術前改善ICGR15對肝癌術后并發(fā)癥及近期肝功能的影響

余偉，黃長山，王謙，黃濤，丁月超，馬超

（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，河南鄭州453003）

原發(fā)性肝癌是常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)占惡性腫瘤的第6 位，病死率居第2 位，我國每年新發(fā)病例占全球的一半以上[1-3]。目前，手術切除是治療原發(fā)性肝癌的主要手段，也是患者可能取得長期存活的最有效措施之一[4-5]。隨著肝臟外科技術的不斷進步，專業(yè)的肝膽外科中心可將病死率控制在0～3%，但非專業(yè)的肝膽外科中心術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率仍可達10%以上。據(jù)報道[6-7]仍有5%～9%左右的患者術后會出現(xiàn)肝臟功能衰竭，因此如何有效的評估術前肝儲備功能尤為重要。吲哚菁綠15 min 滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICGR15）檢測是一種簡單、無創(chuàng)、可重復的肝功能評價方法，在各種急慢性肝病及肝臟外科的評估中證實具有重要意義[8-9]。既往研究證實術前ICGR15與肝臟切除術后并發(fā)癥及病死率密切相關[10-12]，ICGR15＜20%被認為是可耐受大塊肝臟切除（≥3 個肝段）的必要條件之一，ICGR15＞20%可明顯增加術后肝功能失代償?shù)葒乐夭l(fā)癥的發(fā)生率[13]。臨床上常見部分患者ICGR15介于20%～30%之間，在給予護肝等對癥治療后ICGR15可有改善。對于此類患者能否安全實施肝臟切除術后仍存爭議，筆者觀察了部分此類患者圍手術期并發(fā)癥情況并總結術后短期肝功能變化，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年10月我院行肝癌切除患者32 例作為觀察組，男26 例，女6 例；年齡36～71 歲，平均（57.2±10.7）歲；HBV 陽性者28 例，HCV陽性者2例，合并Budd-Chiari綜合征患者1例，無肝炎相關疾病背景者1 例；術前AFP＞400 ng/mL 者21 例，AFP≤400 ng/mL 者11 例。選取同期45 例術前ICGR15＜20%的患者作為對照組。所有患者術后均有病理證實，術前無影像學膽道癌栓或門靜脈癌栓證據(jù)，且未行TACE 等其他治療措施。

1.2 術前評估

主要采用ICGR15、Child-Pugh 評分結合生化檢查進行肝功能評估。兩組組患者術前Child-Pugh 評分均為A 級，結合影像學檢查計算殘肝體積不低于標準肝體積的45%；觀察組術前ICGR15介于20%～30%，平均（26.6±3.2）%；給予護肝治療后復查ICGR15，＜20%后實施手術。術前HBV DNA＞300 IU 者均口服抗病毒藥物治療。

使用日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的DDG-3300K分析儀及其配套分析軟件檢測ICGR15,按0.5 mg/kg劑量，將ICG（遼寧省丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司）用滅菌用水配成50 mg/L 溶液，從右側肘正中靜脈內(nèi)均勻快速注入，測定ICGR15。

1.3 治療

兩組患者均為同一觀察組醫(yī)師施術，采取開放肝臟腫瘤切除術。術后常規(guī)治療措施兩組患者一致。

1.4 數(shù)據(jù)收集

觀察兩組患者術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率；同時統(tǒng)計患者住院時間、引流管拔出時間、出院時肝功能相關生化指標總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）；術后第1、3、6 個月入院復查，并對肝功能相關生化指標（TBIL、AST、ALB、PT）、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動狀態(tài)評分等相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0 軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院時一般資料與術中情況

兩組患者入院時ICGR15差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余資料及肝功能指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者中行左半肝（肝II/III/IV 段）切除19 例，右半肝（肝V/VI/VII/VIII 段）切除術6 例，肝中葉（肝IV/V/VIII 段）切除4 例，不規(guī)則切除3 例；對照組患者中行左半肝（肝II/III/IV 段）切除22 例，右半肝（肝V/VI/VII/VIII 段）切除術10 例，肝中葉（肝IV/V/VIII 段）切除9 例，不規(guī)則切除4 例。兩組各項術中指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者入院時一般資料與術中指標比較Table 1 Comparison of the general data on admission and intraoperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組圍手術期情況比較

兩組患者均無圍手術期死亡病例；觀察組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.5%（12/32）與31.1%（14/45），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者平均住院時間、拔管時間及出院時ECOG評分等情況均較對照組差（均P＜0.05）；出院時肝功能相關指標顯示研究組TBIL 及ALB 較對照組差（均P＜0.05），兩組AST 及PT 差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術期指標比較Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

