重慶市肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用及其影響因素分析

張婷 蘇倩 吳成果 汪清雅 雷蓉蓉 陳健

結(jié)核病由于病程和治療周期長、治療費用高、經(jīng)濟負擔(dān)重[1]，與艾滋病、瘧疾一同被判定為與貧窮緊密相關(guān)的3種主要疾病，已成為部分地區(qū)因病致貧、因病返貧、制約社會經(jīng)濟發(fā)展的重大隱患[2]，也是影響結(jié)核病患者不能及時診治、不能堅持完成治療的主要原因之一[3]。而間斷治療易導(dǎo)致肺結(jié)核患者發(fā)展為耐藥患者，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及結(jié)核病防治效果。目前，我國肺結(jié)核患者疾病負擔(dān)增速較快[2]。為了解重慶地區(qū)肺結(jié)核患者疾病負擔(dān)情況，筆者對重慶市普通活動性肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費用及其影響因素進行了調(diào)查分析。

對象和方法

1.調(diào)查對象：從《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中搜集重慶市41家區(qū)(縣)級結(jié)核病定點醫(yī)院2019年1—12月登記的新診斷為活動性肺結(jié)核患者的病案信息，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[4-5]；排除單純肺外結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核后，共計17 916例(本文稱為“普通活動性肺結(jié)核”患者)。以身份證號碼為核對標(biāo)準(zhǔn)，將重慶市46家市級和區(qū)(縣)級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院診療記錄、收費和報銷等診療信息和費用結(jié)算信息進行匹配，最終納入11 745例。11 745例調(diào)查對象中，男8171例(69.57%)、女3574例(30.43%)；年齡范圍為4～99歲，年齡中位數(shù)為50(30，64)歲。

2.醫(yī)療費用信息：從重慶市全部46家市(區(qū)、縣)級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?結(jié)算系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)中搜集2019年1月1日至2020年5月31日納入患者中已治愈或已完成療程患者的人口學(xué)特征、直接醫(yī)療費用和費用結(jié)算信息。排除缺失醫(yī)保類型、并發(fā)癥、住院信息者，費用記錄不全或費用構(gòu)成存在明顯邏輯錯誤者，未在2019年開始治療、門診隨訪次數(shù)<3次、無轉(zhuǎn)歸結(jié)果者，以及與結(jié)核病治療費用無關(guān)疾病者。其中，直接醫(yī)療費用指因結(jié)核病治療所產(chǎn)生的門診或住院的檢查、藥物和其他(門診掛號費、住院床位費和護理費、手術(shù)費、治療費等)費用，但不含減免的費用。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：采用Excel 2013和SPSS 25.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料呈偏態(tài)分布時，采用“中位數(shù)(四分位)[M(Q1，Q3)]”表示。單因素分析采用兩樣本秩和檢驗(Wilcoxon)或多樣本秩和檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)，如多樣本總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義，再進行兩樣本秩和檢驗(Wilcoxon)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(P<0.05)納入多因素廣義線性模型，進一步分析直接醫(yī)療費用的影響因素。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)α′=α/比較的次數(shù)。

結(jié) 果

1.直接醫(yī)療費用：11 745例調(diào)查對象在重慶市46家市(區(qū)、縣)級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的直接醫(yī)療費用為8385.6萬元，其中，藥品費用為3400.9萬元(40.56%)，檢查費用為3205.3萬元(38.22%)，其他費用為1779.4萬元(21.22%)；每例調(diào)查對象的直接醫(yī)療費用為4517.0(2144.0，8903.0)元。

2.單因素分析：(1)不同年齡組調(diào)查對象的直接醫(yī)療費用不同，其中，≥65歲年齡組的費用明顯高于15～34歲年齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[α′=0.008(0.05/6)，Z=2.830，P=0.005]。(2)不同定點醫(yī)療機構(gòu)治療的費用以三級醫(yī)院最高，其次為二級醫(yī)院，結(jié)核病防治所(簡稱“結(jié)防所”)最低。其中，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、三級醫(yī)院與結(jié)防所、二級醫(yī)院與結(jié)防所的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[α′=0.017(0.05/3)；Z=5.187、13.962、-11.079，P值均<0.001]。(3)不同醫(yī)保類型調(diào)查對象的費用也不同，城鎮(zhèn)醫(yī)保職工最高，無醫(yī)保者最低。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、無醫(yī)保、其他醫(yī)保者費用的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[α′=0.008(0.05/6)；Z=9.873、-16.326、-2.731，P值均<0.008)]，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與無醫(yī)保、其他醫(yī)保者費用的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-18.932、-6.879，P值均<0.001)，無醫(yī)保與其他醫(yī)保者費用的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.586，P<0.001)。(4)不同診斷結(jié)果者費用間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，病原學(xué)陽性者的費用明顯高于病原學(xué)陰性者[α′=0.0083(0.05/6)，Z=6.820，P<0.001]，無病原學(xué)結(jié)果患者的費用與病原學(xué)陽性、病原學(xué)陰性、結(jié)核性胸膜炎患者費用間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=9.781、8.337、8.192，P值均<0.001)。(5)有無并發(fā)癥、是否重癥、是否住院治療者費用的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而不同性別和治療分類者費用的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 重慶市不同特征普通活動性肺結(jié)核患者間直接醫(yī)療費用的比較

