• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    淋巴結(jié)清掃在膽道惡性腫瘤根治術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

    2021-09-09 06:35:24熊世鋒鄒浩
    中國(guó)普通外科雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:膽囊淋巴結(jié)動(dòng)脈

    熊世鋒,鄒浩

    (1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科二病區(qū),云南昆明650101;2.云南省肝膽胰疾病臨床醫(yī)學(xué)中心,云南昆明650101)

    膽道惡性腫瘤包括膽囊癌(gallbladder cancer,GBC)和膽管癌(cholangiocarcinoma,CC),后者又根據(jù)腫瘤所在的位置不同進(jìn)一步分為肝內(nèi)CC(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)、肝門部CC(perihilar cholangiocarcinoma,pHCC)以及遠(yuǎn)端CC(distal cholangiocarcinoma,DCC)。膽道惡性腫瘤早期癥狀不明顯,早期較難發(fā)現(xiàn),且侵襲性較強(qiáng),大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到了中晚期,并且早期就容易發(fā)生淋巴結(jié)、周圍臟器以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)根治率較低。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響膽道惡性腫瘤分期及預(yù)后的重要因素,因此,膽道惡性腫瘤行手術(shù)切除病灶的同時(shí),需要清掃局部淋巴結(jié)。然而目前對(duì)于各種膽道惡性腫瘤手術(shù)行淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證以及淋巴結(jié)清掃范圍、數(shù)量沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),如對(duì)于GBC 淋巴結(jié)清掃范圍我國(guó)指南與美國(guó)NCCN 指南就存在差別,美國(guó)2018 版NCCN 指南建議GBC 手術(shù)常規(guī)清掃肝門區(qū)所有淋巴結(jié),與此不同的是,我國(guó)2019 版GBC 診斷與治療指南將肝總動(dòng)脈旁(No.8)、肝固有動(dòng)脈(No.12a)、膽總管旁(No.12b)、膽囊頸部(No.12c)、肝門部(No.12h)、門靜脈后方(No.12p)、胰頭后上方(No.13a)淋巴結(jié)視為GBC 的區(qū)域淋巴結(jié),GBC 根治術(shù)建議清掃上述區(qū)域淋巴結(jié)[1-2]。ICC 術(shù)中是否需要淋巴結(jié)清掃,以及淋巴結(jié)清掃范圍、數(shù)目,肝門部膽管癌是否有必要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍未有統(tǒng)一的意見(jiàn)[3-4]。因此,對(duì)于惡性程度如此高的膽道系統(tǒng)腫瘤,規(guī)范手術(shù)方式、明確淋巴結(jié)清掃范圍,對(duì)于減少腫瘤復(fù)發(fā)、改善患者生存預(yù)后具有重要意義。

    1 GBC淋巴結(jié)清掃

    GBC 雖然總體發(fā)病率不高,但是在膽道惡性腫瘤系統(tǒng)中所占比例最大,占其中的80%~95%,在消化道惡性腫瘤中排名第六[5]。膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎是導(dǎo)致GBC 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,且該疾病臨床癥狀不典型,因此發(fā)現(xiàn)病變時(shí)往往處于中晚期,多數(shù)患者失去手術(shù)機(jī)會(huì),導(dǎo)致總體治療效果極差,GBC 的5年生存率僅有5%~15%[6]。淋巴結(jié)陽(yáng)性是導(dǎo)致GBC 患者預(yù)后不良的重要因素。相關(guān)研究[7]表明,GBC 的T 分期越高,淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率就越大。并且研究[8]表明GBC 未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的根治性手術(shù)切除相比單純膽囊切除術(shù)無(wú)明顯益處。提示了淋巴結(jié)清掃是GBC 根治術(shù)的關(guān)鍵組成部分,因此,規(guī)范的淋巴結(jié)清掃有利于提高GBC 患者的整體預(yù)后。

    1.1 GBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

    準(zhǔn)確的TNM 分期對(duì)于GBC 手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)作用,但是,根據(jù)目前現(xiàn)有的檢查方法術(shù)前評(píng)估GBCTNM 分期較為困難,臨床上鑒別GBC主要的檢查方式包括彩色多普勒超聲、多排螺旋CT 以及磁共振成像MRI 等;超聲可作為診斷GBC的一種篩查方法,在診斷GBC 的準(zhǔn)確率也能達(dá)80%[9]。而CT 評(píng)估肝臟侵犯、血管侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有優(yōu)勢(shì),更能準(zhǔn)確的判斷臨床分期,并且有利于手術(shù)方案的策劃。MRI 對(duì)軟組織分辨率較高,能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)估GBC 浸潤(rùn)的深度和周圍臟器侵犯的情況,有利于判斷T 分期。PET/CT 能夠發(fā)現(xiàn)早期腫瘤性病變和對(duì)腫瘤進(jìn)行精確的臨床分期。張晨波等[10]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),PET/CT 診斷GBC 和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為90.9%、61.5%,體現(xiàn)了PET/CT 對(duì)GBC 臨床分期的評(píng)估具有重要意義。但因其價(jià)格昂貴不作為常規(guī)檢查,只有在其他檢查方法診斷困難時(shí)才建議使用。對(duì)于術(shù)前難以鑒別的可疑轉(zhuǎn)移性病灶,術(shù)中可通過(guò)診斷性腹腔鏡探查、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查對(duì)GBC 分期再次進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估??傊?,精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估GBC 的分期能夠?yàn)槭中g(shù)方式的選擇提供依據(jù),從而達(dá)到規(guī)范手術(shù)方式目的。

