽反射時停止向下插入，然后邊吸引邊順時針旋轉(zhuǎn)向外退出的吸痰方式對腦卒中氣管切開患者的血壓影響小，副反應(yīng)小，吸痰效果更理想。

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第一作者簡介：馬維維（1989 -），解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心神經(jīng)外科護士，護理學本科，主管護師。