霍晨露 李慧 徐薇 郭錦晨

【摘 要】 腰椎間盤突出癥是以腰部疼痛（或波及下肢）為主要特點的一種常見的退行性疾病，屬中醫(yī)“痹證”“腰腿痛”等范疇，且目前國內(nèi)外仍無特效治療方法。中醫(yī)臨床多采用口服中藥與針灸、推拿等外治法相結(jié)合，大多取得了良好的效果?，F(xiàn)搜集近年五年文獻(xiàn)，對中醫(yī)內(nèi)外合治法治療腰椎間盤突出癥進(jìn)行綜述，以期中醫(yī)內(nèi)外合治在臨床發(fā)揮更大的效益。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;辨證論治;中醫(yī);內(nèi)外合治;進(jìn)展

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）15-0074-04

Abstract：Lumbar disc herniation （LDH） is a common degenerative disease with the main characteristics of lumbar pain （or affecting the lower limbs）， which falls into the categories of "impediment syndrome" and "lumbocrural pain" in traditional Chinese medicine （TCM）. At present， there is still no specific treatment method in China and abroad.In traditional Chinese medicine （TCM） clinical practice， oral Chinese medicine is often combined with external therapies such as acupuncture and massage， which have achieved good results. Based on the literature collected in recent years， the treatment of LDH with the combination of internal and external treatment of TCM was reviewed in order to achieve greater benefits in clinical practice.

Keywords：Lumbar Disc Herniation; Treatment Based on Syndrome Differentiation; Chinese Medicine; Lnternal and External Governance; Progress

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是腰椎間盤各部分（髓核及軟骨板等）退行性改變后，以腰痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾綜合征等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是導(dǎo)致患者喪失勞動力的危險因素，且難以根治，易受各種因素影響而復(fù)發(fā)[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)近年來，我國腰椎間盤突出癥患者逐年增長，其中30～50歲腰椎間盤突出癥患者為最多，男性發(fā)病率較女性高，老年人發(fā)病率較低[2]。近年，西醫(yī)治療LDH多采用非甾體抗炎藥，但其不良反應(yīng)較大，患者易反復(fù)發(fā)作，不能達(dá)到預(yù)期效果，且西醫(yī)手術(shù)治療并發(fā)癥多，感染率高，預(yù)后較差，尤其對于兼有肥胖的患者[3]。LDH多屬于中醫(yī)“痹證”“腰腿痛”范疇，而中醫(yī)內(nèi)外合治LDH則立足于根本，明晰病因，辨證分型，方法靈活、手段安全，后遺癥較小，從而發(fā)揮著顯著、獨特作用，充分展現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

《雜病源流犀燭》認(rèn)為腰為腎之外府，腎之精氣所在，因此腎虛是產(chǎn)生腰部疼痛的根本原因。楊國富等[4]認(rèn)為LDH是由于人體正氣不足、勞累過度所致，或又因外邪侵襲日久不愈，從而令腎氣衰弱，不能溫養(yǎng)腰部筋脈骨骼，導(dǎo)致椎間盤損耗過多且缺乏濡養(yǎng)，最終產(chǎn)生退行性改變。江建春等[5]認(rèn)為肝脾腎虧虛是導(dǎo)致LDH的主要原因，風(fēng)寒濕邪、跌撲損傷等因素亦可加重病情，且中醫(yī)認(rèn)為精血同源，肝腎關(guān)聯(lián)緊密，若肝血不足不能濡養(yǎng)，必導(dǎo)致腎精虧虛、腰部無力疼痛，脾主運化，為五臟提供精微物質(zhì)，因此若脾臟虧虛，不能為肝腎提供營養(yǎng)物質(zhì)，則肝腎精氣匱乏，骨骼筋脈失于濡養(yǎng)。曹盼舉等[6]研究歷代關(guān)于“腰痛”“腰痹”文獻(xiàn)，同時與現(xiàn)代臨床LDH癥狀相結(jié)合，認(rèn)為LDH主要以肝腎虧虛為本， 但與外傷、勞損、瘀血以及外邪等因素關(guān)系密切。梁凱等[7]認(rèn)為LDH的病因病機(jī)可從勞損、外邪，督脈虛衰，肝腎虧虛三方面分析，但其主要病因為肝腎虧虛，而督脈者貫脊屬腎，與肝腎緊密相連，因此督脈虛衰也將導(dǎo)致肝腎不足。綜上所述，LDH在臨床上具有本虛標(biāo)實的特點，以肝腎虧虛（腎虛為主）為主要病因病機(jī)，且受外邪、勞損、瘀血及脾虛等多種因素的影響。