    1.2 GBC淋巴結(jié)清掃范圍

    淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是GBC 重要的轉(zhuǎn)移方式之一,明確GBC 淋巴轉(zhuǎn)移特征為制定手術(shù)方案提供了理論基礎(chǔ)。Shirai 等[11]通過(guò)活體膽囊淋巴染色描繪出了膽囊淋巴引流途徑,以此來(lái)確定區(qū)域淋巴結(jié)的范圍,并將GBC 淋巴結(jié)分為3 站,第1 站淋巴結(jié)包括膽囊及膽總管周圍淋巴結(jié),然后匯入至第2 站淋巴結(jié)(胰頭后上方、門靜脈和肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)),最終到達(dá)第3 站淋巴結(jié)(主動(dòng)脈及腔靜脈旁淋巴結(jié))。

    我國(guó)發(fā)布的2019 版GBC 診斷和治療指南[2]指出,GBC 根治性手術(shù)術(shù)中應(yīng)常規(guī)將腹主動(dòng)脈旁(No.16)淋巴結(jié)進(jìn)行冷凍活檢,第16 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,已無(wú)手術(shù)的必要,單純行腫瘤活檢即可;淋巴結(jié)清掃范圍即為區(qū)域淋巴結(jié),包括肝總動(dòng)脈旁(No.8)、肝固有動(dòng)脈(No.12a)、膽總管旁(No.12b)、膽囊頸部(No.12c)、肝門部(No.12h)、門靜脈后方(No.12p)、胰頭后上方(No.13a)。也有相關(guān)研究支持這一清掃范圍[12]。但國(guó)外對(duì)于GBC 淋巴結(jié)清掃范圍與我國(guó)指南稍有差異(表1)。AJCC 第8 版癌癥分期系統(tǒng)[13]中將膽囊管、膽總管、門靜脈、肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)視為GBC的區(qū)域淋巴結(jié),且N 分期將按照GBC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量區(qū)分,1~3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1,≥4 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為N2,建議淋巴結(jié)清掃范圍包括肝門部以及肝十二指腸韌帶區(qū)域所有的淋巴結(jié),且淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥6 枚有助于準(zhǔn)確判斷N 分期。相關(guān)研究也證實(shí)了GBC 清掃6 枚以上淋巴結(jié)有利于臨床分期[14]。

    表1 不同指南關(guān)于GBC淋巴結(jié)清掃范圍的表述Table 1 Descriptions of scope of lymph node dissection for GBC in different guidelines

    相關(guān)研究表明,僅行膽囊切除術(shù)的Tis、T1a 期GBC 患者,術(shù)后5年生存率可達(dá)100%[15]。然而考慮到T1a 期患者仍有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,單純膽囊切除可能會(huì)喪失部分患者徹底治療的機(jī)會(huì),因此,對(duì)于此期患者是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃仍值得我們?nèi)ヌ接?。目前?duì)于T1b 期是否需行GBC 根治術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議。有研究顯示,T1b 期GBC 的患者,行GBC 根治術(shù)與單純膽囊切除術(shù)相比預(yù)后未見(jiàn)明顯改善[16]。但是目前更多學(xué)者仍主張T1b 期行GBC根治術(shù),主要觀點(diǎn)是由于該期侵犯肌層,膽囊床與肝臟之間無(wú)腹膜覆蓋,腫瘤細(xì)胞易通過(guò)血運(yùn)造成肝轉(zhuǎn)移。同時(shí)美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示T1b 患者行根治性手術(shù)切除有利于改善患者長(zhǎng)期生存時(shí)間[17]??紤]到GBC 惡性程度較高,早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,T1b 期GBC 患者仍應(yīng)考慮行GBC 根治術(shù)。T1b 期GBC 淋巴結(jié)清掃范圍為No.8、12a、12b、12c、12h、12p、13a。T2 期GBC 的手術(shù)切除范圍包括膽囊和肝臟IVb+V 段,淋巴結(jié)清掃范圍與T1b 期一致。T3、T4 期GBC 由于侵襲性強(qiáng),往往伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,僅僅只有少部分患者有手術(shù)的機(jī)會(huì)[18]。在可切除的T3、T4 期GBC 患者中通常為達(dá)到R0切除,往往需要行GBC 擴(kuò)大根治術(shù),同時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

    2 ICC淋巴結(jié)清掃

    ICC 是發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞(即左右肝管二級(jí)分支至末梢)的惡性腫瘤,在整個(gè)膽管癌的中發(fā)病率約占8%~10%。該腫瘤具有高度侵襲性以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力是導(dǎo)致ICC 患者預(yù)后不良的重要因素。其中,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響ICC 患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[20]。Adachi 等[21]通過(guò)多篇文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),ICC 淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者5年生存率、腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間以及中位生存時(shí)間都比淋巴結(jié)陰性的患者明顯下降,但是,淋巴結(jié)清掃的陽(yáng)性率并沒(méi)有評(píng)估,因此對(duì)淋巴結(jié)清掃療效的準(zhǔn)確評(píng)估仍存在爭(zhēng)議。所以,有必要提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率,多中心臨床驗(yàn)證淋巴結(jié)清掃在ICC 的益處,這對(duì)于規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍及明確其適應(yīng)證具有重要意義。

