高危人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測及預(yù)防性治療專家共識

中國防癆協(xié)會

結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)[1]是指機體對結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)抗原刺激產(chǎn)生的持久性的反應(yīng)，臨床上沒有任何活動性結(jié)核病征象。目前尚沒有能夠直接測量人體MTB感染的技術(shù)手段。據(jù)估算，全球近1/3的人感染了MTB，感染人數(shù)約20億，估算我國LTBI人數(shù)逾2億[2-3]。研究表明，LTBI者中將有5%～10%在一生中發(fā)生結(jié)核病[4]；在結(jié)核病高危人群中發(fā)病率更高，尤其是在≤5歲的確診結(jié)核病患者的兒童家庭密切接觸人群中，2年內(nèi)發(fā)病率高達19%[5]。如果并發(fā)HIV感染，則結(jié)核病年發(fā)病率達到5%～10%。2018年“第73屆聯(lián)合國大會防治結(jié)核病問題高級別會議”提出，2018—2022年全球要完成3000萬LTBI高危人群的抗結(jié)核預(yù)防性治療。而截止到2020年，全球完成預(yù)防性治療人數(shù)為800萬[6]，僅占目標(biāo)任務(wù)的27%。加強LTBI者的主動發(fā)現(xiàn)，對結(jié)核病患者密切接觸者進行篩查，對新近感染和免疫力低下LTBI人群給予預(yù)防性治療，是降低LTBI者發(fā)病的重要措施。我國在新規(guī)范出臺之前，限于試點或局部地區(qū)開展，全國性的LTBI篩查和預(yù)防性治療數(shù)據(jù)尚不完全掌握，并且當(dāng)前業(yè)內(nèi)人士對預(yù)防性治療的適用對象、化學(xué)藥物預(yù)防性治療方案和預(yù)防性治療效果尚存在較多疑慮和爭議，同時，新的LTBI診斷技術(shù)和預(yù)防性治療方法也在不斷研究和應(yīng)用。有鑒于此，中國防癆協(xié)會組織專家編寫了《高危人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測及預(yù)防性治療專家共識》，從LTBI檢測原理，以及預(yù)防性治療對象、診斷方法、化學(xué)預(yù)防和免疫預(yù)防等方面進行論述，以供我國結(jié)核病防治工作者借鑒和參考。

一、LTBI檢測原理

因沒有檢查方法和技術(shù)可以找到在機體隱匿的MTB，故一般說LTBI診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。診斷LTBI的技術(shù)原理，是通過檢測機體的結(jié)核病特異性免疫反應(yīng)[7]。

結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)是基于Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一種皮膚試驗。結(jié)核菌素有200多種抗原成分，其中，部分與卡介苗(BCG)和非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)的抗原成分相同，容易發(fā)生交叉反應(yīng)。試驗結(jié)果有可能出現(xiàn)假陽性，特別在NTM的高流行地區(qū)，TST的特異度將受到影響。常用的純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)是通過MTB或卡介苗菌經(jīng)培養(yǎng)、殺菌、過濾去除菌體后純化制成，其中可能仍有變性蛋白[8]。

γ-干擾素釋放試驗(interferon-γ release assays，IGRA)是采用MTB蛋白質(zhì)的多肽抗原[包括早期分泌抗原靶6(ESAT-6)、培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)和TB7.7(p4)]，刺激效應(yīng)T淋巴細胞分泌γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)，檢測并定量分析IFN-γ的濃度，判斷是否存在MTB特異性細胞免疫反應(yīng)。所有BCG菌株和絕大部分的NTM都不含有這三種蛋白質(zhì)，因此，IGRA采用的抗原與BCG及絕大多數(shù)NTM無交叉，可避免BCG接種和NTM感染帶來的假陽性[9-10]。

重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)，是由高效表達MTB的ESAT6-CFP10基因的大腸埃希菌，經(jīng)發(fā)酵、分離和純化后制成。重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)皮膚試驗反應(yīng)的原理是遲發(fā)型細胞過敏反應(yīng)，即Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。ESAT-6蛋白不僅存在于早期培養(yǎng)濾液中，還存在于細胞漿和細胞壁，從基因和蛋白水平研究表明，ESAT-6僅存在于致病性分枝桿菌中，所有BCG菌株及絕大部分環(huán)境分枝桿菌基因組均丟失該基因，不表達ESAT-6，該蛋白與其他微生物的已知蛋白無明顯同源性。CFP-10蛋白可強烈誘導(dǎo)50%～90%的結(jié)核病患者外周血單核細胞產(chǎn)生增殖反應(yīng)并分泌大量的IFN-γ，誘導(dǎo)T細胞釋放IFN-γ、誘發(fā)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，而接種BCG的健康人對該抗原反應(yīng)水平低。已感染結(jié)核分枝桿菌的機體T淋巴細胞對ESAT-6蛋白和(或)ESAT-6與CFP-10蛋白聯(lián)合抗原的反應(yīng)是敏感和特異的。重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)皮膚試驗又稱新型結(jié)核菌素皮膚試驗(creation tuberculin skin test，C-TST)，可用來檢測機體是否感染過MTB[11-12]。

