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    結(jié)合TBL教學(xué)模式的顯微外科技術(shù)訓(xùn)練在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

    2021-09-06 02:21:10韓先順鄭前進(jìn)陶圣祥
    醫(yī)學(xué)新知 2021年4期
    關(guān)鍵詞:顯微外科住院醫(yī)師外科

    韓先順,鄭前進(jìn),胡 祥,陶圣祥

    武漢大學(xué)中南醫(yī)院創(chuàng)傷與顯微骨科(武漢 430071)

    顯微外科技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科、眼科、耳鼻喉外科等領(lǐng)域,該技術(shù)的發(fā)展極大促進(jìn)了臨床外科的進(jìn)步。同時(shí),顯微外科技術(shù)也是一名合格的外科醫(yī)生必備的技能之一[1-4]。但學(xué)習(xí)并熟練掌握顯微外科技術(shù)難度較大,一方面顯微外科操作技術(shù)對(duì)設(shè)備依賴較大,另一方面顯微外科技術(shù)操作難度高,掌握該技術(shù)需較長(zhǎng)的培訓(xùn)周期,使得外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對(duì)其重視不夠[5]。目前,專業(yè)的顯微外科培訓(xùn)學(xué)習(xí)班大多局限于??漆t(yī)院,許多綜合型教學(xué)醫(yī)院在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚未提供此類培訓(xùn)課程[5],即使有開展相關(guān)課程,但提供的教學(xué)實(shí)踐也極其有限,因此急需探索一種有效的教學(xué)模式以幫助學(xué)生在有限的教學(xué)時(shí)間里快速掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)和操作技能。以團(tuán)隊(duì)為核心(team-based learning,TBL)的教學(xué)是由美國(guó)Michaelsen等教授提出的一種新型教學(xué)模式[6],其以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ),展開討論,互學(xué)互教,可有效提高學(xué)生自學(xué)能力、分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力和人際協(xié)作能力,在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[7-9]。本文應(yīng)用TBL教學(xué)模式對(duì)外科住院醫(yī)師進(jìn)行顯微外科技術(shù)訓(xùn)練,并探索其應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2018至2019年48名在武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院進(jìn)行規(guī)培的外科住院醫(yī)師作為研究對(duì)象(在此之前所有學(xué)員均未參與任何形式的顯微外科培訓(xùn)),所有學(xué)員對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。

    1.2 研究方法

    結(jié)合TBL教學(xué)模式的顯微外科技術(shù)訓(xùn)練包括小血管吻合培訓(xùn)、組織瓣移植的尸體演示與臨床手術(shù)帶教三部分,每部分由提出問(wèn)題、問(wèn)題解答、操作訓(xùn)練、互動(dòng)討論、問(wèn)卷調(diào)查、操作評(píng)價(jià)步驟組成,具體步驟如下。

    (1)提出問(wèn)題。由學(xué)員針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容提出問(wèn)題,并由學(xué)員自行討論。

    (2)問(wèn)題解答。由顯微外科專家針對(duì)學(xué)員問(wèn)題進(jìn)行講解并介紹相關(guān)知識(shí)。

    (3)操作演示或訓(xùn)練。其中,小血管吻合培訓(xùn)由兩人在顯微鏡下操作完成。課程開始時(shí)由帶教老師一對(duì)一模擬操作,首先在顯微鏡下使用顯微器械逐步進(jìn)行直徑5 mm、3 mm、1 mm軟橡膠管的吻合,隨后選用大鼠(300~350 g)的尾動(dòng)脈,由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行實(shí)體小血管的吻合操作,最后由學(xué)員隨機(jī)組合雙人配合進(jìn)行小血管吻合訓(xùn)練,吻合完后進(jìn)行通血試驗(yàn)。組織瓣移植由帶教老師開展常見的組織瓣移植的尸體演示(學(xué)員作為助手參與)并講解,隨后進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)、切取、原位移植縫合。臨床手術(shù)帶教由帶教老師在培訓(xùn)前后分別帶學(xué)員進(jìn)入手術(shù)室并參與一次顯微外科手術(shù)。