    2.1 ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

    術(shù)前檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于指導(dǎo)ICC 手術(shù)方式選擇及淋巴結(jié)清掃范圍具有重要作用,但是結(jié)合現(xiàn)有的影像學(xué)檢查方法術(shù)前明確ICC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然較困難。術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)方法主要包括超聲、多排螺旋CT、磁共振MRI 及PET/CT 檢查。CT 評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性占40%~50%,特異性占77%~92%[22]。MRI 檢測(cè)淋巴結(jié)的敏感度也只有43%,特異性占76%[23]。PET/CT 對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率明顯高于CT 及MRI,一項(xiàng)研究顯示其敏感性達(dá)到了71.4%[24]。雖然目前醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)水平較前有明顯的提高,但I(xiàn)CC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷率仍存在較大偏差。對(duì)于疑似有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,術(shù)中可根據(jù)淋巴結(jié)快速冷凍活檢來(lái)確定。

    2.2 ICC淋巴結(jié)清掃范圍

    日本肝癌學(xué)會(huì)根據(jù)ICC 所在肝臟部位不同,把ICC 區(qū)域淋巴結(jié)分為3 站,若病變位于左半肝,第1 站包括賁門右(No.1)、賁門左(No.3)以及肝十二指腸韌帶(No.12)旁淋巴結(jié),第2 站包括胃左動(dòng)脈(No.7)、肝總動(dòng)脈(No.8)、腹腔動(dòng)脈(No.9)、胰頭后(No.13)淋巴結(jié),第3 站包括腸系膜上動(dòng)靜脈根部(No.14)、腹主動(dòng)脈旁(No.16)淋巴結(jié);若病變位于右肝,第1 站包括肝十二指腸韌帶(No.12),第2 站包括胃左動(dòng)脈(No.7)、肝總動(dòng)脈(No.8)、腹腔動(dòng)脈(No.9)、胰頭后(No.13)淋巴結(jié),第3 站包括賁門右(No.1)、賁門左(No.3)、腸系膜上動(dòng)靜脈根部(No.14)、腹主動(dòng)脈旁(No.16)淋巴結(jié)[25]。然而AJCC 第8 版[13]指出左側(cè)ICC 區(qū)域淋巴結(jié)包括膈下、膽總管、肝動(dòng)脈、肝胃韌帶區(qū)域的淋巴結(jié),右側(cè)ICC 區(qū)域淋巴結(jié)包括肝門部、十二指腸周圍、胰頭周圍的淋巴結(jié)。

    對(duì)于術(shù)前檢查明確伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC 患者,是否失去了手術(shù)機(jī)會(huì),手術(shù)治療的價(jià)值和術(shù)中是否有清掃淋巴結(jié)的必要,目前在國(guó)內(nèi)和國(guó)外具有相當(dāng)大的爭(zhēng)議,也沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。相關(guān)研究表明,ICC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在特殊性,ICC 一旦出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,通常不僅限于第1 站。Shimada 等[25]研究表明ICC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的24 例患者中,只有3 例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到第1 站,其余患者都存在第2、3 站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。并且ICC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還可能存在跳躍式轉(zhuǎn)移。Nozaki 等[26]一項(xiàng)研究表明ICC 患者無(wú)第1 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但卻出現(xiàn)了第2 站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這意味著淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者有可能已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并且ICC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,行手術(shù)治療后5年生存率僅有20%[21]。因此,ICC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否有必要手術(shù)及手術(shù)的預(yù)后價(jià)值仍值得懷疑。然而也有學(xué)者認(rèn)為ICC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是手術(shù)的禁忌,淋巴結(jié)清掃可能會(huì)改善患者預(yù)后。Li 等[27]的一項(xiàng)回顧性分析研究表明ICC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,只進(jìn)行根治性肝切除但沒(méi)有清掃淋巴結(jié)的5年生存率只有11%,聯(lián)合清掃淋巴結(jié)后5年生存率上升至48%,提示淋巴結(jié)清掃明顯能使患者受益。另外,Nakagawa 等[28]研究提示不超過(guò)2 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC 患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高患者的生存率。然而對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,目前也無(wú)行淋巴結(jié)清掃術(shù)的明確證據(jù),有部分學(xué)者認(rèn)為,預(yù)防性清掃淋巴結(jié)不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加,而且沒(méi)有充分的證據(jù)表明常規(guī)清掃淋巴結(jié)能改善ICC 患者預(yù)后。支持清掃淋巴結(jié)的學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性淋巴結(jié)清掃有利于評(píng)估腫瘤分期,對(duì)指導(dǎo)后續(xù)的治療具有重要作用,所以,越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為ICC 患者應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。2019年中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)膽道系統(tǒng)腫瘤診斷治療專家共識(shí)[29]指出ICC 術(shù)中建議常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié),清掃范圍包括NO.8、12、13。清掃上述淋巴結(jié)的同時(shí)淋巴結(jié)數(shù)目要達(dá)到6 枚以上,這樣才有助于準(zhǔn)確的評(píng)估N 分期[13]。但未提及膈下和肝胃韌帶區(qū)域的淋巴結(jié),尤其對(duì)于左側(cè)ICC,存在術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能。

