空腸代食管術(shù)在食管外科中的現(xiàn)狀與展望

潘小杰 趙力瀾 陳文樹 李武錦 林招賢 郭天興 朱立桓 歐德彬

食管癌是我國第五大常見癌癥[1]，手術(shù)依然是食管癌綜合治療的重要組成部分。胃是食管切除術(shù)后消化道重建的首選代替器官[2]。然而在臨床實(shí)踐中，胃切除術(shù)后殘胃食管癌病人并不少見。殘胃食管癌是指因胃潰瘍行部分胃切除或惡性腫瘤行胃切除術(shù)后再發(fā)的原發(fā)性食管黏膜惡性腫瘤[3]。殘胃被普遍認(rèn)為是癌前病變的發(fā)生部位。此外，胃切除術(shù)后病人生存率的提高、飲食習(xí)慣的改變，以及殘余胃和食管持續(xù)暴露于胃酸或膽汁內(nèi)容物反流，都可能與隨后遠(yuǎn)端食管癌的發(fā)展有關(guān)[4-7]。

Shearman等[8]于1970年首次報道了胃切除術(shù)后食管癌的發(fā)生率為 2.0%～9.3%。多數(shù)病人因再次手術(shù)難度較大，而選擇放療或化療。但研究表明，殘胃食管癌術(shù)后的預(yù)后與原發(fā)性食管癌并無明顯差異[9]。吳顯寧等[10]報道，殘胃食管癌病人再次手術(shù)后，1、3、5年生存率分別為96.8%、45.2%、32.3%。因此，殘胃食管癌病人只要診斷明確，全身情況允許，仍應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

選擇食管重建器官時需要考慮以下條件：(1)腸管分離操作簡單易行，能取得足夠長度；(2)替代腸管組織血供良好，黏膜上皮與食管相容性好；(3)吻合口及替代器官無明顯異味，無過多分泌物，無瘢痕攣縮的發(fā)生。因此，殘胃食管癌病人應(yīng)結(jié)合既往胃大部切除術(shù)的胃腸吻合方法(Billroth Ⅰ吻合術(shù)、Billroth Ⅱ吻合術(shù)、胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù))與目前食管腫瘤的部位，通常選擇空腸或結(jié)腸作為食管重建器官[11]。

一、空腸代食管技術(shù)的發(fā)展歷史

1911年，德國的Kelling提出了帶蒂橫結(jié)腸代食管切除術(shù)[6]。結(jié)腸系膜較長，具有良好的延展性和流動性，能顯著降低吻合口張力[12-13]。1946年，美國約翰霍普金斯醫(yī)院的Longmire等[14]對帶蒂空腸代食管術(shù)進(jìn)行了首次報道，他們將帶蒂空腸+空腸分支動脈與胸廓內(nèi)動脈吻合，增加了移植空腸的血流灌注。Allison等[15]進(jìn)一步證實(shí)了小腸管在食管重建中的應(yīng)用，他在1957年報道了對大多數(shù)營養(yǎng)攝入和工作能力正常的病人進(jìn)行了3年的隨訪。然而，由于帶蒂空腸的活動性有限以及手術(shù)的復(fù)雜性，該術(shù)式在食管重建的臨床實(shí)踐中并未得到廣泛應(yīng)用。近年來，由于手術(shù)水平以及圍術(shù)期管理能力不斷提高，許多機(jī)構(gòu)中心開始使用帶蒂空腸進(jìn)行食管重建[16]。Ascioti等[17]報道了首個大型的帶蒂空腸隊(duì)列研究，通過使用小血管吻合增強(qiáng)灌注技術(shù)(supercharged pedicled jejunal，SPJ)來取代病人的整個食管。Blackmon等[18]在2012年報道了新的研究結(jié)果，共納入60例病人，是迄今為止報道的最大的長段帶蒂空腸代食管隊(duì)列研究。目前空腸代食管在非胃代食管術(shù)的比例不斷增大，表現(xiàn)出超越了結(jié)腸代食管的傾向。空腸代食管術(shù)可用于胃次全切除術(shù)后的既往胃腸道重建術(shù)，也可應(yīng)用于食管病灶和吻合的任何部位。