    (4)互動(dòng)討論。待理論學(xué)習(xí)、操作訓(xùn)練完成后,學(xué)員和帶教老師再次進(jìn)行針對(duì)性互動(dòng)提問(wèn)和回答。

    (5)問(wèn)卷調(diào)查。在小血管吻合、組織瓣移植培訓(xùn)前后分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,問(wèn)卷涉及相關(guān)知識(shí)的了解程度、學(xué)習(xí)興趣與意義、操作難度自評(píng)等。

    (6)操作評(píng)價(jià)。小血管吻合操作評(píng)分包括血管解剖暴露程度、組織損傷程度、操作熟練度、吻合質(zhì)量和血管通暢程度五項(xiàng)指標(biāo),臨床手術(shù)帶教顯微外科操作評(píng)分包括無(wú)菌觀念、積極程度、手術(shù)參與程度、操作技能及熟練度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)五項(xiàng)指標(biāo)。上述指標(biāo)每項(xiàng)得分1~3分,將各項(xiàng)得分相加計(jì)算總分,小血管吻合與臨床手術(shù)帶教操作評(píng)分總分均為5~15分,可分為差(5~7 分)、良(8~11 分)、 優(yōu)(12~15 分)三個(gè)等級(jí),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    共納入48名外科住院醫(yī)師,其中男性34名,女性14名,平均年齡為23.77±1.51歲。

    2.2 小血管吻合培訓(xùn)效果

    48名學(xué)員均參與了小血管吻合培訓(xùn),并且在活體訓(xùn)練中所有學(xué)員均在顯微鏡下完成了大鼠尾動(dòng)脈吻合操作。相較培訓(xùn)前,培訓(xùn)后的學(xué)員對(duì)小血管吻合了解程度加深,對(duì)其感興趣的人數(shù)增加,而感覺非常困難、無(wú)法掌握的人數(shù)則由24人下降至3人,見表2。

    表2 外科住院醫(yī)師小血管吻合培訓(xùn)與組織瓣移植的尸體演示問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果Table 2.The results of the questionnaire survey on the cadaver demonstration of small vessel anastomotic training and tissue flap transplantation for surgical residents

    與培訓(xùn)前相比,培訓(xùn)后學(xué)員在血管解剖暴露程度(2.27 ±0.57 vs.1.56±0.62)、組織損傷程度(2.35±0.56 vs.1.46±0.62)等五項(xiàng)指標(biāo)與操作評(píng)價(jià)總分方面均顯著提高(表3),培訓(xùn)后學(xué)員小血管吻合操作評(píng)分為優(yōu)的占比顯著高于培訓(xùn)前(54.17% vs.6.25%),差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

    表3 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師小血管吻合技術(shù)操作評(píng)分比較Table 3.Comparison of surgical resident's score for small vessel anastomosis before and after training

    表4 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師小血管吻合技術(shù)操作分級(jí)評(píng)價(jià)比較[n(%)]Table 4.Comparison of surgical residents' grading evaluation of small vessel anastomosis before and after training[n(%)]

    2.3 組織瓣移植的尸體演示效果

    48名學(xué)員均以助手身份參與了組織瓣移植的尸體演示。相比于培訓(xùn)前,培訓(xùn)后的學(xué)員對(duì)組織瓣移植了解與感興趣的程度加深,近40名學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)今后工作學(xué)習(xí)有較大意義,33名學(xué)員認(rèn)為課程的內(nèi)容量比較少,可適當(dāng)增加,而感覺非常困難、很難掌握的人數(shù)則由24人下降到3人,見表2。

    2.4 臨床手術(shù)帶教評(píng)分結(jié)果

    48名學(xué)員均由帶教老師帶入手術(shù)室并參與了一次顯微外科手術(shù)。相較培訓(xùn)前,培訓(xùn)后學(xué)員在無(wú)菌觀念(2.27±0.57 vs.1.41±0.50)、主動(dòng)思考及投入程度(2.27±0.54 vs.1.81±0.61)等五項(xiàng)指標(biāo)與操作評(píng)價(jià)總分方面均顯著提高(表5),培訓(xùn)后學(xué)員臨床手術(shù)操作評(píng)分為優(yōu)的占比高于培訓(xùn)前(49.58% vs.4.17%),差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表6。