2.3 兩組患者術后隨訪復查情況

兩組第1、3、6 個月復查情況顯示，術后1 個月觀察組患者TBIL 較對照組高，ALB 水平研究組較對照組低（均P＜0.05），AST、PT 兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后3、6 個月觀察組TBIL水平均較對照組高（均P＜0.05），余肝功能指標兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后1 個月ECOG 評分結果顯示觀察組較對照組低（P＜0.05），術后3、6 個月ECOG 評分兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后復查指標比較（±s）Table 3 Comparison of the variables at reexaminations between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者術后復查指標比較（±s）Table 3 Comparison of the variables at reexaminations between the two groups of patients(±s)

指標術后1個月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG評分術后3個月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG評分術后6個月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG評分觀察組（n=32）對照組（n=45）P 32.2±4.6 50.1±2.2 33.5±7.8 14.7±1.8 0.9±0.3 25.6±3.8 45.0±6.4 35.6±4.6 12.8±2.0 1.9±0.4＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 31.8±3.7 36.6±3.7 34.4±1.8 13.7±2.9 1.5±0.4 22.5±2.7 33.0±8.9 35.8±2.6 13.1±1.3 1.6±0.2＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 29.8±3.2 34.7±5.1 35.1±2.8 13.4±2.8 1.3±0.3 19.9±2.6 32.5±3.9 36.7±3.3 12.9±31.0 1.5±0.1＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

近年來，隨著肝癌手術方法和治療理念的更新，肝癌切除術后的病死率已大幅降低，手術的適應證也有一定程度的擴大[14-15]。最近的一項Meta分析[16]表明，部分巴塞羅那C 期的患者行手術切除仍較經(jīng)皮肝動脈栓塞治療效果為好。但由于我國大部分患者合并有肝炎及肝硬化病史，術后發(fā)生肝功能失代償甚至肝衰竭的可能性大大增加，因此如何術前有效的評估肝臟功能極為重要。ICGR15是目前國內(nèi)臨床應用最為廣泛的方法之一。2011年肝功能評估專家共識[17]指出：Child 評分為A 級的患者，ICGR15＜30%是施行手術的必要條件之一。亞洲學者廣為接受的Makuuchi[18]標準也認為，對于術前膽紅素正常的患者，預計行3 個肝段以上的切除時，ICGR15＜20%是必要條件，并有部分學者據(jù)此研究出更為復雜的公式[19-20]。既往研究[21-22]認為，ICGR15是肝癌切除術后的獨立危險因素，ICGR15超出20%的患者行肝切除，術后并發(fā)癥及病死率均會明顯上升，并且在肝臟介入及射頻消融治療的評估也取得類似的結果[23-24]。

但ICGR15的結果受影響因素較多，與膽汁排泌功能、肝臟血流灌注狀況、有效肝細胞數(shù)量等因素關系密切，本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)術前護肝等對癥治療后，ICGR15可有明顯好轉，可能跟肝細胞血流灌注改善和膽汁排泌通常有關[9,25]。研究組患者行大塊肝切除術后，短期內(nèi)患者肝功能相關指標較對照組恢復較慢，住院時間、引流管拔出時間等較對照組延長，但術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增高，提示ICGR15術前對肝切術后的風險評價仍有一定局限性，故部分學者[26-28]認為ICGR15并非完全意義的客觀指標，應聯(lián)合其他的評估手段，更能準確的個體化評估患者。

對兩組患者進行短期隨訪結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后TBIL 較對照組高，其余相關指標均無明顯差異，結果提示膽汁排泌能力與ICGR15關系密切。既往有學者[29-30]也發(fā)現(xiàn)，任何原因導致的膽汁排泄障礙均可導致ICG 代謝速率延緩。觀察組患者術前經(jīng)術前利膽、降酶治療后，肝細胞泌膽功能一度好轉，但經(jīng)手術損傷后肝細胞增生能力下降導致有效肝細胞數(shù)目下降，無法短時間內(nèi)完全代償，從而可導致術后較高TBIL 水平。而其余肝功能相關指標如AST、ALB、PT 等，經(jīng)圍手術期應用護肝藥物、輸注血漿、ALB 等均可快速糾正，兩組患者間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。ECOG 評分顯示，術后第1 個月復查時，觀察組患者評分較高，第3 個月及第6 個月兩組均無明顯差異（均P＞0.05）?？赡芘c患者術后早期肝功能異常導致納差、乏力、消瘦等臨床癥狀相關，也與患者術后早期心理負擔較重對生活質量的影響有關。

綜上所述，對于術前ICGR15評分＞20%，＜30%的患者，經(jīng)對癥治療后好轉，并未明顯增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。但術后肝功能恢復較慢，短期內(nèi)患者一般狀況也較差，但并未對患者長期生存質量造成不良影響。因此，對于該類患者，經(jīng)充分圍手術期準備后，仍可安全耐受手術。但本研究納入病例較少，且隨訪時間較短，因此尚須擴大樣本量并增加隨訪時間，了解此類患者長期預后情況。