    ICC 預(yù)后較差,根治性手術(shù)結(jié)合多學(xué)科診療能有效改善患者的長(zhǎng)期生存。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅影響ICC 患者預(yù)后,而且對(duì)手術(shù)方案的制定有較大影響。然而術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況準(zhǔn)確判斷也是臨床上較為棘手的問(wèn)題,且目前對(duì)于ICC 淋巴結(jié)清掃價(jià)值研究也比較局限,存在較大偏倚,因此對(duì)規(guī)范淋巴結(jié)清掃帶來(lái)困難,未來(lái)可進(jìn)一步行多中心研究ICC 淋巴結(jié)清掃的價(jià)值,以及探索靈敏性較高的淋巴結(jié)檢查方法,這對(duì)于明確淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及范圍具有重要作用。

    3 pHCC淋巴結(jié)清掃

    pHCC 是指左右肝管二級(jí)分支與肝總管之間的膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤,大部分患者主要以腹痛、黃疸等癥狀就診,在所有膽管癌中的發(fā)病率占50%~60%[30]。pHCC 因局部特殊的解剖位置,并且容易通過(guò)橫向及縱向生長(zhǎng)的方式造成周圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)切除率低,預(yù)后差[31]。多因素分析研究顯示,淋巴結(jié)陽(yáng)性是pHCC 患者的預(yù)后因素[32]。pHCC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率低至15%[33-34]。因此,明確pHCC淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及清掃范圍,對(duì)于提高pHCC患者的生存率具有重要意義。

    3.1 pHCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

    超聲檢查可以評(píng)估pHCC 膽管擴(kuò)張程度,但對(duì)血管侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度不高[35]。CT 是診斷pHCC 最常用的影像學(xué)檢查方法,CT 能夠顯示腫瘤位置、浸潤(rùn)深度、門靜脈和肝動(dòng)脈是否侵犯以及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移,有研究顯示CT 評(píng)估pHCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性和靈敏度分別達(dá)到了62.5%和76.3%[36]。MRI 能夠更清晰的顯示膽道受侵的情況,但是評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有局限性,MRI 聯(lián)合MRCP評(píng)估pHCC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率有74%~84%[37]。PET/CT 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性較高,分別可達(dá)93.7%和86.9%[38]。

    3.2 pHCC淋巴結(jié)清掃范圍

    在AJCC 第8 版[13]指出pHCC 區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、肝總管、膽總管、門靜脈、肝動(dòng)脈、胰十二指腸后方淋巴結(jié),超出此范圍視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。N 分期分為N1 和N2,區(qū)域淋巴結(jié)中有1~3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1,≥4 枚為N2。2015 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的pHCC 規(guī)范化診治專家共識(shí)[39]指出,對(duì)于pHCC區(qū)域淋巴結(jié)的劃分建議使用日本膽道外科協(xié)會(huì)JSBS 的分期,將pHCC 淋巴結(jié)分為區(qū)域和非區(qū)域淋巴結(jié),區(qū)域淋巴結(jié)包括N1 和N2,N1 為肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(No.12),N2 為胰頭后上方(No.13a)和肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No.8),pHCC 建議常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化清掃。

    Bismuth-Corlette 分型為臨床上常用的pHCC 分型,該分型包括I、II、III 及IV 型,可通過(guò)腫瘤所侵犯膽管的部位來(lái)鑒別,這對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂具有重要意義。只有少數(shù)Bismuth I 型、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分化較高的pHCC 患者行單純性肝外膽管可達(dá)到R0切除,其他分型都應(yīng)行半肝和尾狀葉切除,必要時(shí)擴(kuò)大肝切除范圍,同時(shí)清掃No.8、12、13a 區(qū)域淋巴結(jié),腹主動(dòng)脈旁(No.16)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,不建議手術(shù)治療[40]。然而有研究[41-42]表明在可切除的pHCC 中,部分患者存在腸系膜上(No.14)以及腹主動(dòng)脈旁(No.16)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其所占比例分別為4.6%~20%和12.6%。另一項(xiàng)研究[43]中,19 例術(shù)后病檢證實(shí)伴有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pHCC 患者中,其中有7 例在術(shù)中檢查時(shí)沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù),通過(guò)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃該組的存活率明顯優(yōu)于其余12 例患者。說(shuō)明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能夠?yàn)闈撛诘母怪鲃?dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pHCC 患者提高存活率。且擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃有助于準(zhǔn)確判斷pHCC 臨床分期[44]。然而,也有部分學(xué)者的研究表明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善患者預(yù)后,Hakeem 等[45]的研究表明,pHCC 患者行區(qū)域和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(區(qū)域+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))相比較,5年生存率和無(wú)病生存期無(wú)明顯差異。因此,pHCC 患者是否有必要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍需要大樣本、多中心臨床研究來(lái)證實(shí)。目前對(duì)于pHCC 淋巴結(jié)清掃的數(shù)目沒(méi)有明確規(guī)定,有研究[46]認(rèn)為清掃5 枚以上淋巴結(jié)有利于臨床分期。

    4 DCC淋巴結(jié)清掃

    DCC 是指膽囊管與膽總管匯合處以下的惡性腫瘤,病理分型以腺癌居多,臨床上較為少見(jiàn),但有較強(qiáng)的侵襲性,預(yù)后欠佳。相關(guān)研究表明,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響DCC 患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要因素,淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)后中位生存時(shí)間為55.5 個(gè)月,而淋巴結(jié)陰性患者術(shù)后中位生存時(shí)間為27.5 個(gè)月[47]。手術(shù)仍是治療DCC 最有效、并且能夠達(dá)到R0切除的治療方式,在可切除的DCC 患者中,胰十二指腸切除(PD)是唯一有可能治愈DCC 的最佳治療方案,同時(shí)需要清掃區(qū)域淋巴結(jié)。已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可行介入治療以及放化療,以保證患者生存質(zhì)量,延長(zhǎng)患者預(yù)后。