選擇空腸用于食管重建有數(shù)個原因：空腸疾病發(fā)生率低；其管腔直徑與食管相似；腸系膜脈管系統(tǒng)可以容易地游離，保證了食管重建所需要的足夠長度；血液供應(yīng)豐富；它對周圍的胸部器官施加的壓力最?。痪哂袃?nèi)在的蠕動，利于食物推進(jìn)；與接受結(jié)腸代食管的病人相比，口臭較少；當(dāng)計(jì)劃重建空腸導(dǎo)管時，手術(shù)前不需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備等[18]。

空腸代食管術(shù)存在3種方式：單純游離空腸段、帶蒂空腸段、血管吻合增強(qiáng)灌注帶蒂空腸段。單純游離空腸段由于不受限于腸系膜與空腸血管長度，常用于頸段食管癌，但其血供依賴于空腸壁側(cè)支循環(huán)，能游離的腸段受限，且術(shù)后并發(fā)癥多，故臨床較少應(yīng)用。帶蒂空腸段應(yīng)用則較為廣泛，但因血管長度的限制，腸管上提高度有限，一般用于主動脈弓下病變，尤其是以往Billroth I吻合和吻合口部張力大而無法完全上提殘胃的病人。帶蒂空腸提拉操作簡單，且空腸發(fā)病率低，無需血管吻合即可滿足大部分食管弓吻合的需要。但空腸血管弓彎曲且延展性差，游離腸管易受腸系膜血管網(wǎng)束縛，上提受限。如果病變位于食管上段，高位空腸移植張力過大[19-20]，而空腸血管直徑小，血壓低，會導(dǎo)致上段腸管沒有足夠的血液供應(yīng)[20-21]。此時可考慮血管吻合增強(qiáng)灌注帶蒂空腸代食管術(shù)，吻合的動脈常用甲狀腺上動脈、胸廓內(nèi)動脈，或者頸橫動脈、頸外動脈或頸總動脈，從而保證空腸的血供?？漳c代食管術(shù)成功的關(guān)鍵在于移植腸管和血管的選擇。手術(shù)過程中，可通過觀察空腸斷端處的血管搏動與腸管色澤，注意動脈的直徑、搏動、是否通暢[21]。在距離屈氏韌帶30 cm處切斷空腸。

從2002年開始，我們所在單位開展了143例不吻合血管的帶蒂空腸段代食管術(shù)，其中包括23例頸部吻合。通過手術(shù)流程的改進(jìn)，可以將帶蒂空腸拉至頸部與頸段食管吻合，而無需做血管吻合[22-23]，同時將吻合口漏控制在較低水平，僅為6/143。該術(shù)式存在以下幾個優(yōu)勢：(1)對于胃切除術(shù)后再發(fā)胃、食管惡性腫瘤病人，該術(shù)式能夠切除殘胃，預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤殘留情況發(fā)生。(2)手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷相對小。胸腹兩切口的空腸代食管手術(shù)時間大概需要3.5～4.5小時，而頸胸腹部三切口空腸代食管大概需要5個小時。(3)可將病灶周圍如胃左動脈旁、賁門旁的淋巴結(jié)有效清掃，避免腫瘤殘留。(4)空腸的口徑和食管相仿，同時血供也較為豐富，術(shù)后能確保良好的吻合口層次，有效降低了吻合口漏發(fā)生率。(5)空腸較結(jié)腸而言無惡臭，相對而言生活質(zhì)量較高。但是需要注意的是空腸代胃術(shù)中空腸上提的長度取決于空腸系膜血管的長度，因此務(wù)必要對系膜血管弓進(jìn)行保護(hù)。如果經(jīng)驗(yàn)不足或者對血管判斷有疑慮可以使用先動脈夾試行阻斷。

二、手術(shù)入路

手術(shù)入路的選擇應(yīng)綜合考慮食管腫瘤的位置和替代器官。左胸腹聯(lián)合切口可用于中下段殘胃食管癌的病人。左側(cè)開胸手術(shù)的缺點(diǎn)是主動脈弓遮擋，導(dǎo)致手術(shù)時無法清掃右上縱隔淋巴結(jié)，術(shù)后上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高。所以在腫瘤位于中下段食管的情況下，左側(cè)開胸不能滿足右胸頂和氣管-食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的根治性治療需要。右側(cè)胸腹聯(lián)合切口適用于食管上段腫瘤，病變位于主動脈弓后方，避免主動脈弓遮擋，使食管上段病變充分暴露。然而右進(jìn)胸還需要再開腹部切口，病人的疼痛和切口愈合不良的風(fēng)險也隨之增加。此外，對于手術(shù)中不能切除食管腫瘤或食管氣管切開的病人，可考慮在未切除腫瘤的情況下進(jìn)行食管胃頸部吻合的搭橋手術(shù)，以緩解喂養(yǎng)梗阻癥狀。