2 辨證分型

孫亞慧[8]通過研究180例LDH患者發(fā)現(xiàn)，LDH患者具有年齡分布的差異，青年人（18～40歲）約占17.2%，多發(fā)氣滯血瘀型;中年人（41～65歲）約占54.4%，氣滯血瘀型及肝腎虧虛型發(fā)病率較高;老年人（>65歲）約占28.3%，多發(fā)肝腎虧虛型，而寒濕型，濕熱型中年患者較多。陳媛兒[9]納入文獻(xiàn)510篇，取得365條有效記錄，最終獲得頻率最高的6種證型，按其出現(xiàn)頻率的從高到低分別為：血瘀證、肝腎虧虛證、寒濕證、濕熱證、氣血兩虛證、風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕證。何川等[10]將LDH患者120例分為血瘀證組、濕熱證組、肝腎虧虛證組、寒濕證組，各30例，并以30例健康者為正常對照組，通過檢測發(fā)現(xiàn)血瘀證組、濕熱證組、肝腎虧虛證組以及寒濕證組的TNF-α、IL-6等炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平均不相同，但均較對照組高，可見各個LDH中醫(yī)分型本質(zhì)的不同。白松綿[11]選取LDH患者65例，其中含有腎氣內(nèi)虛證31例，所占比例最大，約為47.7%，而氣血損傷證僅占LDH患者中的約23%，由此可見，腎氣內(nèi)虛證是LDH最常見證型。胡君等[12]通過Pfirrmann標(biāo)準(zhǔn)將120例患者的椎間盤退變分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級，其中血瘀氣滯證、風(fēng)寒濕滯證患者腰椎間盤退變程度大多在Ⅱ級，分別占比為84.5%，59.3%，濕熱痰滯證腰椎退變程度大多在Ⅱ級（42.4%），Ⅲ級（28.0%），肝腎虧虛證腰椎退變程度多在Ⅴ級（56.1%），由此可見中醫(yī)辨證分型由實到虛的演變，相當(dāng)于西醫(yī)由急性到慢性的病變過程。LDH在中醫(yī)辨證分型上，種類繁多，但多與氣滯血瘀、肝腎虧虛、寒濕痹阻、濕熱痹阻等因素相關(guān)，且其發(fā)病類型及病情輕重在一定程度上受年齡影響，同時其分型展現(xiàn)了LDH由實到虛，從急性到慢性的轉(zhuǎn)變。

3 內(nèi)外合治

3.1 寒濕痹阻型 馬志紅等[13]采取腰椎三搬法、飛燕翔空功能鍛煉及骨盆牽引治療配合口服自擬方（由白芍、紅花、川芎、元胡、獨活、制附子、干姜等組成）對32例寒濕阻絡(luò)型LDH患者進(jìn)行治療，通過VAS評分及JOA量表積分進(jìn)行評價認(rèn)為臨床治愈率較高。楊艷芳[14]將84例寒濕型LDH患者分為觀察組（針?biāo)幹委煟?、對照組（單一中藥治療）各42例，通過評定血清中丙二醛（MDA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估，發(fā)現(xiàn)觀察組炎癥因子水平下降幅度遠(yuǎn)大于對照組，且針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率為97.62%高于單一中藥組（78.57%），可見針?biāo)幗Y(jié)合治療效果更佳。莊金剛等[15]將90例寒濕型LDH患者分為對照組（單純溫針灸治療）、研究組（益腎蠲痹湯加溫針灸治療）各45例，治療后評分發(fā)現(xiàn)，觀察組的患者生活質(zhì)量提升幅度遠(yuǎn)高于對照組，且其腰椎功能評分也高于對照組。梁蔚莉等[16]將80例寒濕型LDH患者分為觀察組（麻黃附子細(xì)辛湯加味配合刃針?biāo)山庑g(shù)）、對照組（常規(guī)治療）各40例，治療評定發(fā)現(xiàn)，采用中醫(yī)內(nèi)外合治法總有效率為95.00%，遠(yuǎn)高于西醫(yī)常規(guī)治療（77.50%）。其中麻黃配附子可解表祛濕，溫陽散寒，最適于素體陽氣虛弱，外感風(fēng)寒邪氣，而刃針?biāo)山庑g(shù)可延緩LDH中所出現(xiàn)的退行性改變，恢復(fù)韌帶等軟組織損傷所導(dǎo)致的粘連，有助于維持患者腰部動態(tài)平衡，減少生活中LDH所帶來的不便。中醫(yī)外治法如刃針?biāo)山庑g(shù)、溫針灸等操作簡單，且安全性較高，可迅速緩解患者癥狀，且對于腸胃病患者來說，外治法可減輕患者腸胃負(fù)擔(dān)，及藥物所產(chǎn)生的毒副用，可見其優(yōu)越性，配合內(nèi)治法合用可發(fā)揮其各自的優(yōu)勢，彌補(bǔ)不足之處。