    4.1 DCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估

    超聲是診斷DCC 首選的篩查方式,能評(píng)估腫瘤與梗阻的部位,并且能夠鑒別膽管結(jié)石等良性病變。與超聲相比,CT 診斷DCC 準(zhǔn)確率更高,并且能夠評(píng)估淋巴結(jié)受累情況,能夠初步評(píng)估腫瘤的分期。MRI 和MRCP 的聯(lián)合運(yùn)用能夠?qū)δ[瘤的原發(fā)病灶顯示更為清楚,有利于判斷T 分期,并且評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也更具有優(yōu)勢(shì)[48]。若病變性質(zhì)不明確時(shí),可考慮應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查,能夠評(píng)估膽管浸潤(rùn)深度、胰腺有無(wú)侵犯,對(duì)判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也有一定的作用。

    4.2 DCC淋巴結(jié)清掃范圍

    目前DCC 淋巴結(jié)分期仍推薦使用日本肝膽胰協(xié)會(huì)建立的分期系統(tǒng),區(qū)域淋巴結(jié)包括肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈、胰十二指腸前方和后方以及腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。N 分期將按照區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量劃分為N1 和N2,N1 為1~3 枚淋巴結(jié),>4 枚為N2,除了區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。DCC 清掃范圍即為區(qū)域淋巴結(jié),淋巴結(jié)清掃數(shù)目建議≥12 枚。2017年DCC 規(guī)范化診治專家共識(shí)指出了該疾病的手術(shù)治療原則,對(duì)于TNM IA~I(xiàn)IIA 期的DCC 患者,都應(yīng)該行胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合局部淋巴結(jié)清掃,IIIB~I(xiàn)V 期患者應(yīng)考慮非手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈旁、腹腔干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為手術(shù)禁忌,且超出區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,即便是擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)也未能提高患者的生存預(yù)后[48]。

    DCC 由于惡性程度高,通常就診時(shí)已處于晚期,治療效果欠佳,影響DCC 切除術(shù)后生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括腫瘤TNM 分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[49]。因此,手術(shù)治療的關(guān)鍵是達(dá)到R0切除,規(guī)范的淋巴結(jié)清掃有一定的臨床意義。近年來(lái)隨著介入及放化療等輔助治療的發(fā)展,明顯改善了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量,因此DCC 治療上應(yīng)考慮手術(shù)為主的多學(xué)科診治,只有這樣,才能使更多的患者受益。

    5 總結(jié)與展望

    總的來(lái)說(shuō),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致膽道惡性腫瘤預(yù)后不良的一種重要因素,術(shù)前及術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)分期的評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃范圍具有重要作用,但術(shù)前影像學(xué)檢測(cè)方法淋巴結(jié)檢出率仍存在較大誤差,不能提供準(zhǔn)確的分期,術(shù)中可通過(guò)常規(guī)行淋巴結(jié)冷凍活檢評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍,同時(shí)有必要進(jìn)行多中心臨床研究,進(jìn)一步來(lái)明確膽道惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及范圍,制定規(guī)范的診療方式,這將有助于提高患者的生存預(yù)后。