三、移植空腸上提路徑的選擇

對于殘胃食管癌病人，由于以往的胃切除方式、新發(fā)腫瘤的位置、腸道解剖等各種病理生理情況等存在差異，因此需要充分的術(shù)前評估，并在術(shù)中基于具體解剖情況對不同病人采取最合適的手術(shù)方案?？漳c管的上提路徑主要分為后縱隔食管床路徑、胸骨后前縱隔路徑、胸骨前皮下隧道路徑。

后縱隔食管床是食管的原走行路徑，手術(shù)時只要將空腸沿著食管床上提即可完成食管空腸吻合術(shù)。雖然這種方法對心肺等胸腔器官影響不大，但術(shù)后的吻合口漏會導(dǎo)致嚴(yán)重的胸部感染，難以治療。此外，胸腔內(nèi)的腸管容易受到胸腔內(nèi)負(fù)壓的影響，增加了胃食管反流和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險。如果病人術(shù)后需要行輔助放療或者身體虛弱而不能耐受長時間手術(shù)，后縱隔食管床路徑均是不合適的。

胸骨后前縱隔路徑的缺點(diǎn)是在胸廓入口處比較狹窄，容易壓迫食管空腸吻合口血供，進(jìn)而引起狹窄。但優(yōu)勢是遠(yuǎn)離食管床，即使后縱隔食管床腫瘤復(fù)發(fā)，也不影響正常進(jìn)食，同時原腫瘤區(qū)域能正常放療，不會對前縱隔重建的腸管造成影響。適用于食管床已形成瘢痕粘連的病人行二期重建手術(shù)，以及術(shù)后生活質(zhì)量要求高的病人。

胸骨前皮下路徑位于淺表，操作簡單。術(shù)中應(yīng)充分游離胸骨前皮下組織，沿肝前向上提起空腸段進(jìn)入皮下隧道。為了更安全地將空腸拉至頸部，我們創(chuàng)造性提出“分段式胸骨前皮下隧道提拉法”。該方法是指：在胸骨中段，將皮膚橫行切開，可直視下將帶蒂空腸分段接力拉至頸部，該方法可有效防止空腸系膜扭轉(zhuǎn)，同時也便于觀察空腸系膜血管弓的血運(yùn)。即使發(fā)生吻合口漏，該路徑也不會引起胸腔內(nèi)感染。但此路徑需要較長腸段，病人胸部外觀較差且不能耐受外界對胸部的壓力，導(dǎo)致病人心理壓力大，生活質(zhì)量差。一般用于全身情況不佳、惡性腫瘤晚期的老年病人，也可用于二期重建手術(shù)。

四、常見并發(fā)癥及預(yù)防、處理措施

比較常見的術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、出血、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、非閉塞性腸系膜缺血、吻合口狹窄、移植物壞死和胃內(nèi)容物反流等[18,24]。圍手術(shù)期死亡率可高達(dá)10.5%[25]。陳群清等[26]報道，帶蒂空腸代食管病人的5年生存率為33.8%，無一例因術(shù)后并發(fā)癥死亡，生活質(zhì)量優(yōu)于單純胃代食管術(shù)。結(jié)腸代食管雖然不采用血管增強(qiáng)灌注，但兩種術(shù)式的腸管壞死率和吻合口漏發(fā)生率基本一致。不過，與帶蒂空腸移植相比，由于結(jié)腸代食管手術(shù)方式復(fù)雜，可能會延長手術(shù)時間，增加術(shù)中失血量。由于結(jié)腸腸道菌群豐富，這些因素均可能增加死亡率。謝頌平等[27]分析了108例行結(jié)腸代食管術(shù)病人的臨床資料，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率15.7%，術(shù)后隨訪1年病人全部生存，病人的進(jìn)食量和體質(zhì)量均有所增加。彭林等[28]分析了136例接受結(jié)腸代食管術(shù)的病人的臨床資料，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%，死亡率為12.5%。術(shù)后長期并發(fā)癥中，吻合口狹窄2例，反流2例，食物運(yùn)動障礙3例。由于缺乏關(guān)于兩種移植方式預(yù)后的隨機(jī)對照試驗(yàn)，目前尚無直接證據(jù)表明兩者存在差異。