3.2 濕熱痹阻型 歐陽東亮[17]篩選濕熱型LDH患者82例，分為治療組（宣痹湯加味聯(lián)合電針）和對照組（西藥常規(guī)治療），每組各41例，通過VAS、ODI評分對兩組治療結(jié)果進(jìn)行評價，治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），可見宣痹湯加味聯(lián)合電針治療效果優(yōu)于單純西藥治療，能夠顯著增強(qiáng)治療濕熱型LDH的臨床療效。李慧明等[18]將48例濕熱型LDH患者分為觀察組（當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合輸刺夾脊穴）、對照組（當(dāng)歸拈痛湯加減），通過VAS、JOA評分等對兩組進(jìn)行評價，當(dāng)歸拈痛湯加減聯(lián)合輸刺夾脊穴治療效果優(yōu)于單純使用中藥，輸刺雙側(cè)腰夾脊穴可迅速緩解腰部肌肉的痙攣，減輕局部神經(jīng)根水腫，緩解患者疼痛的癥狀，同時刺激相應(yīng)的被壓迫神經(jīng)根，修復(fù)其信號傳導(dǎo)通路，傳遞正確指令，可增強(qiáng)治療效果。湯卓達(dá)[19]將97例濕熱型LDH患者分為對照組（常規(guī)西藥治療）、治療組（土骨方聯(lián)合彭氏手法治療），治療4周后結(jié)果顯示兩組情況均有改善，但土骨方聯(lián)合彭氏手法治療濕熱型LDH效果更佳。王小佶[20]將100例濕熱型LDH患者分為研究組（推拿配合中藥治療）、對照組（僅推拿），經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)研究組總有效率為98.00%顯著高于對照組的總有效率80.00%（P<0.05）。種文強(qiáng)等[21]將120患者分為觀察組（僅采用針刺）、對照組（針刺結(jié)合加味芍藥甘草湯，濕熱型LDH可配三陰交針刺），各60例，通過McGill疼痛問卷表 （SF-MPQ） 積分等評價表明針刺結(jié)合加味芍藥甘草湯總有效率為90.00%，明顯高于單純針刺治療的總有效率71.67%。采用中醫(yī)針灸、推拿等外治法聯(lián)合中藥治療，效果優(yōu)于西醫(yī)治療、單純外治或中藥，且內(nèi)外合治副作用少、安全性較高，因此中醫(yī)內(nèi)外配合治療濕熱痹阻型LDH具有良好的臨床效果。

3.3 氣滯血瘀型 朱金土等[22]選取74例氣滯血瘀型LDH患者，分為觀察組（給予加味桃紅四物湯聯(lián)合針灸推拿治療）、對照組（針灸推拿治療），通過VAS評分等對治療效果進(jìn)行評價，結(jié)果顯示觀察組總有效率為97.30%明顯高于對照組78.30%（P<0.05）。張愿[23]以氣滯血瘀型LDH患者60例為研究對象，分為試驗組（腰椎正骨手法聯(lián)合舒筋活血方治療）、對照組（單純給予中醫(yī)正骨法治療）各30例，以VAS評分及血漿β-內(nèi)啡肽水平等為評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示腰椎正骨手法聯(lián)合舒筋活血方治療后血漿β-EP水平顯著高于單純使用正骨手法（P<0.05）。劉行高等[24]篩選氣滯血瘀型LDH患者94例，分為對照組（推拿牽引）與觀察組（行氣化瘀健腰湯聯(lián)合推拿牽引），各47例，經(jīng)治療8周后進(jìn)行效果評定，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為93.62%，顯著高于對照組總有效率78.72%（P<0.05）。自擬行氣化瘀健腰湯（由黃芪、桑寄生、續(xù)斷、延胡索、威靈仙等組成）旨在溫養(yǎng)肝腎、散瘀除痹，推拿牽引有助于腰椎恢復(fù)正常形態(tài)，可放松腰部肌肉，促進(jìn)腰部血液循環(huán)，減輕對于神經(jīng)根的壓迫，降低血清IL-1β及TNF-α水平，且安全性較高，可見采取二者結(jié)合治療氣滯血瘀型LDH患者具有較大的優(yōu)勢。陳戀戈等[25]篩選氣滯血瘀型LDH患者102例， 分為對照組 （常規(guī)治療） 、觀察組 （桃紅四物湯辨證加減配合中醫(yī)骨傷手法），各51例，通過連續(xù)治療4周評價發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為98.04%，明顯高于對照組。中醫(yī)對于氣滯血瘀型LDH配合中醫(yī)外治法，可快速緩解患者疼痛，減輕對神經(jīng)根的壓迫，又因此證型用藥多為活血化瘀，用量較難把握，極易損傷正氣，聯(lián)合外治法可減輕藥物用量，降低損傷人體正氣的風(fēng)險。

