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    乙肝肝硬化合并膽囊結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

    2021-09-09 06:35:14馮華國馮毅龔建平代國華李斌魯靈
    中國普通外科雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:抗病毒肝功能膽囊

    馮華國,馮毅,龔建平,代國華,李斌,魯靈

    (重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院1.肝膽外科3.腎內(nèi)科,重慶402260;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科,重慶400010)

    膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見的疾病之一,其治療手段主要是膽囊切除術(shù)。自1882年Langenbuch首次進行開腹膽囊切除術(shù)以來,開腹膽囊切除術(shù)成為了主流的手術(shù)方式[1]。在1987年,Mouret 推行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),隨后涌現(xiàn)大量的研究總結(jié)微創(chuàng)手術(shù)有愈合快、切口小、美觀、住院時間短等優(yōu)點[2]。自此開始,LC 成為了膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

    慢性乙型肝炎(乙肝)病毒感染是我國主要的公共衛(wèi)生問題,據(jù)統(tǒng)計在我國乙肝患者約占人口總數(shù)的10%[3]。大部分乙肝患者最終轉(zhuǎn)為肝硬化或肝癌。而膽囊結(jié)石是肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一,因肝硬化患者常常伴有雌激素水平異常、膽囊功能降低,肝硬化患者膽石癥的患病率是非肝硬化患者的3 倍[4-6]。肝硬化患者臨床中常常伴有不同程度的肝功能損傷、凝血功能障礙以及側(cè)支循環(huán)的建立,施行LC 存在術(shù)后出血和肝功能衰竭的風(fēng)險,因此肝硬化在一段時間內(nèi)被認為是LC的相對禁忌證[7-9]。近年來,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,不斷有研究發(fā)現(xiàn)在部分一般情況較好的肝硬化患者中施行LC 是安全的[10]。有研究報道無論患者肝硬化嚴重程度如何,LC 療效均優(yōu)于開腹膽囊切除和保守治療[11]。也有國內(nèi)研究表明肝功能Child-Pugh A、B 級的肝硬化患者行LC 是比較安全可行的,同時對于門靜脈高壓較重的肝硬化患者行門靜脈高壓斷流術(shù)并一期膽囊切除術(shù)也是可行的[12]。然而鮮有文獻報道肝硬化患者行LC 術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。具體哪些因素會影響肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至今仍不明確。這對于制訂臨床診治決策是至關(guān)重要的。本研究通過回顧性分析我院肝膽外科行LC 的乙肝肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料,對比分析術(shù)后并發(fā)癥和沒有術(shù)后并發(fā)癥兩組患者的數(shù)據(jù),分析術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    通過檢索我院數(shù)據(jù)庫,選取2016年1月—2020年1月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院肝膽外科同一個副高級職稱手術(shù)者及其團隊行LC 治療的乙肝肝硬化合并膽囊結(jié)石患者,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選,收集并整理納入研究的患者病程及手術(shù)記錄、實驗室檢驗和影像學(xué)檢查結(jié)果。研究過程符合國際回顧性研究STROCSS 標(biāo)準(zhǔn)[13],因其本研究為病例對照研究,不涉及患者血清樣本等,故申請同意書豁免,符合并通過醫(yī)院倫理審核。

    1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴術(shù)前有影像學(xué)檢查和實驗室檢查或/和肝穿刺活檢確診的肝硬化診斷,肝硬化的診斷符合我國2019年推薦的乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[14];⑵影像學(xué)檢查如超聲檢查(US)、計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)診斷膽囊結(jié)石且有臨床癥狀,如膽絞痛、急慢性膽囊炎等;⑶能耐受腹腔鏡手術(shù),若肝功能較差,經(jīng)保肝及對癥治療后能達到手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴術(shù)前有嚴重呼吸、循環(huán)、血液系統(tǒng)等疾病或合并惡性腫瘤;⑵合并胰腺炎、膽管炎或肝內(nèi)外膽管結(jié)石等患者;⑶既往有腹部手術(shù)史者;⑷術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)膽囊切除術(shù);⑸聯(lián)合其他手術(shù)同期進行。

    本研究共納入188 例病例,根據(jù)是否存在術(shù)后并發(fā)癥分為術(shù)后并發(fā)癥組和術(shù)后無并發(fā)癥組。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo 量表[15]來確定,即術(shù)后出血、膽汁漏、肝功能衰竭、死亡等。