二、 LTBI篩查及預(yù)防性治療對象

受MTB感染人群數(shù)量大，對該人群均進行LTBI的篩查和預(yù)防治療，不僅花費巨大，管理困難，還要承擔(dān)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的《結(jié)核分枝桿菌管理指南》推薦結(jié)核病發(fā)病率低于100/10萬的高及中高收入國家對所有并發(fā)HIV感染、成人及兒童結(jié)核病密切接觸者、接受免疫抑制劑治療的患者，以及透析、器官移植、矽肺病患者進行LTBI篩查；資源許可的情況下推薦對囚犯、醫(yī)務(wù)工作者、結(jié)核病高疫情地區(qū)的移民、流浪者、藥物濫用者進行LTBI篩查；資源有限或中低收入國家推薦僅對HIV感染者及<5歲的家庭密切接觸者進行LTBI篩查。除此之外，由于學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情時有發(fā)生，新生入學(xué)體檢LTBI的篩查和學(xué)校結(jié)核病患者密切接觸者LTBI篩查應(yīng)作為學(xué)校結(jié)核病防控策略的重要內(nèi)容。

《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》(以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》)要求對以下對象開展結(jié)核病預(yù)防性治療：(1)與病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸的5歲以下兒童LTBI者；(2)HIV感染者及艾滋病患者中的LTBI者，或感染檢測未檢出陽性而臨床醫(yī)生認(rèn)為確有必要進行治療的個體；(3)與活動性肺結(jié)核患者密切接觸的學(xué)生等新近LTBI者；(4)其他人群，包括需使用腫瘤壞死因子治療者、長期應(yīng)用透析治療者、準(zhǔn)備做器官移植或骨髓移植者、矽肺病患者，以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑的LTBI者。其中，(1)～(3)條為重點對象。

三、LTBI檢測方法

MTB感染的檢查技術(shù)分為皮膚試驗和IGRA兩種[3]。

(一)TST

目前，全球仍有100多個國家使用TST 作為LTBI檢測技術(shù)。我國TST均使用PPD進行[13]。PPD制劑有20 IU/ml和50 IU/ml兩種規(guī)格。試驗方法：在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射0.1 ml PPD，以局部出現(xiàn)7～8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。結(jié)果測量：72 h(48 h～96 h)檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。試驗結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)和意義：陰性(-)：硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者為陰性。陽性反應(yīng)(+)：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽性。硬結(jié)平均直徑≥5 mm，<10 mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，<15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性[14]。

(二)C-TST

目前，全球已研制成功的結(jié)核融合蛋白皮膚試驗試劑包括丹麥研制的C-Tb[15-16]、俄羅斯研制的Dia skin test[17]和我國研制的重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)等[11-12,18-20]，該類試劑包含針對MTB特異性抗原ESAT-6和CFP-10，在卡介菌和其他大多數(shù)NTM中不含這些抗原，因此，該試驗可以有效鑒別BCG接種與MTB感染。

在我國上市使用的C-TST的制劑產(chǎn)品規(guī)格有3種：每瓶0.3 ml、0.5 ml和1.0 ml，用于6月齡及以上嬰兒、兒童及65周歲以下成人。試驗方法：在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，每人皮內(nèi)注射0.1 ml(5 U)。結(jié)果測量：注射后48～72 h檢查注射部位反應(yīng)，測量記錄紅暈和硬結(jié)的橫徑及縱徑的毫米(mm)數(shù)，以紅暈或硬結(jié)大者為準(zhǔn)。反應(yīng)平均直徑≥5 mm為陽性反應(yīng)。凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬于強陽性反應(yīng)。