3.4 肝腎虧虛型 李輝明等[26]納入92例肝腎虧虛型LDH患者分為對照組（何氏手法治療）與觀察組（對照組基礎(chǔ)上添加獨活寄生湯），獨活寄生湯旨在祛風(fēng)止痹，補(bǔ)益肝腎，而何氏手法不僅可以減輕炎癥反應(yīng)，緩解局部壓迫，也可促進(jìn)腰部血液循環(huán)，減緩患者腰部疲勞，二者聯(lián)合治療見效更快。經(jīng)過3周治療后，評定顯示，觀察組總有效率為95.7%明顯高于對照組（P<0.05），可見獨活寄生湯聯(lián)合何氏手法具有良好的治療作用，腰為腎之府，補(bǔ)益肝腎從根本治療腰痛，防止病情惡化，聯(lián)合推拿手法可快速緩解患者疼痛，在治療肝腎虧虛型LDH上優(yōu)勢明顯。李平等[27]以98例肝腎虧虛型LDH患者為對象，分為對照組（針刀治療）、治療組（加用補(bǔ)腎活血湯），各49例，通過臨床療效評價顯示治療組總有效率（89. 8%）明顯高于對照組（75. 5%）。李駿[28]篩選肝腎虧虛型患者60例（均以左歸丸加減配合針刺治療），經(jīng)治療4周后評定發(fā)現(xiàn)，完全治愈7例，有效50例，無效3例，其治療總有效率高達(dá)95%，且其可操作性較高，無明顯副作用。秦紅照等[29]選取96例患者分為對照組（常規(guī)牽引治療）、觀察組（對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合針刺治療），經(jīng)1月治療后，顯示觀察組總有效率高于對照組，且其炎癥分子水平明顯低于對照組，可見補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合針刺治療對于肝腎虧虛型LDH療效較佳。陳冠五等[30]將60例肝腎虧虛型LDH患者分為治療組（固腎疏經(jīng)湯加中藥熏洗）、對照組（常規(guī)治療加中藥熏洗）各30例，治療4周后顯示治療組優(yōu)良率為86.67%高于對照組。經(jīng)分析，中醫(yī)內(nèi)外合治對于肝腎虧虛型LDH患者療效最佳，優(yōu)于單純中藥、針刺、推拿及西醫(yī)治療等，中藥可補(bǔ)肝益腎，治病求本，而推拿針刀等可有效緩解患者痛苦，減輕患者生活負(fù)擔(dān)，二者合用可提高治療效率，幫助患者康復(fù)。

4 小結(jié)

降低患者痛苦，防止病情惡化是目前治療腰椎間盤突出癥的主要目標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前治療以緩解患者痛苦，使患者盡快投入正常生活為目的，多使用非甾體抗炎藥或手術(shù)治療等，但長期服務(wù)非甾體抗炎藥易產(chǎn)生不良反應(yīng)，手術(shù)治療也具有一定的風(fēng)險[31]。中醫(yī)外治法繁多，其中用于治療LDH的包括針灸、牽引、推拿按摩、針刀及中藥敷貼等，起效迅速，可彌補(bǔ)中藥內(nèi)服的不足，減輕腸胃負(fù)擔(dān)，且由于LDH患者病情的復(fù)雜性，臨床現(xiàn)多用內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，藥物與非藥物協(xié)同治療，發(fā)揮各自優(yōu)點，往往能取得良好的效果。但目前中醫(yī)治療LDH的文獻(xiàn)絕大多為臨床觀察，以臨床總有效率、VAS、JOA等為指標(biāo)，過分依賴于患者的主觀意識，缺乏客觀證據(jù)，且由于中醫(yī)外治法種類繁雜，臨床治療效果各不相同，而其相關(guān)動物實驗研究更是少之又少，有效率大多缺乏強(qiáng)有力證據(jù)。因此，在今后的研究中將建立與中醫(yī)內(nèi)外合治相應(yīng)的動物研究，分析中醫(yī)藥治療LDH時所作用于人體的機(jī)理，為臨床治療提供更多有力的證據(jù)，使中醫(yī)內(nèi)外法合用治療LDH更好地應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2020-12-26 編輯：陶希睿）