鞘內(nèi)合成的腫瘤標(biāo)志物與血腦屏障完整性在肺癌軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值

林永娟 俞婷婷 李會(huì)穎 尹震宇 郭愛(ài)斌

軟腦膜轉(zhuǎn)移（leptomeningeal metastasis, LM）又稱(chēng)為癌性腦膜炎，是晚期肺癌最致命的并發(fā)癥之一[1]，發(fā)生率為5%-10%[2]，患者預(yù)后差，平均生存期僅3.5個(gè)月-6個(gè)月[3]，少數(shù)患者生存時(shí)間超過(guò)12個(gè)月[4]，尤其是有靶點(diǎn)突變的肺癌患者[5]。因此，早期診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）細(xì)胞學(xué)檢查是診斷LM的金標(biāo)準(zhǔn)，但敏感性?xún)H50%-60%[6]。CSF中腫瘤標(biāo)志物（tumor markers, TM）對(duì)LM同樣具有診斷作用[7]。生理?xiàng)l件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system, CNS）幾乎不生成TM[8]。病理?xiàng)l件下，血腦屏障（blood brain barrier, BBB）受到破壞，可使TM從血液進(jìn)入CSF，或由CNS分泌TM的癌細(xì)胞鞘內(nèi)合成，均可使CSF中TM增高[9]，因此，通過(guò)檢測(cè)BBB的完整程度及是否存在鞘內(nèi)TM合成，可幫助判斷CSF中TM的來(lái)源，對(duì)LM診斷和鑒別診斷具有重要意義?？紤]到CSF中TM來(lái)源與CNS疾病過(guò)程中免疫球蛋白（immunoglobulin G, IgG）生成相似，分子量相近，文獻(xiàn)[10]報(bào)道CSF和血清TM商值（TM CSF/serum quotients,Q TM）與CSF和血清白蛋白商值（albumin CSF/serum quotients, QA）具有相關(guān)性。Corsini等[11]通過(guò)分析CSF和血清癌胚抗原（carbohydrate antigen, CEA）商值與QA的比值，評(píng)估判斷CSF中CEA的來(lái)源，進(jìn)一步提高了CSF中CEA在LM輔助診斷的敏感性。因此，本研究入組了肺癌伴L(zhǎng)M患者，檢測(cè)對(duì)肺癌診斷敏感性高的肺癌四項(xiàng)，即CEA、糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen125, CA125）、細(xì)胞角蛋白19片斷抗原（cytokeratin 19 fragments,CYFRA21-1）和神經(jīng)元烯醇化酶（neurone specific enolase,NSE），通過(guò)計(jì)算QA評(píng)估BBB的完整性、TM指數(shù)公式即Q TM/QA評(píng)估CNS中鞘內(nèi)TM的合成，以分析肺癌LM患者CSF中TM來(lái)源，旨在提高4種TM在該人群輔助診斷的可行性和敏感性，并進(jìn)一步討論TM在肺癌LM療效評(píng)價(jià)中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究者 本研究回顧性分析于2016年12月-2020年3月入住南京大學(xué)附屬南京鼓樓醫(yī)院的肺癌伴L(zhǎng)M患者（LM組），入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診的肺癌患者；②CSF細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞；③新發(fā)的臨床系統(tǒng)癥狀/體征；④典型的核磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）影像學(xué)表現(xiàn)；其中LM的診斷需同時(shí)滿足條件①，同時(shí)滿足②、③、④中至少2項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲得同期CSF及血清白蛋白水平、TM水平；②半年內(nèi)有腦炎、顱腦外傷及腦部放療史。其中49例診斷為L(zhǎng)M，最終入組可獲得同期血清和CSF檢測(cè)指標(biāo)的患者共25例。LM組所有患者原發(fā)病由病理學(xué)確診。治療上，所有患者前期均經(jīng)過(guò)多種綜合治療方案（包括靶向治療、多線化療、免疫治療等），LM組均植入Ommaya囊，行經(jīng)Ommaya囊CSF引流、全身治療聯(lián)合腦室內(nèi)化療。

