我國醫(yī)療保險基金審計存在的問題及對策分析

張譽子

摘要：近年來，醫(yī)療保險基金以其重要性、基礎(chǔ)性，日益受到國民關(guān)注。但違規(guī)使用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)?；鸢踩蝿輫?yán)峻，醫(yī)?；饘徲嬋蝿?wù)重、責(zé)任大。因此，完善醫(yī)療保險基金審計具有重要的現(xiàn)實意義。本文首先對醫(yī)保基金審計的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從中找出問題，最后針對問題提出對策。以期對我國醫(yī)?；饘徲嫷陌l(fā)展提供一定的幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；饘徲?政府審計;問題和對策

隨著我國社會主要矛盾的轉(zhuǎn)變，為了滿足人民日益增長的美好生活需要，民生問題越來越受到政府的重視，也不斷受到群眾的關(guān)注。其中，基本醫(yī)療保險作為我國社會保障五大險種之一，是兜底民生的重要支撐，為人民的健康提供有力保障。特別是在新冠疫情防控救治中，醫(yī)保支付全國新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生的就醫(yī)費用比例達(dá)到67%[1]。“十三五”時期，基本醫(yī)療保險覆蓋超過十三億人[2]，可見其覆蓋面之廣。一旦資金的使用監(jiān)管不到位，對人民利益、政府公信力都會造成不同程度的損害。

在已有的學(xué)術(shù)研究中，研究者從醫(yī)保制度本身、醫(yī)保監(jiān)管、大數(shù)據(jù)支撐審計等方面深入挖掘進(jìn)行分析，得出了許多有建設(shè)性、創(chuàng)新性和實用性的觀點和方法論。但是，縱觀現(xiàn)有的研究文章，在激發(fā)審計人員自主學(xué)習(xí)、與醫(yī)療保障局協(xié)作等方面缺乏關(guān)注。這些研究成果是本文重要的參考資料，也為本文的研究提供了新方向。本文通過分析我國醫(yī)療保險基金審計的現(xiàn)狀，從中找出存在的問題，最后提出相應(yīng)的對策，為我國醫(yī)療保險基金審計的發(fā)展提供一定的參考。

1. 我國醫(yī)療保險基金審計的現(xiàn)狀分析

關(guān)于我國醫(yī)療保險基金審計的現(xiàn)狀將從審計的兩個主體，即審計機關(guān)、被審計單位入手進(jìn)行分析，包括審計機關(guān)的內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、審計人員、審計工作量、被審計單位賬務(wù)處理能力和提供的資料的可靠性。

1.1內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置不全

審計機關(guān)尚未全面普及設(shè)置專門負(fù)責(zé)社會保障基金審計的內(nèi)部機構(gòu)，以湖南省某地級市為例，其市審計局內(nèi)設(shè)的專項審計科室有電子數(shù)據(jù)審計科、財政金融審計科、行政事業(yè)審計科、農(nóng)業(yè)與農(nóng)村審計科、固定資產(chǎn)投資審計科、自然資源和生態(tài)環(huán)境審計科、企業(yè)與外資審計科、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計室、重大項目與政策跟蹤審計科，其基本涵蓋政府需要審計的基本方面，但是缺少了專門負(fù)責(zé)社會保障方面審計的科室。作為社會保障之一的醫(yī)療保險基金也就沒有專門的審計科室和人員。所以在進(jìn)行醫(yī)?；饘徲嫊r不得不從各個科室中抽調(diào)人員參與審計，但是醫(yī)?；饘徲媽I(yè)性強，短時間內(nèi)難以將相關(guān)專項審計技術(shù)學(xué)深學(xué)透。

1.2缺乏專業(yè)的審計人才

醫(yī)?；饘徲媽徲嬋藛T專業(yè)性要求較高，需要他們熟識相關(guān)政策法規(guī)，有一定的計算機審計能力，了解一些醫(yī)療知識。然而我國的政府審計人才缺口較大，且現(xiàn)有的審計隊伍年齡結(jié)構(gòu)普遍偏大，在基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)，這種現(xiàn)象更為顯著，他們的思維難以滿足醫(yī)保基金審計的要求，不利于審計工作的有效開展。