(三)IGRA

IGRA作為LTBI檢測技術(shù)在全球使用多年。IGRA是檢測MTB特異性抗原刺激T細胞產(chǎn)生的IFN-γ，以判斷是否存在MTB感染。IGRA有兩種方法：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測全血中致敏T細胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放IFN-γ水平，稱之為全血檢測或結(jié)核感染T細胞免疫檢測；(2)采用酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)(enzyme-linked，ELISPOT)測定在MTB特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放IFN-γ的效應(yīng)T細胞數(shù)量，稱之為細胞檢測或結(jié)核感染T細胞檢測。

四、LTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]

1.在沒有BCG接種或NTM干擾時，以PPD反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥5 mm視為已受MTB感染。

2.在BCG接種地區(qū)或NTM感染地區(qū)，以PPD反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥10 mm視為MTB感染標(biāo)準(zhǔn)。

3.對HIV陽性或接受免疫抑制劑治療大于1個月，以及與活動性肺結(jié)核患者有密切接觸的未接種BCG的5歲以下兒童PPD反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥5 mm視為MTB感染。

4.C-TST陽性即表明受到MTB感染。

5.IGRA檢測陽性說明存在MTB感染。

五、LTBI化學(xué)預(yù)防性治療方案[21-22]

我國《技術(shù)規(guī)范》推薦LTBI預(yù)防性治療方案包括：單用異煙肼、異煙肼聯(lián)合利福平、異煙肼聯(lián)合利福噴丁、單用利福平等方案(表1)。

表1 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者化學(xué)預(yù)防性治療方案和藥物劑量

六、LTBI化學(xué)預(yù)防性治療管理

為使得化學(xué)預(yù)防性治療能順利實施，獲得最佳效果，同時也為了最大限度避免和減少耐藥性的產(chǎn)生。應(yīng)嚴(yán)格遵循預(yù)防性治療流程，強化預(yù)防性治療對象的管理[23-25]。

(一)排除活動性結(jié)核病

治療前了解治療對象有無結(jié)核病中毒癥狀和(或)不同系統(tǒng)的相關(guān)可疑癥狀，詢問既往有無肺結(jié)核患者密切接觸史或與耐藥肺結(jié)核患者密切接觸史；對治療對象進行全面體格檢查、胸部影像學(xué)檢查，排除全身任何部位的隱蔽的活動性結(jié)核病病變。

(二)排除預(yù)防性治療禁忌證

治療前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細詢問患者既往病史、用藥史、藥物過敏史，以及結(jié)核病患者接觸史(是否有耐多藥結(jié)核病患者接觸史)。進行血常規(guī)、肝腎功能檢查，除外用藥禁忌，依據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的抗結(jié)核預(yù)防性治療方案。

(三)有下列情況之一者，不適宜接受抗結(jié)核化學(xué)預(yù)防性治療

1.正在接受治療活動性病毒性肝炎或伴血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者。

2.過敏體質(zhì)患者，或身體正處于變態(tài)反應(yīng)期者。

3.癲癇患者、精神病患者，或正在接受抗精神病藥物治療者。

4.患有血液系統(tǒng)疾病，血小板降低至<50×109/L者，白細胞減少至<3000×109/L者。

5.服藥前已知依從性差，不能堅持規(guī)定療程者。

6.既往患過結(jié)核病，完成規(guī)范抗結(jié)核治療5年內(nèi)者。

(四)預(yù)防性治療的登記管理

對于診斷為LTBI者實行預(yù)防性治療前需進行登記、開展健康教育、簽署知情同意書，落實預(yù)防性治療督導(dǎo)管理措施，做好治療期間的隨訪觀察和療程結(jié)束的評價，包括治療期間是否規(guī)律服藥、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況和是否完成治療療程等。為了防止不規(guī)律用藥產(chǎn)生耐藥性和減少抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，治療期間應(yīng)有監(jiān)督管理措施，保證服藥者的依從性，以使其能夠順利完成治療療程。

(五)藥物不良反應(yīng)觀察與處理

LTBI者進行化學(xué)預(yù)防性治療的服藥期間應(yīng)定期隨訪檢查，密切觀察抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生情況。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)詳細追問病史，確定不良反應(yīng)的原因。解除誘因是最主要的藥物不良反應(yīng)處理措施。

(六)停藥指征

LTBI者化學(xué)預(yù)防性治療出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止治療：(1)完成規(guī)定的抗結(jié)核預(yù)防性治療療程；(2)任何方案出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等時，原則上應(yīng)停止治療；(3)因各種原因不規(guī)律服藥或不能完成整個療程治療；(4)預(yù)防性治療期間發(fā)現(xiàn)身體任何部位的活動性結(jié)核病病灶時，應(yīng)及時停止，并根據(jù)患者發(fā)病部位選擇標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療方案。