    1.3 手術(shù)過程

    188 例患者均采用氣管插管全身麻醉。麻醉完成后,采用了常規(guī)三孔法進行LC。建立CO2氣腹,氣腹壓力維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),游離解剖膽囊三角,遵循“血管優(yōu)先,辨識膽管,分離膽囊”的原則,辨清膽囊頸、壺腹部與“三管”之間的關(guān)系,夾閉膽囊動脈和膽囊管。切膽囊時可采用順逆相結(jié)合的方法切除膽囊,必要時保留膽囊后壁行次全切除術(shù),術(shù)中視情況安置腹腔引流管,于術(shù)后2~3 d 拔除。術(shù)后常規(guī)予以止痛、保肝等對癥治療,根據(jù)情況合理使用第三代頭孢類抗生素抗感染治療,并對患者的生命體征、血常規(guī)以及肝腎功能進行嚴密監(jiān)測。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用成組資料的t檢驗,偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(取值范圍)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,兩組間的比較采用χ2檢驗。由于樣本量不足,為了確保研究結(jié)果更保守,則選取單因素分析里P<0.1 的數(shù)據(jù)進一步通過多因素分析(Logistic 回歸分析)對這些數(shù)據(jù)進行比較[16],以雙側(cè)P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    本研究共納入188 例患者,其中男134 例,女54 例。急性膽囊炎有86 例,慢性膽囊炎有102 例;有64 例患者結(jié)石位于膽囊頸部,124 例患者結(jié)石位于膽囊內(nèi);膽囊壁增厚(即膽囊壁厚度>3 mm)有126 例,膽囊壁不增厚有62 例;147 例患者為膽囊多發(fā)結(jié)石,41 例患者為單發(fā)結(jié)石;86 例患者為急性炎癥期,102 例患者為慢性炎癥。188 例乙肝肝硬化患者中,乙肝病毒定量陽性(即HBV-DNA 拷貝數(shù)>2×103IU/mL)有112 例,按照慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療指南[6],存在肝硬化的客觀依據(jù),只要HBV-DNA 陽性均應(yīng)進行積極的抗病毒治療,然而電話隨訪這些患者,術(shù)前規(guī)律進行抗病毒治療只有90 例。根據(jù)肝功能Child-Pugh 分級,肝功能A 級為157 例,肝功能B 級為27 例,肝功能C 級為4 例,其中肝功能B、C 級的患者給予谷胱甘肽等保肝藥物治療,改善患者的肝功能后再行LC;肝硬化合并癥中,26 例患者有腹水,59 例患者存在有不同程度的門靜脈高壓,84 例患者有脾功能亢進。合并有腹水的肝硬化患者規(guī)律服用螺內(nèi)酯及呋塞米利尿治療,脾功能亢進患者主要評估血紅蛋白及血小板情況,均無需輸血特殊治療。

    共有36 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,總發(fā)生率為19.2%,其中Clavien-Dindo 分級I、II 和III(IIIa、IIIb)級并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.6%(18/188)、5.3%(10/188)、4.3%(8/188),無Clavien-Dindo 分級IV 級或V 級并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥分類,術(shù)后出血有16 例(6 例需要再次手術(shù)止血治療,其余10 例加用止血藥物及補充凝血因子后出血停止),術(shù)后膽汁漏有6 例(2 例需要再次手術(shù)治療,其余4 例保持引流通暢后好轉(zhuǎn)),術(shù)后切口感染有6 例,加強換藥后好轉(zhuǎn),術(shù)后肝功能惡化有8 例,加強保肝及利尿治療后肝功能好轉(zhuǎn),沒有肝功能衰竭及死亡病例。所有術(shù)后并發(fā)癥患者均好轉(zhuǎn)出院,出院隨訪3月無任何并發(fā)癥發(fā)生(表1)。

    表1 乙肝肝硬化行LC患者資料Table 1 General data of patients with HBV-cirrhosis undergoing LC

    2.2 單因素分析

    根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥,將所有乙肝肝硬化患者分為兩個組,即術(shù)后并發(fā)癥組36 例和術(shù)后無并發(fā)癥組152 例,同時對兩組的一般情況進行統(tǒng)計分析。研究結(jié)果顯示兩組患者在抗病毒治療、腹水、門靜脈高壓、脾功能亢進、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分、手術(shù)時間及術(shù)中出血量存在統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)(表2)。