1.3審計工作量較大

在2019年國務(wù)院公布的審計工作報告中提到，抽查了五個省醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，其中存在欺詐騙保現(xiàn)象，且違規(guī)報銷醫(yī)療發(fā)票涉及金額1.01億元，虛假就醫(yī)、分解住院涉及金額6712萬元，還存在多報參保人數(shù)，多獲中央財政補助23.64億元的情況[3]?？梢娫卺t(yī)?；鸬氖褂眠^程中出現(xiàn)了較多的違規(guī)現(xiàn)象，涉及數(shù)目較大，錯報風(fēng)險較大。同時，醫(yī)?；饘徲嬌婕暗膬?nèi)外部資料需要花費大量時間、精力判斷其真實性，且資料繁雜，信息量龐大。從風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫷慕嵌葋砜?，醫(yī)保基金審計的重大錯報風(fēng)險大、檢查風(fēng)險大，導(dǎo)致醫(yī)保基金的審計風(fēng)險大。審計人員要想降低審計風(fēng)險，需要付出更多的精力，工作量極大。

1.4審計對象

（1）醫(yī)保資金賬務(wù)處理能力較弱

審計人員對被審計對象，特別是在對基層醫(yī)保定點機構(gòu)和縣級醫(yī)療保障部門進(jìn)行審計時，常常遇到被審單位財務(wù)人員對醫(yī)保資金賬務(wù)處理的能力較弱，負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的工作人員不熟悉系統(tǒng)操作知識進(jìn)而胡亂操作的情況。此外，醫(yī)保定點機構(gòu)的財務(wù)部門和醫(yī)保部門通常是分離的，兩部門的人員缺少信息溝通，使得賬務(wù)處理與實際醫(yī)?；鸬氖褂铆h(huán)境分離。

（2）提供的資料可靠性較差

伴隨著醫(yī)療水平的提升和人民生活水平的提高，與醫(yī)保基金相關(guān)的業(yè)務(wù)量越來越大，由此產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料也越來越多，又因為存在異地就醫(yī)，人工審核醫(yī)療發(fā)票報銷等情況，難以求證形成的資料的可靠性，給審計造成了一定的困難，對審計報告的出具也產(chǎn)生了一定的影響;醫(yī)保定點機構(gòu)普遍存在缺失藥品和耗材明細(xì)賬、醫(yī)保往來臺賬的情況，醫(yī)保資金一般是由醫(yī)保機關(guān)分十二個月預(yù)付給醫(yī)院，但是在實際申報金額和預(yù)付金額之間存在的差額在賬目中的表現(xiàn)較為混亂。這些直接導(dǎo)致醫(yī)保基金審計需要的相關(guān)入院記錄、出院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、病例日志及相關(guān)檢查和醫(yī)囑處理，醫(yī)?；饒箐N結(jié)算清單等重要內(nèi)部資料缺乏可信度，阻礙了審計進(jìn)程，影響最終審計結(jié)果的可信度。

2.我國醫(yī)療保險基金審計存在的問題

通過結(jié)合我國醫(yī)療保險基金審計的現(xiàn)狀，在下文列述其中存在的三個重點問題，主要涉及審計技術(shù)、審計效能、被審計對象的內(nèi)部控制。

2.1審計技術(shù)較差

我國醫(yī)療保障制度改革從20世紀(jì)80年代中期開始進(jìn)行，1999年才基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，三十多年的時間不斷的改革變化，增減、整合項目類型，給審計人員進(jìn)行醫(yī)?；饘徲嬙鎏砹瞬簧匐y度，也提出了較高的要求。此外，醫(yī)?；鹕婕按罅肯嚓P(guān)法律法規(guī)和有關(guān)醫(yī)療救治、藥品使用等多方面的知識，這意味著醫(yī)?；饘徲嬘兄^高的專業(yè)性。又因為醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)龐大且大多實現(xiàn)了信息化，僅憑手工操作無法達(dá)到預(yù)期審計目標(biāo)，這要求審計人員需要有一定的計算機審計能力，能夠充分利用計算機審計軟件，通過AO系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，編寫SQL查詢語句確定審計疑點。因為相關(guān)制度不斷在變，且開展醫(yī)?；饘徲嬓枰募寄芫C合性要求高，導(dǎo)致有能力開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的師資力量有限。