    表5 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師臨床手術(shù)帶教評(píng)分比較Table 5.Comparison of clinical surgical teaching scores of surgical residents before and after training

    表6 培訓(xùn)前后外科住院醫(yī)師臨床手術(shù)帶教分級(jí)評(píng)價(jià)比較[n(%)]Table 6.Comparison of grading evaluation of clinical operation teaching for surgical residents before and after training[n(%)]

    3 討論

    目前TBL教學(xué)模式已被美國(guó)、澳大利亞、新加坡、日本、韓國(guó)、黎巴嫩、奧地利等國(guó)家在醫(yī)學(xué)教育中廣泛使用[10-14]。TBL教學(xué)模式的核心是將學(xué)生按小組劃分,組內(nèi)進(jìn)行討論、合作[15],不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式,TBL教學(xué)模式改被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)參與,促使團(tuán)隊(duì)內(nèi)學(xué)生利用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)合作精神[16-18],同時(shí)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為向?qū)?,?qiáng)調(diào)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合,重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、獨(dú)立思考、分析及解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[19-21]。在顯微外科中,大多數(shù)操作需兩人甚至多人協(xié)作完成,如小血管吻合需雙人操作,組織瓣移植需要兩人或者多人操作,因此在顯微外科技術(shù)的培訓(xùn)中更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

    本研究結(jié)果顯示,學(xué)員參與了結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)后,對(duì)小血管吻合與組織瓣移植的了解程度、感興趣程度、對(duì)今后學(xué)習(xí)工作的意義認(rèn)識(shí)等方面均顯著提高,而感知到的學(xué)習(xí)困難度降低,普遍認(rèn)為課程量可適度增加。培訓(xùn)后學(xué)員小血管吻合技術(shù)操作平均總分顯著高于培訓(xùn)前(11.54 ±1.88 vs.7.40±1.65),在血管解剖暴露程度、組織損傷程度、操作熟練度等方面評(píng)分均有提高。此外,經(jīng)培訓(xùn)后學(xué)員顯微外科手術(shù)操作平均總分也顯著提高(11.45 ±1.76 vs.7.52±1.41),學(xué)員的無(wú)菌觀念、主動(dòng)思考及投入程度、手術(shù)參與程度等方面亦得到提高。表明經(jīng)過(guò)結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)后,學(xué)員對(duì)顯微外科的興趣程度、技術(shù)操作的掌握程度、手術(shù)的參與程度提高,且團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)增強(qiáng),更加能夠勝任助手的角色。

    值得注意的是,在結(jié)合TBL的顯微外科技術(shù)培訓(xùn)課程中,需要學(xué)員課下花更多的時(shí)間去自主學(xué)習(xí),在一定程度上會(huì)擠占學(xué)員的學(xué)習(xí)和休息時(shí)間,某種程度上對(duì)學(xué)生的自制力和自覺性要求更高。同時(shí)需要帶教老師去適應(yīng)一種新的教學(xué)方式,給帶教老師也提出了較高的要求。由于TBL教學(xué)是以小組為單位的教學(xué)模式,全程需要帶教老師的引導(dǎo)及介入,勢(shì)必會(huì)增加帶教老師的教學(xué)壓力,影響帶教老師的積極性,進(jìn)一步增加了TBL教學(xué)的推廣難度。如何使學(xué)員協(xié)調(diào)好臨床學(xué)習(xí)和培訓(xùn)課程學(xué)習(xí)的時(shí)間,如何使帶教老師提高培訓(xùn)課程的效率及積極性,是將來(lái)需要解決的問(wèn)題。

    總之,TBL結(jié)合顯微外科技術(shù)培訓(xùn)的教學(xué)模式,可顯著提高外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的顯微外科技術(shù)水平,同時(shí)能充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性,提高學(xué)員手術(shù)的參與程度,增強(qiáng)學(xué)員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí),使學(xué)員更容易適應(yīng)及投入臨床工作,在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了較好的效果。本研究也存在不足之處,如僅對(duì)學(xué)員培訓(xùn)前后結(jié)果進(jìn)行比較,未與包括傳統(tǒng)教學(xué)模式在內(nèi)的其他教學(xué)模式進(jìn)行對(duì)比,需在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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