腎臟軟斑病1例

趙 暢，楊志惠

患者女性，68歲，因右側(cè)腰痛，納差，乏力1個月，體重下降7.5 kg入院。糖尿病確診1個月，原發(fā)性高血壓10余年。術(shù)前血常規(guī)：白細(xì)胞12.42×109/L、紅細(xì)胞2.53×109/L、血紅蛋白72 g/L、超敏C反應(yīng)蛋白186.96 mg/L；肝、腎功能：總蛋白58.5 g/L、白蛋白31.0 g/L、餐后2 h血糖6.65 mmol/L；糖化血紅蛋白7.0%；尿常規(guī)：白細(xì)胞727/HP(正常值0～28)、紅細(xì)胞57/HP(正常值0～17)。CT檢查示右腎下部與腰大肌之間見一不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織影，大小7.6 cm×7.6 cm×5.8 cm，密度不均，內(nèi)見斑片狀液性密度影，邊緣不規(guī)則，大部分突出腎臟輪廓，與右側(cè)腰大肌分界不清，考慮腫瘤性病變(圖1)；B超檢查示右腎結(jié)石伴右腎積液。遂行手術(shù)切除右腎及腫塊，術(shù)中見其浸潤腰大肌，不能分離。

圖1 CT示右腎中下級與腰大肌之間見一軟組織團(tuán)塊影 圖2 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為慢性肉芽腫性病變，在慢性炎細(xì)胞及纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞背景中見大量成片分布的組織細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性、顆粒狀 圖3 視野中央為Michaelis-Gutmann小體(箭頭) 圖4 CD163陽性的組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見Michaelis-Gutmann小體(箭頭)，EnVision兩步法

病理檢查眼觀：腫塊位于右腎實質(zhì)中下極，呈外生性生長，大小8 cm×7 cm×6 cm，切面灰白色，實性，質(zhì)硬，分界不清，累及腎周脂肪。鏡檢：病變表現(xiàn)為慢性肉芽腫性病變，在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、少許中性粒細(xì)胞及纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞背景中見大量成片分布的組織細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性、顆粒狀(圖2)，其內(nèi)包括周圍間質(zhì)散在大量深藍(lán)色同心圓狀結(jié)構(gòu)，即Michaelis-Gutmann小體(圖3)。免疫表型：組織細(xì)胞CD68和CD163呈彌漫陽性(圖4)，vimentin呈局灶陽性，Ki-67增殖指數(shù)約2%；CK(AE1/AE3)、EMA、SMA、desmin、β-catenin和ALK均呈陰性。特殊染色：PAS染色、普魯士藍(lán)鐵染色、von Kossa鈣染色均呈Michaelis-Gutmann小體陽性?？顾崛旧⒘枫y染色、W-S染色、革蘭氏染色均呈陰性，未發(fā)現(xiàn)病原體。

病理診斷：(右腎)軟斑病。

討論軟斑病是一種十分罕見的慢性肉芽腫性病變，于1902年由Michaelis和Gutmann首次報道。隨后，1903年von Hansemann將其命名為軟斑病(malakoplakia)，由希臘語malakos(軟)與plaka(斑塊)組成，以直觀反應(yīng)病灶表現(xiàn)，為質(zhì)地較軟的黃褐色、灰白色斑塊、結(jié)節(jié)伴中央潰瘍和周圍充血。形態(tài)學(xué)最具有特征性的表現(xiàn)為含有Michaelis-Gutmann小體的組織細(xì)胞聚集，其中組織細(xì)胞被命名為von Hansemann細(xì)胞[1]。

目前全球報道的軟斑病約500例，患者發(fā)病高峰年齡為50歲[2]，1例年齡最小的患者為18周的胎兒，發(fā)生于腦[3]。在泌尿系統(tǒng)，女性發(fā)病率高于男性，其余部位男性高于女性，總體發(fā)病率男女比約1 ∶4[4]。軟斑病常見于泌尿系統(tǒng)，約占所有病例的75%，其中以膀胱最常見，輸尿管和腎臟發(fā)生率位于其后；其次為消化系統(tǒng)，主要是結(jié)直腸；另外原發(fā)于皮膚的軟斑病罕見[5]，Kang等[6]報道1例因肝癌行肝移植的患者，于肛周皮膚發(fā)生軟斑病，同時其骨盆內(nèi)及前列腺發(fā)現(xiàn)多個結(jié)節(jié)均為軟斑病。