又因為缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)，許多審計人員無法熟練掌握醫(yī)?；饘徲嫷姆椒ǎ瑹o法有效獲取充分的內(nèi)外部信息進(jìn)行審計判斷。且許多審計人員以消極被動的態(tài)度參與培訓(xùn)，對于培訓(xùn)應(yīng)付了事，導(dǎo)致即使組織培訓(xùn)也無法達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。最終使得審計人員醫(yī)?；饘徲嫾夹g(shù)較弱。

2.2審計效能受制約

現(xiàn)階段我國的醫(yī)保基金審計主要落腳于事后審計，這導(dǎo)致審計的時效性較差，制約了審計效能的發(fā)揮。事后審計主要發(fā)生在問題出現(xiàn)后，漏洞已經(jīng)產(chǎn)生，嚴(yán)重時可能已經(jīng)造成無法挽回的損失，不能防患于未然。我國的醫(yī)?；饘徲嬋匀粋?cè)重于查錯，在防錯方面著力度不夠，這使得審計的效能不足，監(jiān)督性受到一定的制約。

2.3醫(yī)保定點機構(gòu)內(nèi)部控制存在不足

醫(yī)?；饘徲嬛饕鞘潞髮徲嫞瑢徲嬋藛T只能審查與醫(yī)療保險結(jié)算相關(guān)的資料，這些資料的來源主要是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的財務(wù)人員，但是現(xiàn)在醫(yī)保定點機構(gòu)的內(nèi)部控制制度普遍存在不足：有些機構(gòu)沒有指定內(nèi)部財務(wù)章程，也沒有制定醫(yī)保基金賬務(wù)處理手冊;有些雖然制定了相關(guān)章程、手冊，但是不夠清晰，指導(dǎo)性不強;還有部分醫(yī)療機構(gòu)在設(shè)置內(nèi)部控制制度時不夠全面，缺乏相應(yīng)的審批、復(fù)核程序，或者內(nèi)部控制制度流于形式，沒有嚴(yán)格執(zhí)行。這些都影響著與醫(yī)療保險基金相關(guān)的賬務(wù)處理，導(dǎo)致審計人員收到的相關(guān)賬務(wù)資料比較混亂、真實性不高。

3.完善我國醫(yī)療保險基金審計的對策

3.1提升審計人員專業(yè)技術(shù)能力

（1）多方面改善學(xué)習(xí)態(tài)度

審計工作專業(yè)性較強，工作強度較高。雖然是政府機關(guān)，但是可以一定程度上借鑒某些事業(yè)單位，譬如公立醫(yī)院的薪酬發(fā)放原則，在工資中設(shè)置績效獎勵項目——將專業(yè)技術(shù)的提升，參與審計項目的質(zhì)量完成情況，在工作中的表現(xiàn)等作為考核指標(biāo)。除去物質(zhì)方面的激勵，在職稱晉升方面，將專業(yè)技術(shù)能力等納入?yún)⒖俭w系，直接與晉升掛鉤。最重要的還是要加強審計人員職業(yè)道德素質(zhì)的培育，提高審計人員的思想認(rèn)識和政治站位，強化職業(yè)認(rèn)同感、榮譽感、使命感，有意識、有目的的參與專業(yè)技能培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)以提高審計質(zhì)量。

（2）設(shè)置培訓(xùn)小組，落實組長負(fù)責(zé)制

審計機關(guān)要加強對審計人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，在現(xiàn)有的培訓(xùn)機制的基礎(chǔ)上，加大地方審計機關(guān)培訓(xùn)力度，設(shè)置審計培訓(xùn)小組，即在審計局內(nèi)按照人員規(guī)模、培訓(xùn)項目類型、組長管理幅度設(shè)置一定數(shù)量的技能培訓(xùn)小組，落實組長負(fù)責(zé)制，組長要定期組織技能培訓(xùn)，邀請合適人員進(jìn)行經(jīng)驗分享，最后要定期對組長、組員進(jìn)行考核。

（3）引入專業(yè)人員

對崗位進(jìn)行分類，設(shè)置外聘職位，聘請相關(guān)專業(yè)人士壯大審計隊伍，突破醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)性限制審計深入工作的瓶頸，提升審計效率、效果，同時通過引入專業(yè)人士帶動審計機關(guān)其他人員相關(guān)專項審計能力，整體上提升審計機關(guān)的審計能力，實現(xiàn)良性互動。