    猜你喜歡
    膽囊淋巴結(jié)動(dòng)脈
    胰十二指腸上動(dòng)脈前支假性動(dòng)脈瘤1例
    喉前淋巴結(jié)與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究
    淋巴結(jié)腫大不一定是癌
    膽囊切除術(shù)后膽囊殘株內(nèi)鈦夾超聲誤診結(jié)石1例
    膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影的臨床意義
    單純吻合指動(dòng)脈在末節(jié)斷指再植術(shù)中的應(yīng)用
    介入栓塞治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血?jiǎng)用}的初步探討
    12例閉合性腘動(dòng)脈損傷的治療
    頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū)
    腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥防治
    国产极品天堂在线| 热99re8久久精品国产| 三级毛片av免费| 欧美高清性xxxxhd video| 国产伦精品一区二区三区四那| 亚洲色图av天堂| 亚洲av中文av极速乱| 日韩制服骚丝袜av| 亚洲精品影视一区二区三区av| 1024手机看黄色片| 久久久a久久爽久久v久久| 国内精品一区二区在线观看| 国产三级在线视频| 久久久久久国产a免费观看| 97热精品久久久久久| 晚上一个人看的免费电影| 国产午夜精品一二区理论片| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | 欧美精品一区二区大全| 久久99热这里只有精品18| 一夜夜www| 免费黄色在线免费观看| 18+在线观看网站| 人妻夜夜爽99麻豆av| 26uuu在线亚洲综合色| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 一级爰片在线观看| 大话2 男鬼变身卡| АⅤ资源中文在线天堂| 国产老妇伦熟女老妇高清| 真实男女啪啪啪动态图| 国产极品精品免费视频能看的| 搡女人真爽免费视频火全软件| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 简卡轻食公司| 国产淫语在线视频| ponron亚洲| 国产精品一区二区三区四区久久| 99久久精品国产国产毛片| 亚洲不卡免费看| 国产精品乱码一区二三区的特点| 久久精品国产自在天天线| 国产精品久久久久久精品电影| 久久久久久国产a免费观看| 国产黄色小视频在线观看| 国产免费视频播放在线视频 | www日本黄色视频网| 精品国产三级普通话版| eeuss影院久久| 男人舔女人下体高潮全视频| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 成人特级av手机在线观看| 中文精品一卡2卡3卡4更新| av免费在线看不卡| av在线观看视频网站免费| 午夜福利网站1000一区二区三区| 国产一区亚洲一区在线观看| 国内精品宾馆在线| 国产综合懂色| 亚洲成人av在线免费| 免费观看a级毛片全部| 男女国产视频网站| 桃色一区二区三区在线观看| 国产伦理片在线播放av一区| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国国产精品蜜臀av免费| 午夜激情福利司机影院| 国产成人一区二区在线| 亚洲精品,欧美精品| a级毛片免费高清观看在线播放| 日本一二三区视频观看| 真实男女啪啪啪动态图| 国产乱人视频| 18禁在线播放成人免费| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 搡老妇女老女人老熟妇| 亚洲最大成人av| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 男插女下体视频免费在线播放| 91精品伊人久久大香线蕉| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产高清国产精品国产三级 | 99国产精品一区二区蜜桃av| 丰满乱子伦码专区| 欧美一区二区国产精品久久精品| 激情 狠狠 欧美| 久久久精品欧美日韩精品| 精品国内亚洲2022精品成人| av线在线观看网站| 99热这里只有是精品50| 亚洲丝袜综合中文字幕| 国产黄片美女视频| 亚洲精品,欧美精品| 精品久久久久久久久亚洲| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲真实伦在线观看| 日日撸夜夜添| 亚洲综合精品二区| 国产探花在线观看一区二区| 午夜日本视频在线| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 中文字幕制服av| 黄色一级大片看看| 精品久久久久久电影网 | 色5月婷婷丁香| 亚洲精品,欧美精品| 激情 狠狠 欧美| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 可以在线观看毛片的网站| 国产高潮美女av| 高清av免费在线| 国产淫片久久久久久久久| 成人欧美大片| 成人三级黄色视频| 亚洲综合精品二区| 免费av观看视频| 国产三级在线视频| 毛片一级片免费看久久久久| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久6这里有精品| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| h日本视频在线播放| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 嫩草影院入口| 国产一区有黄有色的免费视频 | 日韩av在线免费看完整版不卡| 91久久精品国产一区二区三区| 欧美3d第一页| 欧美日韩综合久久久久久| 亚州av有码| 日本欧美国产在线视频| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产成人91sexporn| 男人的好看免费观看在线视频| 国产色爽女视频免费观看| 亚洲av日韩在线播放| 久久久久久久午夜电影| 日本黄色片子视频| 99视频精品全部免费 在线| 国产高清视频在线观看网站| 亚洲成人久久爱视频| kizo精华| 久久这里只有精品中国| 2021少妇久久久久久久久久久| 黄色欧美视频在线观看| 欧美日韩在线观看h| 69av精品久久久久久| 级片在线观看| 国产爱豆传媒在线观看| 国产精品女同一区二区软件| av线在线观看网站| 国产乱人视频| 两个人视频免费观看高清| 色尼玛亚洲综合影院| 国产一级毛片七仙女欲春2| 一级二级三级毛片免费看| 一级av片app| 网址你懂的国产日韩在线| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 91精品伊人久久大香线蕉| 真实男女啪啪啪动态图| 午夜日本视频在线| 性插视频无遮挡在线免费观看| 男女那种视频在线观看| 欧美精品一区二区大全| 一级毛片久久久久久久久女| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 天堂中文最新版在线下载 | 男女啪啪激烈高潮av片| 狠狠狠狠99中文字幕| 中文在线观看免费www的网站| 国产极品精品免费视频能看的| 欧美性猛交黑人性爽| 超碰97精品在线观看| 黄色日韩在线| 一级毛片电影观看 | 男女啪啪激烈高潮av片| 亚洲国产精品成人综合色| 国产在线一区二区三区精 | 欧美成人a在线观看| 亚洲天堂国产精品一区在线| 午夜福利在线在线| 好男人视频免费观看在线| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 九九热线精品视视频播放| 久久99热6这里只有精品| 丝袜喷水一区| 欧美日韩综合久久久久久| 