    表2 單因素分析術(shù)后并發(fā)癥的影響因素Table 2 Univariate analysis of the influencing factors for postoperative complications

    2.3 多因素分析

    由于樣本量不足,為了研究結(jié)果更保守,將單因素分析里具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)和性別進行多因素Logistic 回歸分析。因為手術(shù)時間和術(shù)中出血量為顯著偏態(tài)分布的連續(xù)變量,主觀因素影響較大,難以制定標(biāo)準(zhǔn),因而不納入多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為抗病毒治療和MELD 評分>10。其中MELD 評分>10 為獨立危險因素(OR=2.775,P=0.032),而抗病毒治療為保護因素(OR=0.527,P=0.027)(表3)。

    表3 術(shù)后并發(fā)癥的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of postoperative complications

    3 討論

    肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者發(fā)病率較高,其原因可能是肝硬化患者往往都存在不同程度的門靜脈高壓,而形成門靜脈高壓的過程當(dāng)中,會導(dǎo)致患者的膽囊血液回流受到阻礙,使得滋養(yǎng)的膽囊上皮細胞受損,喪失了吸收及分泌的能力,使得膽汁中的膽固醇及脂質(zhì)更容易在膽囊內(nèi)沉積,促使患者形成結(jié)石[17-18]。同時膽囊結(jié)石可加重肝損害,從而促使肝硬化發(fā)展,對患者生存質(zhì)量及預(yù)后有很大的影響[7]。肝硬化合并膽囊結(jié)石患者LC術(shù)從某種意義上說存在一定的風(fēng)險,主要是因為膽囊三角區(qū)存在粘連及靜脈曲張,導(dǎo)致手術(shù)過程中極易容易出血,術(shù)后也可能因為手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)使原本處于肝硬化代償期的肝臟失代償,從而出現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[19]。近年來,許多臨床工作者發(fā)現(xiàn)雖然肝硬化屬于LC 的相對禁忌證,但也有手術(shù)的適應(yīng)證,只要選擇好合適的患者、圍手術(shù)期作好充分準(zhǔn)備,手術(shù)可以取得很好的效果,且對于肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者通過膽囊切除后可以提高患者的生存質(zhì)量,改善預(yù)后[20-21]。Okamuro 等[22]研究發(fā)現(xiàn)盡管肝硬化患者急診行LC 術(shù)所需手術(shù)時間更長,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹率方面與非肝硬化患者沒有統(tǒng)計學(xué)差異,這提示肝硬化患者急診行LC 是比較安全可行的。張峻[23]回顧性分析了LC 對肝硬化患者肝腎功的影響,其研究發(fā)現(xiàn)對于肝功能正常的患者與肝功能Child A 級的肝硬化患者LC 術(shù)后肝腎功能均有一定的損傷,兩者間沒有統(tǒng)計學(xué)差異,然而Child B 級的肝硬化患者肝腎功損傷更加明顯。Shahait 等[24]研究發(fā)現(xiàn)在肝硬化退伍軍人中,LC 相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有更好的預(yù)后,MELD 是發(fā)病率和病死率的獨立危險因素。因而,肝功能正常的肝硬化患者進行LC 是比較安全的。本研究也顯示188 例肝硬化患者有36 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)生率為19.2%,僅有Clavien-Dindo 分級I、II 和III(IIIa、IIIb)級并發(fā)癥發(fā)生,其發(fā)生率分別為9.6%(18/188)、5.3%(10/188)、4.3%(8/188),沒有Clavien-Dindo 分級IV 或V 級發(fā)生,其中術(shù)后出血有16 例,術(shù)后膽汁漏有6 例,術(shù)后切口感染有6 例,術(shù)后肝功能惡化有8 例,所有患者經(jīng)保守治療后痊愈出院,出院隨訪3 個月均無并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)安全性得到肯定。