3.2建立與醫(yī)療保障局的常態(tài)化溝通機制

當(dāng)下的醫(yī)保基金審計主要聚焦于事后審計，若要有效發(fā)揮審計的監(jiān)督作用，需要在此基礎(chǔ)上加強事前審計和事中審計，即貫穿醫(yī)保資金的預(yù)算、發(fā)放、使用、結(jié)算等全流程。因為醫(yī)?；鸬奶厥庑?，想要達(dá)到這個目標(biāo)需要與醫(yī)療保障局聯(lián)動，定期進(jìn)行信息溝通。隨著信息化的發(fā)展，可以將二者擁有的相關(guān)信息整合起來建立一個內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，既方便審計機關(guān)進(jìn)行醫(yī)保基金審計，也可以強化對醫(yī)?；鸬娜鞒瘫O(jiān)管，同時醫(yī)療保障局可以參考審計機關(guān)出具的審計報告，加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，取消違規(guī)報銷使用醫(yī)?；鸬亩c機構(gòu)的資格，使得審計機關(guān)出具的審計報告具有威懾力，強化醫(yī)保基金審計工作的監(jiān)督性。

3.3規(guī)范醫(yī)保定點機構(gòu)的財務(wù)工作

（1）定期組織培訓(xùn)，提高會計人員素質(zhì)

醫(yī)保基金賬務(wù)處理雖然建立在一般會計準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上，但在某些方面有其特殊性、專業(yè)性，因此，為了規(guī)范相關(guān)賬務(wù)處理，需要定期對會計人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉《社會保險基金會計制度》的要求，熟練掌握醫(yī)保法律、法規(guī)、政策和經(jīng)辦程序，并結(jié)合具體的實務(wù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，最終將知識運用于實踐。通過培訓(xùn)提高專業(yè)技能，為醫(yī)?；饘徲嬏峁┛煽康呢攧?wù)資料。

（2）落實責(zé)任制，貫徹執(zhí)行內(nèi)部控制制度

受資金所有權(quán)、機構(gòu)規(guī)模等因素的影響，部分被審單位的內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。應(yīng)當(dāng)落實機構(gòu)負(fù)責(zé)人的責(zé)任，使其主動督促內(nèi)部員工貫徹執(zhí)行內(nèi)部控制制度，即嚴(yán)格執(zhí)行授權(quán)審批制度、復(fù)核制度、不相容職務(wù)分離制度等，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂煤唾~務(wù)處理。

4.結(jié)論

本文通過分析各種文獻(xiàn)資料和數(shù)據(jù)把握了醫(yī)?；饘徲嫷默F(xiàn)狀，并在其中提煉出了三個具有代表性的問題，包括審計技術(shù)、審計效能、被審計對象，最后對應(yīng)問題提出了三個方面一共六條的對策，針對提升審計人員審計能力方面提出多方面改善學(xué)習(xí)態(tài)度，設(shè)置培訓(xùn)小組、落實組長負(fù)責(zé)制，引入專業(yè)人員的建議;為了改善審計機關(guān)的監(jiān)督效能提出與醫(yī)保局聯(lián)動、建立常態(tài)化溝通機制的策略;對于規(guī)范醫(yī)保定點機構(gòu)的財務(wù)工作提出定期組織培訓(xùn)，貫徹執(zhí)行內(nèi)部控制制度的方法。醫(yī)療保險基金審計作為政府審計的一種，不應(yīng)該只是用以查錯，還需要能夠提高被審計單位的績效，用以補缺，期望這篇文章能為我國醫(yī)療保險基金審計的發(fā)展提供一定的參考，讓改革紅利惠及全體人民，提升人民幸福感。

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注釋：

[1]轉(zhuǎn)引自《全國新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.55萬人次 醫(yī)保支付12.32億元》，http：//k.sina.com.cn/article_5305757517_13c3f6f4d02000y4a4.html？from=news&subch=onews，2020年11月10日訪問。

[2]《中國共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會第五次全體會議公報》，http：//www.xinhuanet.com/politics/2020-10/29/c_1126674147.htm，2020年11月10日訪問。

[3]轉(zhuǎn)引自《國務(wù)院關(guān)于2019年度中央預(yù)算執(zhí)行和其他財政收支的審計工作報告》，http：//www.npc.gov.cn/npc/c30834/202006/858f628fa8f5432cb3f517ddfd01c20b.shtml，2020年11月29日訪問。