日韩精品有码人妻一区| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产在线一区二区三区精 | 天堂影院成人在线观看| 日本-黄色视频高清免费观看| 久久人人爽人人爽人人片va| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 看十八女毛片水多多多| 成年女人永久免费观看视频| 成年av动漫网址| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 精品久久久久久久久av| 晚上一个人看的免费电影| 国产老妇女一区| 国产黄a三级三级三级人| 日本黄色片子视频| 国产成人精品久久久久久| 中文字幕熟女人妻在线| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 2022亚洲国产成人精品| av卡一久久| 可以在线观看毛片的网站| 日韩欧美精品v在线| 国模一区二区三区四区视频| 欧美高清成人免费视频www| www日本黄色视频网| 日韩亚洲欧美综合| 伦理电影大哥的女人| 九色成人免费人妻av| 晚上一个人看的免费电影| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久久久精品94久久精品| 真实男女啪啪啪动态图| 26uuu在线亚洲综合色| 久久久国产成人免费| 伦精品一区二区三区| 色综合亚洲欧美另类图片| 亚洲国产精品成人久久小说| 三级经典国产精品| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 99九九线精品视频在线观看视频| 国产成人a区在线观看| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | 亚洲国产精品成人久久小说| av天堂中文字幕网| 我要搜黄色片| 可以在线观看毛片的网站| 免费播放大片免费观看视频在线观看 | 国产高清三级在线| 精品国产三级普通话版| 青春草国产在线视频| 亚洲成色77777| 国产黄a三级三级三级人| 极品教师在线视频| 中文天堂在线官网| 六月丁香七月| 亚洲性久久影院| 美女国产视频在线观看| 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲成人av在线免费| 国产视频首页在线观看| 亚洲人成网站高清观看| 久久99热这里只有精品18| 久久人人爽人人片av| 国产高清不卡午夜福利| 久久综合国产亚洲精品| a级一级毛片免费在线观看| 草草在线视频免费看| 国产美女午夜福利| 国产精品久久久久久久电影| 色播亚洲综合网| 国产伦精品一区二区三区四那| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 免费黄色在线免费观看| 国产av码专区亚洲av| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 99热这里只有是精品50| 亚洲综合色惰| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 午夜福利高清视频| 国产精品熟女久久久久浪| 大香蕉久久网| 视频中文字幕在线观看| 国产淫语在线视频| 亚洲av免费在线观看| 极品教师在线视频| 亚洲精品,欧美精品| 亚洲欧美日韩高清专用| 高清午夜精品一区二区三区| 亚洲高清免费不卡视频| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 久久久久久国产a免费观看| 精品久久久久久久久久久久久| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 伊人久久精品亚洲午夜| 亚洲av日韩在线播放| 久久亚洲精品不卡| 亚洲自偷自拍三级| 三级国产精品片| 在线观看66精品国产| 成年免费大片在线观看| 永久网站在线| 亚洲国产精品成人综合色| 亚洲三级黄色毛片| 精品久久久久久电影网 | .国产精品久久| 欧美性猛交黑人性爽| 国产在视频线在精品| av在线观看视频网站免费| 2021少妇久久久久久久久久久| 日本熟妇午夜| 欧美精品国产亚洲| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲欧美精品专区久久| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 黄色日韩在线| 99九九线精品视频在线观看视频| 免费人成在线观看视频色| 久久精品国产自在天天线| 久久久久性生活片| 日韩人妻高清精品专区| 麻豆成人午夜福利视频| 国产精品久久久久久久电影| 丰满少妇做爰视频| 精品酒店卫生间| 日韩强制内射视频| 秋霞伦理黄片| 欧美精品国产亚洲| 级片在线观看| 久久这里只有精品中国| 午夜福利成人在线免费观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 熟女电影av网| videossex国产| 欧美激情国产日韩精品一区| 亚洲最大成人av| 欧美一级a爱片免费观看看| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 日韩一区二区三区影片| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 午夜免费激情av| 少妇熟女aⅴ在线视频| 97在线视频观看| 在线播放国产精品三级| 久久亚洲精品不卡| 午夜精品国产一区二区电影 | 啦啦啦观看免费观看视频高清| 精品国产三级普通话版| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲精品自拍成人| 精品人妻熟女av久视频| 国产精品国产高清国产av| 国产成年人精品一区二区| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 哪个播放器可以免费观看大片| 亚洲精品影视一区二区三区av| 国产一区有黄有色的免费视频 | 国产黄片美女视频| 亚洲精品,欧美精品| 久久久久久大精品| 国产精品一区www在线观看| 91精品一卡2卡3卡4卡| 国产一区二区三区av在线| 嫩草影院精品99| 国产精品嫩草影院av在线观看| 内地一区二区视频在线| 特级一级黄色大片| 男人舔女人下体高潮全视频| 两个人视频免费观看高清| 日本三级黄在线观看| 亚洲第一区二区三区不卡| 精品久久国产蜜桃| 成年免费大片在线观看| 99久久九九国产精品国产免费| 亚洲精品乱久久久久久| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产精品99久久久久久久久| 男女下面进入的视频免费午夜| 免费搜索国产男女视频| 亚洲av成人精品一区久久| 中文天堂在线官网| 视频中文字幕在线观看| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 欧美一区二区精品小视频在线| 丰满少妇做爰视频| 欧美日韩综合久久久久久| 一个人观看的视频www高清免费观看| 内射极品少妇av片p| 欧美性感艳星| 国产精品99久久久久久久久| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲最大成人中文| 日日摸夜夜添夜夜爱| 亚洲无线观看免费| 中文字幕熟女人妻在线| 欧美日本视频| 国产精品三级大全| 看片在线看免费视频| 亚洲精品乱久久久久久| 国产成人精品一,二区| 日日撸夜夜添| 国产色爽女视频免费观看| 久久久久久伊人网av| 欧美另类亚洲清纯唯美| 精品一区二区免费观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲av成人精品一二三区| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 久久久久久伊人网av| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 日韩欧美三级三区| 99久久精品一区二区三区| 国产视频首页在线观看| 国产精品乱码一区二三区的特点| 亚洲国产精品成人综合色| 欧美最新免费一区二区三区| 