    本研究單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后無并發(fā)癥組中抗病毒治療的患者所在比例明顯多于術(shù)后并發(fā)癥組,而病毒定量陽性率兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異,這可能告訴我們無論病毒定量是否陽性,抗病毒治療都可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,具體的機制有待進一步研究闡釋。同時術(shù)后并發(fā)癥組的肝硬化患者合并腹水、門靜脈高壓、脾功能亢進的數(shù)量也顯著多于術(shù)后無并發(fā)癥組,且MELD 評分兩組間也存在統(tǒng)計學(xué)差異,而術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶異常情況及肝功能Child-Pugh 分級情況兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異,這也提示乙肝肝硬化合并有失代償期表現(xiàn)的患者往往術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,同時MELD 評分比Child-Pugh 分級更能預(yù)測肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。劉斌等[25]回顧分析Child-Pugh A、B 期肝硬化行LC 的患者的臨床資料,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于經(jīng)過選擇的肝硬化患者,LC 是安全、可行的,術(shù)后并發(fā)癥可控,同時也發(fā)現(xiàn)相比于Child-Pugh 分級,MELD 評分能更有效地預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率。這與我們得出的結(jié)論是一致的。此外,研究結(jié)果還顯示術(shù)后并發(fā)癥組中的患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量均多于術(shù)后無并發(fā)癥組,這可能與術(shù)后并發(fā)癥組中的肝硬化患者普遍存在腹水、門靜脈高壓、脾功能亢進等情況導(dǎo)致手術(shù)難度增加,操作需要更加仔細,出血風(fēng)險更大,相應(yīng)帶來術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高。因此術(shù)前精心評估患者肝硬化程度及合并癥的嚴重程度是降低術(shù)后并發(fā)癥必不可少的一個步驟。

    為了探究影響肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素,本研究還采用了Logistic 回歸分析,其結(jié)果顯示抗病毒治療和MELD 評分為主要影響因素。MELD 評分>10 是肝硬化患者施行LC 出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素,在臨床工作中應(yīng)當(dāng)引起重視,可在術(shù)前經(jīng)過積極的保肝治療以改善肝功能,從而降低MELD 評分,以達到相對安全的范圍。同時抗病毒治療是該類患者術(shù)后并發(fā)癥的保護因素,因此盡可能鼓勵乙肝肝硬化患者術(shù)前進行抗病毒治療。對于病毒定量陽性的人群,抗病毒治療不僅僅可以降低肝臟炎癥提高長期生存率[26-27],同時也可以降低LC 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,其具體機制及抗病毒治療是否可以降低其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生都有待進一步研究去證實。

    本研究在既往研究的基礎(chǔ)上進一步證實肝硬化患者行LC 術(shù)是安全可靠的,同時進行多因素分析確定了術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素,為制訂臨床診治決策提供了理論依據(jù),具有一定的臨床參考價值。然而本研究也存在一定的局限性。首先,研究屬于回顧性分析,且研究對象來源于單一研究中心,因此證據(jù)等級較前瞻性多中心隨機對照研究低,研究結(jié)果可能存在一定的爭議。其次,因為肝硬化一直以來都被臨床工作者視為腹腔鏡手術(shù)的一個相對禁忌證,近年來觀念才逐漸改變,但臨床工作上對于該類患者施行手術(shù)仍比較謹慎,根據(jù)抗病毒治療進行樣本量估算[28-29]得到需要術(shù)后并發(fā)癥組34 例,對照組134 例,而對MELD 評分進行樣本量估算,需要術(shù)后并發(fā)癥組48 例,對照組190 例,而本研究樣本量較少,這可能會影響MELD 評分結(jié)果的準(zhǔn)確性。因而需要更大樣本量的多中心前瞻性研究來進一步證實。此外,部分結(jié)果的潛在機制,如抗病毒治療為何會降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等問題需要更多的研究去揭示??紤]到主刀醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),因此在今后多中心研究中,如何使主刀醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗同質(zhì)化也值得關(guān)注。

    綜上所述,乙肝肝硬化患者行LC 是比較安全的。對于合并腹水、門靜脈高壓、脾功能亢進的肝硬化患者,術(shù)前密切的監(jiān)測和積極的對癥治療是必要的。與此同時MELD 評分>10 是獨立危險因素,在臨床工作中應(yīng)當(dāng)引起重視,而抗病毒治療為保護因素,應(yīng)在術(shù)前鼓勵該類患者抗病毒治療。重視這些高危因素有助于控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并進行早期干預(yù),從而盡可能地提高肝硬化患者施行LC 的安全性和有效性。

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