目前軟斑病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，雖然其常發(fā)生于免疫力低下的患者，但也有個別患者免疫力正常。Yared等[1]報道1例成年健康男性發(fā)生于結(jié)腸的軟斑病。大多數(shù)患者伴隨基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、免疫抑制治療、惡性腫瘤等。本例患者伴有糖尿病。關(guān)于病因及發(fā)病機(jī)制主要的假說有：(1)微生物的致病作用，包括細(xì)菌、真菌，病毒感染少見，主要是革蘭陰性菌感染，包括最常見的大腸桿菌，雖然目前大腸桿菌與軟斑病的關(guān)系尚不完全清楚，但約70%的患者確診時均發(fā)現(xiàn)大腸桿菌感染。(2)巨噬細(xì)胞功能缺陷與Michaelis-Gutmann小體形成密切相關(guān)，其吞噬細(xì)菌以后不能完全消化，而在其中蓄積，隨著疾病的發(fā)展，細(xì)菌糖脂中鈣鐵沉積，便在胞質(zhì)內(nèi)形成同心圓、嗜堿性結(jié)構(gòu)，即Michaelis-Gutmann小體。Jung等[7]將Michaelis-Gutmann小體的形成分為吞噬前、吞噬小體和吞噬后三個階段，吞噬前階段包括細(xì)菌優(yōu)勢期→細(xì)菌捕獲→細(xì)菌降解，吞噬小體階段包括吞噬小體與溶酶體融合形成吞噬溶酶體，吞噬后階段包括結(jié)晶→完全礦化，最終形成Michaelis-Gutmann小體，為明顯的圓形內(nèi)電子致密團(tuán)，外電子透光帶。

臨床表現(xiàn)取決于發(fā)病部位以及病變大小，共同特征為長期、慢性、反復(fù)的炎癥，也有個別病例無癥狀，本例患者表現(xiàn)為腰痛、貧血。影像學(xué)表現(xiàn)更像惡性腫瘤，所以確診只能依靠病理檢查。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為慢性肉芽腫性病變，在炎癥背景中見大量成片分布的組織細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性、顆粒狀，含有大量Michaelis-Gutmann小體[8-9]。在作出最終診斷時，仍要排除一些相似的疾病，包括濾泡樹突細(xì)胞腫瘤、Langerhans組織細(xì)胞增生癥、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等。其中最重要的鑒別診斷為黃色肉芽腫性腎盂腎炎，與軟斑病同屬特殊類型的亞急性/慢性腎盂腎炎。黃色肉芽腫性腎盂腎炎中央可見壞死組織，有時出現(xiàn)小膿腫，周圍為大量組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和多少不等的多核巨細(xì)胞，最外層為漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肉芽組織，軟斑病不會出現(xiàn)前面所述的三層結(jié)構(gòu)，并具有特征性的Michaelis-Gutmann小體，可資鑒別。

軟斑病目前尚無治療指南，治療方案主要取決于病變程度以及發(fā)生部位，一般建議藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療。藥物主要選擇具有細(xì)胞內(nèi)滲透特性的抗生素，如喹諾酮類。另外近年來文獻(xiàn)報道較多的免疫治療，利用膽堿受體激動劑糾正溶酶體功能缺陷。軟斑病屬于自限性疾病，長期、足量抗生素治療往往能夠控制病情。對于長期藥物治療無效的患者，建議行手術(shù)切除病灶[10-11]。軟斑病具有復(fù)發(fā)傾向，建議隨訪[12]。本例發(fā)生于腎臟且病變范圍大，癥狀明顯，進(jìn)行了手術(shù)切除，術(shù)后隨訪8個月，未見復(fù)發(fā)。