3.多因素分析：將標(biāo)準(zhǔn)化后的直接醫(yī)療費用作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的特征(醫(yī)療機構(gòu)分級、醫(yī)保類型、診斷結(jié)果、重癥、并發(fā)癥和住院治療)作為自變量構(gòu)建多因素廣義線性模型，賦值見表2。結(jié)果顯示：二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、城鎮(zhèn)醫(yī)保職工、有并發(fā)癥和住院治療等因素是普通活動性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用增加的影響因素，具體見表3。

表2 多因素廣義線性模型賦值表

表3 重慶市普通活動性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用的多因素廣義線性模型分析

討 論

近年來，我國通過《重大公共衛(wèi)生項目疾病預(yù)防控制項目》為肺結(jié)核患者提供了4次痰涂片檢查、胸部X線攝影檢查和抗結(jié)核藥物的相關(guān)費用減免政策。自2012年起，重慶市將利福平敏感結(jié)核病納入23種特殊疾病的統(tǒng)籌規(guī)劃，按照慢性病要求實行門診醫(yī)藥費用不設(shè)報銷起付線，但年報銷限額為1000元·年-1·人-1。2018年，重慶市全面實施“新型結(jié)核病服務(wù)模式”，由7家市級(其中2家承擔(dān)2個區(qū)的定點醫(yī)院診療工作)和39家區(qū)(縣)級綜合醫(yī)院作為結(jié)核病定點醫(yī)院承擔(dān)診療工作；2019年起，由市級財政經(jīng)費承擔(dān)區(qū)(縣)級結(jié)核病定點醫(yī)院對診斷為活動性肺結(jié)核患者開展耐藥篩查的費用。但是，這些舉措對于減輕肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)的作用還未有進一步研究。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除去減免的費用外，重慶市每例普通活動性肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費用為4517.0(2144.0，8903.0)元，高于我國西部地區(qū)[6]和新疆地區(qū)[7]結(jié)核病定點醫(yī)院肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費用(分別為2720.7元和1416.4元)，但低于上海市的閔行區(qū)(5657元)[8]和金山區(qū)(17 885.39元)[9]、武漢市(9607.01 元)[3]和蘇州市(約15 000元)[10]，與廣西省定點醫(yī)院模式下縣級定點醫(yī)院的費用(4065元)接近[11]。筆者認為，這可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)[2,6]。例如，2019年重慶市人均可支配收入(28 920.4元)明顯低于上海市(69 441.6元)和浙江省(49 898.8元)，但與湖北省(28 319.5元)、廣西壯族自治區(qū)(23 328.2元)和新疆地區(qū)(23 103.4元)接近[12]。同時，也可能與數(shù)據(jù)收集方式和患者來源不同有關(guān)。西部地區(qū)和新疆地區(qū)是通過問卷調(diào)查收集抽樣定點醫(yī)院的醫(yī)療費用；武漢市則是從醫(yī)保管理部門獲得費用信息[3]，且包含了患者在武漢市定點醫(yī)院與非定點醫(yī)院的費用。而本次調(diào)查只包含了市(區(qū)、縣)級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)登記的普通活動性肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費用，未包含非定點醫(yī)院、利福平耐藥肺結(jié)核患者的費用。如果計入這二者的影響，肺結(jié)核患者的直接診療費用應(yīng)該更高。故認為，重慶市普通活動性肺結(jié)核患者在定點醫(yī)院治療期間的直接醫(yī)療費用高于經(jīng)濟發(fā)展水平接近的西部地區(qū)研究結(jié)果[6-7]，直接醫(yī)療費用水平較高。