Gaissert等[25]報道，多達(dá)21%的空腸代食管病人發(fā)生吻合口狹窄。許多病人必須進(jìn)行二期手術(shù)來解決梗阻[18,24-25,29]。吻合口狹窄多因吻合口漏、局部感染愈合遺留瘢痕狹窄所導(dǎo)致，早期可以考慮擴(kuò)張療法，對嚴(yán)重吻合口狹窄病人可行局麻下切開吻合或成形術(shù)，必要時完全切除狹窄段重新吻合[29]。

表1 空腸代食管國外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

移植腸管壞死是食管癌術(shù)后的致命并發(fā)癥。高達(dá)9.3%的結(jié)腸代或空腸代病人由于移植腸管壞死而導(dǎo)致手術(shù)失敗[31]。移植腸管壞死可發(fā)展為膿毒血癥，病死率高達(dá)50%[32]。對于經(jīng)皮下路徑的病人，可以通過打開皮膚切口來確定移植腸管的存活率。對于其他走行路徑的病人，可通過增強(qiáng)CT觀察供血血管的顯影來明確吻合口的供血情況。如果懷疑移植腸管壞死，應(yīng)立即外科處理，術(shù)中完全切除壞死組織，并放置造漏口，同時給予病人適當(dāng)?shù)目寡缀蜖I養(yǎng)支持治療，在感染狀況、營養(yǎng)狀況有所改善后，可考慮行二次重建手術(shù)。腸管壞死的治療難度極大，手術(shù)復(fù)雜，治療過程漫長，因此應(yīng)確保供腸管血供不被阻塞，盡可能避免腸管壞死的發(fā)生。

吻合口漏常發(fā)生于術(shù)后1～2周[33]，發(fā)生率為15.7%～43.7%[34]，病死率在20%以上[35]。研究表明，結(jié)腸代食管的吻合口漏的發(fā)生率高于空腸代，這可能是由于腸道微生物群所致，空腸具有相對無菌的環(huán)境[36]。如果病人在術(shù)后1～2周有體溫升高等感染癥狀，應(yīng)考慮吻合口漏的可能。診斷方法主要包括床邊胸片、上消化道造影、口服美藍(lán)后觀察引流管顏色和胃鏡檢查[37]。床邊胸片多表現(xiàn)為吻合口漏所導(dǎo)致的如肋膈角變鈍、胸腔患側(cè)弧形密度影和包裹影等胸腔積液表現(xiàn)。上消化道造影確診并判斷漏口的位置和大小[38]。術(shù)后若懷疑吻合口漏，應(yīng)盡快造影并行胸管引流，避免感染擴(kuò)散和出血。吻合口的良好血供是促進(jìn)愈合的最重要因素。較小的吻合口漏經(jīng)過早期診斷、適當(dāng)引流、抗感染、營養(yǎng)支持等治療后，短時間內(nèi)可痊愈。

五、空腸代食管術(shù)后長期生活質(zhì)量

目前比較帶蒂空腸移植與結(jié)腸移植術(shù)后生活質(zhì)量的研究較少。食管切除術(shù)后的主要問題之一是胃酸反流[39]。造成這種現(xiàn)象的原因可能包括：(1)食管下段括約肌缺失；(2)殘胃蠕動功能障礙和消化功能減弱；(3)手術(shù)過程中迷走神經(jīng)支配導(dǎo)致食管和胃殘胃生理功能改變[40]。Jiang等[41]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周食管24小時pH監(jiān)測顯示，空腸移植組與結(jié)腸移植組反流趨勢無顯著差異。然而，在手術(shù)后4周，結(jié)腸組的酸反流顯著多于空腸組。具體的生理機(jī)制仍有待研究，可能與移植結(jié)腸逆蠕動的存在相關(guān)，而空腸具有良好的蠕動，有利于空腸導(dǎo)管的有效疏通，有利于酸和食物內(nèi)容物的快速清除，從而減少癥狀。生活質(zhì)量評估顯示，空腸代食管與結(jié)腸代食管兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量均隨時間改善?？漳c組的總體生活質(zhì)量在4周時較高，但在12周時與結(jié)腸組相似。這表明結(jié)腸移植病人的恢復(fù)較慢。此外，發(fā)現(xiàn)與空腸組相比，結(jié)腸組病人的社會關(guān)系較低[42]。這主要是由于結(jié)腸組術(shù)后口臭的發(fā)生率明顯更高(17.6% vs.40.5%)。與胃代食管相比，一種新的綜合腸管評估工具顯示，血管增強(qiáng)灌注的帶蒂空腸更加近似于管狀胃[43]。不過，為了解腸管類型對生活質(zhì)量的影響，還需要更長時間的隨訪研究，以確定最佳的重建方法。