七、LTBI的免疫預(yù)防

WHO于近年陸續(xù)公布了全球十余項在進行的結(jié)核病疫苗研究，包括用于LTBI人群的免疫預(yù)防性疫苗研究[3,6,26-28]。在傳染病防治國家科技重大專項的支持下，我國研發(fā)上市了“注射用母牛分枝桿菌”，該制劑用母牛分枝桿菌培養(yǎng)后收集的菌體，經(jīng)高壓均質(zhì)、滅活后加入穩(wěn)定劑凍干制成，主要有效成份為母牛分枝桿菌菌體蛋白，經(jīng)藥效學(xué)研究顯示，注射用母牛分枝桿菌具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能。大規(guī)模的Ⅲ期臨床研究顯示，該產(chǎn)品用于預(yù)防LTBI人群發(fā)生肺結(jié)核，具有安全性好、保護效果穩(wěn)定、療程短等優(yōu)勢。該產(chǎn)品的研發(fā)上市，為我國LTBI者預(yù)防性治療提供了新的方法，將促進我國LTBI防控策略和措施的發(fā)展，對控制結(jié)核病疫情具有十分重要的作用。

1.用量及用法：推薦每次給藥1瓶，用1.0 ml滅菌注射用水稀釋，搖勻后，臀部肌肉深部注射。間隔2周給藥1次，共給藥6次。

2.注意事項：(1)以下情況者慎用：家族或個人有驚厥、癲癇、腦病和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征病史者；有嚴(yán)重藥物過敏史者、過敏體質(zhì)者；有并發(fā)癥的糖尿病患者、有癥狀的艾滋病患者、惡性腫瘤患者；肝腎功能異常者、患血小板減少癥或凝血障礙者。(2)有發(fā)熱癥狀者，患急性病或處于慢性病急性發(fā)作期者應(yīng)暫緩給藥。(3)在溶解搖勻后使用。如有凝塊、異物、藥瓶有裂紋及超過有效期均不得使用。(4)注意肌肉注射的深度，注射過淺可能導(dǎo)致局部出現(xiàn)紅腫和硬結(jié)。不得進行皮內(nèi)注射、皮下注射或靜脈注射。(5)如果發(fā)生過敏反應(yīng)或類過敏反應(yīng)，應(yīng)及時采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，包括使用腎上腺素等藥物。

綜上所述，我國結(jié)核病防治規(guī)劃已將LTBI的篩查和預(yù)防納入到結(jié)核病防治常規(guī)工作中。要達到LTBI人群預(yù)防性治療的效果，需要系統(tǒng)地制定LTBI篩查和預(yù)防性治療的計劃，將LTBI控制納入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作中。加強對高危人群和重點人群LTBI篩查和預(yù)防性治療的登記管理，推廣使用新技術(shù)和新方法，加強質(zhì)量控制，做好LTBI篩查和預(yù)防性治療的效果評價。

執(zhí)筆者周林、初乃惠、陸偉

指導(dǎo)專家劉劍君、趙雁林、王國治

專家組成員(排名不分先后) 劉劍君(中國疾病預(yù)防控制中心)；趙雁林、周林、劉二勇、成君(中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心)；王國治、徐苗、趙愛華、盧錦標(biāo)(中國食品藥品檢定研究院)；金奇、高磊(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原生物學(xué)研究所)；萬康林、李桂蓮(中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所)；馬艷(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所)；成詩明、樊海英(中國防癆協(xié)會)；屠德華、賀曉新(北京結(jié)核病控制研究所)；初乃恵、高微微、高孟秋、黃海榮、陸宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院)；陸偉、竺麗梅(江蘇省疾病預(yù)防控制中心)；沈鑫、陳靜(上海市疾病預(yù)防控制中心)；沙巍、王麗(同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)；盧水華、李濤(上海市公共衛(wèi)生臨床中心)；王曉萌、陳彬(浙江省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制所)；白麗瓊、譚云洪(湖南省結(jié)核病防治所 湖南省胸科醫(yī)院)；王曉林(寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院 寧夏回族自治區(qū)結(jié)核病防治所)；于艷玲、孫彥波(黑龍江省疾病預(yù)防控制中心)；陳禹(沈陽市第十人民醫(yī)院 沈陽市胸科醫(yī)院)；鄭建剛(江西省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所)；劉潔(安徽省結(jié)核病防治研究所 安徽省胸科醫(yī)院)；何金戈(四川省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制所)；申阿東(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)