多因素分析結(jié)果顯示，住院治療是直接醫(yī)療費用增加的影響因素之一，住院患者的直接醫(yī)療費用遠高于未住院患者。這可能與重慶市醫(yī)保按照醫(yī)院級別對住院肺結(jié)核患者的治療費用進行不同比例報銷有關(guān)。各級醫(yī)療機構(gòu)住院肺結(jié)核患者的報銷比例均高于57%，可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)鼓勵患者住院治療，從而增加了住院患者的經(jīng)濟負擔(dān)[13]。但本次調(diào)查對象的住院比例(33.72%)明顯低于上海市金山區(qū)調(diào)查結(jié)果(70.45%)[9]，可能與后者納入患者在市級醫(yī)院治療比例較大(84.66%)有關(guān)。另外，醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)保類型和有無并發(fā)癥也是影響患者直接醫(yī)療費用的主要因素。首先，直接醫(yī)療費用隨著醫(yī)院級別的增高而增長，這與其他地區(qū)肺結(jié)核或其他疾病的相關(guān)研究結(jié)果類似[ 3，13-14]。筆者認為，這與三級醫(yī)院高精尖設(shè)備多、醫(yī)療服務(wù)收費類別多、患者診療項目多，導(dǎo)致患者就診意愿強有關(guān)。重慶市41家區(qū)(縣)級結(jié)核病定點醫(yī)院中有11家為三級醫(yī)院，覆蓋10個區(qū)(縣)，但由于三級醫(yī)院的患者醫(yī)保報銷比例較低，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，筆者建議針對傳染病的特點取消定點醫(yī)院不同級別報銷比例的限制，同時也應(yīng)加快推進分級診療制度，規(guī)范診療行為，減輕三級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的負擔(dān)。其次，醫(yī)療保險補償是目前各地降低患者醫(yī)療費用、減輕其經(jīng)濟負擔(dān)的重要措施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加醫(yī)療保險患者總體醫(yī)療費用均高于無醫(yī)保的患者，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩闹苯俞t(yī)療費用高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊撸@與目前國內(nèi)其他地區(qū)和其他病種的研究現(xiàn)況基本一致[15]，認為主要與重慶市對前者的報銷比例達80%以上，遠高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例(報銷上限金額僅1000元)有關(guān)，當(dāng)然也不排除城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩募彝ソ?jīng)濟狀況普遍好于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊哌@一因素；考慮本次調(diào)查中大部分調(diào)查對象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，故建議提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷比例，以切實達到“醫(yī)療扶弱”的目的。另外，不少研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病存在與多種疾病(如艾滋病、糖尿病等)共病的現(xiàn)象[16]。對這些患者的綜合診治將增加治療難度、延長診治時間，直接導(dǎo)致醫(yī)療費用增加，且醫(yī)療費用與共病的病種數(shù)呈正相關(guān)[17-18]。因此，筆者建議在制定結(jié)核病醫(yī)保報銷制度時，需重視共病現(xiàn)象對結(jié)核病患者帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。

當(dāng)前，我國對肺結(jié)核醫(yī)保政策改革的研究越來越多，如吉林省長春市德惠市作為“中國國家衛(wèi)生健康委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目”醫(yī)保支付方式改革的試點區(qū)縣，按照“臨床路徑規(guī)范化治療，結(jié)余歸己”的原則，實施了按病種按人頭全療程打包付費的報銷制度，即根據(jù)活動性肺結(jié)核的病種確定全療程例均費用及住院治療比例。實施效果顯示，雖然平均住院天數(shù)增加，但住院患者占比下降了，總的醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算金額也明顯下降[19]。浙江省桐鄉(xiāng)市也通過門診全療程定額標(biāo)準(zhǔn)控制門診總費用，實行肺結(jié)核單病種付費改革試點，也降低了患者的自付費用[20]。胡志杰和劉佳[10]研究顯示，蘇州地區(qū)通過實施臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，明顯提高了結(jié)核病醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，使得患者住院天數(shù)和治療費用明顯下降。還有學(xué)者研究顯示，通過增加門診報銷比例以遏制住院率上漲態(tài)勢，可有效降低患者住院費用[21]。這些成功的肺結(jié)核醫(yī)保政策改革都將為因地制宜地制定單病種付費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保政策提供參考。

綜上所述，重慶市普通活動性肺結(jié)核患者在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)治療期間的直接醫(yī)療費用較高，筆者建議：(1)加強定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療管理，特別是三級醫(yī)院；(2)出臺肺結(jié)核診治臨床路徑，明確住院治療條件，以降低住院患者醫(yī)療費用；(3)將肺結(jié)核納入單病種醫(yī)保報銷范疇，取消因醫(yī)院級別不同而報銷比例有別的政策；(4)針對傳染病制定其他疾病的整合醫(yī)保，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊吆蜔o醫(yī)保患者的報銷比例，切實實現(xiàn)“醫(yī)療扶弱”的目的。另外，值得注意的是，本次調(diào)查僅對患者直接醫(yī)療費用進行了分析，未包含診斷前的直接醫(yī)療費用和在非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的治療費用，也不含患者的直接非醫(yī)療費用和間接費用，存在調(diào)查不全面的問題，在今后的研究中需要進一步完善。