六、空腸代食管與結(jié)腸代食管的比較

空腸代食管相對于結(jié)腸代食管腸吻合次數(shù)較少，手術(shù)時間更短。研究認(rèn)為，空腸在移植轉(zhuǎn)位后仍保持內(nèi)在蠕動，可能有助于吞咽功能的維持，避免反流的發(fā)生。但內(nèi)在蠕動也存在與吞咽不協(xié)調(diào)的潛在缺點(diǎn)。因此，在過渡到經(jīng)口攝入的早期，病人經(jīng)常會抱怨存在吞咽困難。病人需要經(jīng)歷一段學(xué)習(xí)曲線，重新適應(yīng)整個吞咽過程，以有效地“等待”空腸接受食物。結(jié)腸相對空腸易發(fā)生腸息肉和惡性腫瘤，所以選擇結(jié)腸作為替代器官前應(yīng)先行結(jié)腸鏡評估。由于移植空腸容易受到腸系膜血管網(wǎng)的血供的限制，移植空腸的長度相對結(jié)腸較短，為了增加吻合口血供，既往許多中心都對移植腸管的血管進(jìn)行吻合以便增強(qiáng)灌注[16,18,31]。此外，空腸代食管中的頸部吻合口漏的高發(fā)生率也值得關(guān)注。

七、總結(jié)與展望

很多殘胃食管癌病人放棄手術(shù)治療,這種做法是不可取的。當(dāng)胃不可用時，空腸是長段食管重建的一個替代選擇。據(jù)報道，在日本，大約10%的食管切除病人接受帶蒂空腸或結(jié)腸的食管重建術(shù)，雖然大多數(shù)病人選擇結(jié)腸代食管，但空腸代食管的比例也在不斷增加，最近達(dá)到了50%以上[11]?？漳c和食管的直徑相近，而且空腸蠕動活躍，有助于排空食物并避免反流；空腸內(nèi)受細(xì)菌污染較少，術(shù)前不需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備；空腸腸息肉與惡性腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)低于結(jié)腸[44]，術(shù)后并發(fā)癥較少[11]。然而，由于腸系膜血管細(xì)小，變異頻繁且遠(yuǎn)離腸管邊緣，移植的腸管常發(fā)生缺血，導(dǎo)致腸壞死[45]。對于上胸段和頸段食管癌，需要上提較長的空腸管，故為增強(qiáng)近端空腸血供，保證腸管的存活，往往要采用顯微鏡下的微血管吻合技術(shù)進(jìn)行血管吻合，所以手術(shù)難度較大，限制了其廣泛的臨床應(yīng)用[20]。豐富的血供對手術(shù)成功有不可或缺的作用，微血管外科技術(shù)的進(jìn)步和普及可能會改善空腸代食管的預(yù)后。胃、空腸、結(jié)腸，每種替代器官的成功都有其獨(dú)特和關(guān)鍵的技術(shù)方面，鑒于過去的經(jīng)驗(yàn)，外科醫(yī)生通常會更喜歡一種技術(shù)而不是其他技術(shù)。就術(shù)后短期或長期預(yù)后而言，文獻(xiàn)中均未明確證明其優(yōu)越。多種技術(shù)的知識和熟練程度對于食管外科醫(yī)生來說極其重要。未來我們需要對空腸代食管手術(shù)的短期結(jié)果和長期生活質(zhì)量進(jìn)行前瞻性研究，以確定最佳重建方案。