国产精品熟女久久久久浪| 男的添女的下面高潮视频| 最近的中文字幕免费完整| 日本五十路高清| 久久草成人影院| 午夜a级毛片| 又爽又黄a免费视频| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产一区有黄有色的免费视频 | 久久综合国产亚洲精品| 欧美不卡视频在线免费观看| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 99热这里只有是精品在线观看| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产久久久一区二区三区| 美女黄网站色视频| 看片在线看免费视频| 99九九线精品视频在线观看视频| 色综合色国产| 国内精品宾馆在线| 国产av在哪里看| 久热久热在线精品观看| 亚洲av.av天堂| 国产探花在线观看一区二区| 99九九线精品视频在线观看视频| 女人久久www免费人成看片 | 亚洲自拍偷在线| 亚洲av不卡在线观看| 亚洲av成人精品一二三区| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 97在线视频观看| 高清视频免费观看一区二区 | 尤物成人国产欧美一区二区三区| 国产国拍精品亚洲av在线观看| a级一级毛片免费在线观看| 偷拍熟女少妇极品色| 日日撸夜夜添| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 国产熟女欧美一区二区| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 99热这里只有是精品50| 国产成人freesex在线| 日本黄大片高清| 18禁在线播放成人免费| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 国产一区二区在线av高清观看| 成人欧美大片| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国内精品一区二区在线观看| av国产久精品久网站免费入址| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 中文亚洲av片在线观看爽| av女优亚洲男人天堂| 蜜臀久久99精品久久宅男| 亚洲欧美清纯卡通| 91久久精品电影网| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 欧美激情在线99| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 免费观看性生交大片5| 久久久久免费精品人妻一区二区| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲性久久影院| 淫秽高清视频在线观看| 麻豆一二三区av精品| 97超视频在线观看视频| 人人妻人人看人人澡| 天堂√8在线中文| 老女人水多毛片| 亚洲av日韩在线播放| 亚洲国产欧美在线一区| 久久久精品94久久精品| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 我的老师免费观看完整版| 99在线视频只有这里精品首页| 国产成人freesex在线| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲丝袜综合中文字幕| 在线观看一区二区三区| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 亚洲电影在线观看av| 97在线视频观看| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲精品aⅴ在线观看| 热99在线观看视频| 一级黄片播放器| 天天一区二区日本电影三级| 成人三级黄色视频| 床上黄色一级片| 热99re8久久精品国产| 在线天堂最新版资源| 国产成人精品婷婷| 综合色丁香网| 午夜激情福利司机影院| 天天一区二区日本电影三级| 精品一区二区三区人妻视频| 我要看日韩黄色一级片| 国产大屁股一区二区在线视频| 国产爱豆传媒在线观看| 久久国内精品自在自线图片| 特级一级黄色大片| 丰满乱子伦码专区| 免费人成在线观看视频色| 国内揄拍国产精品人妻在线| 人妻少妇偷人精品九色| 精品熟女少妇av免费看| 老司机影院成人| 少妇的逼水好多| 国产成人午夜福利电影在线观看| 看非洲黑人一级黄片| 热99re8久久精品国产| 男女啪啪激烈高潮av片| 丰满乱子伦码专区| 国产av一区在线观看免费| 欧美区成人在线视频| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产激情偷乱视频一区二区| 国产成人精品婷婷| 国产午夜精品一二区理论片| 爱豆传媒免费全集在线观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 久久这里只有精品中国| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产精品一区二区在线观看99 | 少妇的逼水好多| 99热网站在线观看| 亚洲精品456在线播放app| 成人三级黄色视频| 最近的中文字幕免费完整| 三级经典国产精品| 久久人人爽人人爽人人片va| 观看免费一级毛片| 国产成人精品婷婷| 别揉我奶头 嗯啊视频| 国产真实伦视频高清在线观看| 欧美丝袜亚洲另类| 欧美三级亚洲精品| 美女内射精品一级片tv| www.av在线官网国产| 久久久精品94久久精品| 国产免费又黄又爽又色| 国产一区二区在线av高清观看| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚洲美女视频黄频| 久99久视频精品免费| 成年版毛片免费区| 久久精品综合一区二区三区| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 国产三级在线视频| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 搡老妇女老女人老熟妇| 最近最新中文字幕大全电影3| 国产一区二区在线观看日韩| 精品人妻熟女av久视频| 欧美日韩综合久久久久久| 男人的好看免费观看在线视频| 不卡视频在线观看欧美| 日韩强制内射视频| 欧美+日韩+精品| 久久精品综合一区二区三区| 国产午夜精品一二区理论片| 国产高清视频在线观看网站| 中文字幕av在线有码专区| 免费看a级黄色片| 欧美成人午夜免费资源| 国产精品av视频在线免费观看| 高清毛片免费看| 99久久中文字幕三级久久日本| 国产淫语在线视频| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 成人美女网站在线观看视频| 欧美日本亚洲视频在线播放| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| av.在线天堂| 亚洲av免费高清在线观看| 午夜免费男女啪啪视频观看| 国产精品爽爽va在线观看网站| 国产一级毛片在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 99热全是精品| 91久久精品电影网| 午夜激情福利司机影院| 男女啪啪激烈高潮av片| 国产v大片淫在线免费观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 一级毛片我不卡| 国产乱人视频| 韩国av在线不卡| 精品国产三级普通话版| 国产精品永久免费网站| 欧美精品国产亚洲| 国产大屁股一区二区在线视频| 色综合亚洲欧美另类图片| 秋霞伦理黄片| 久久久精品欧美日韩精品| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 两个人视频免费观看高清| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 久久久久久久久大av| 男人狂女人下面高潮的视频| 久久亚洲精品不卡| 日本黄色片子视频| 精华霜和精华液先用哪个|