1.1.2 對(duì)照組 為了進(jìn)一步評(píng)估LM組鞘內(nèi)合成TM的特異性，選取同期在南京鼓樓醫(yī)院診治的57例非惡性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（nonmalignant neurological diseases, NMNDs）患者（NMNDs組）的CSF和血清白蛋白、TM檢測(cè)值作為對(duì)照，所有患者均經(jīng)腰椎穿刺和影像學(xué)檢查，排除惡性疾病依據(jù)。其中31例（54.4%）為神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病，26例（45.6%）為腦膜瘤。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 腦脊液相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 所有LM組、NMNDs組患者均經(jīng)腰椎穿刺術(shù)取CSF，同時(shí)抽取外周血行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。并記錄CSF常規(guī)（細(xì)胞數(shù)）、生化項(xiàng)目指標(biāo)（如糖、氯化物、白蛋白水平）。同時(shí)收集患者CSF和外周血清，行肺癌指標(biāo)CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE檢測(cè)。所有標(biāo)本在采集2 h內(nèi)完成檢測(cè)項(xiàng)目。其中評(píng)估CSF中TM檢出情況時(shí)，CSF中TM陽(yáng)性界值參考前期研究中陽(yáng)性值：即CEA>6.67 ng/mL，CA125>33.44 U/mL，CYFせ21-1>4.22 ng/mL，NSE>13.03 ng/mL[12]。

1.2.2 白蛋白商值計(jì)算公式及結(jié)果判定 利用QA評(píng)估BBB完整性功能，即CSF白蛋白與血清白蛋白比率，其中≤7×10-3為正常；介于7×10-3-14×10-3之間為輕度損傷；介于14×10-3-30×10-3為中度損傷；介于30×10-3-100×10-3為重度損傷；>100×10-3為完全破裂[13]。

1.2.3 評(píng)估CNS中TM的鞘內(nèi)合成 神經(jīng)系統(tǒng)利用IgG指數(shù)評(píng)估鞘內(nèi)合成IgG，其中IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成了IgG[10]。本研究中將CSF中TM類(lèi)比成IgG，計(jì)算TM指數(shù)判斷是否存在CSN鞘內(nèi)合成。Q TM即CSF/血清TM，而TM指數(shù)公式為：Q TM/QA。其中TM指數(shù)>0.7，提示CSF中有TM的鞘內(nèi)合成，最后，通過(guò)TM指數(shù)定量CSF中TM哪些比例來(lái)源于鞘內(nèi)生成，公式如下[8]：

TM鞘內(nèi)=TMCSF-0.7×QA×TMserum，并計(jì)算TM鞘內(nèi)與TMCSF百分比。

1.2.4 腦脊液中TM動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 經(jīng)Ommaya囊引流CSF是LM一種局部治療的手段，3例（12%）患者顱高壓明顯時(shí)予引流CSF減輕顱高壓癥狀。所有患者植入Ommaya囊后行周期性腦室內(nèi)化療，每次在接受腦室內(nèi)化療前留取腦室內(nèi)CSF，完善CSF常規(guī)、生化全體、細(xì)胞學(xué)及TM等指標(biāo)檢測(cè)，評(píng)估療效。重要步驟：常規(guī)消毒皮膚，用頭皮針插入Ommaya囊內(nèi)，抽出并丟棄囊和管內(nèi)3 mL左右CSF，再緩慢收集5 mL-7 mL的CSF行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，腦室內(nèi)化療后再次予局部消毒，紗布覆蓋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布資料計(jì)算均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較應(yīng)用方差分析。CSF中TM指數(shù)與TM檢出陽(yáng)性率之間的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，其中Kappa值<0.2表示二者診斷一致性差，0.21-0.40表示二者診斷一致性弱，0.41-0.60表示二者診斷一致性中等，0.61-0.80表示二者診斷一致性較強(qiáng)，0.81-1.00表示二者診斷幾乎相同，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LM組與NMNDs組相關(guān)指標(biāo)的比較 本實(shí)驗(yàn)組共納入49例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，最后納入LM組共25例，詳細(xì)篩選流程見(jiàn)圖1，均已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。LM組男性8例，女性17例，年齡為39歲-62歲，平均（52.04±6.61）歲。NMNDs組男性32例，女性25例，年齡36歲-71歲，平均（45.91±6.12）歲。兩組間一般資料無(wú)顯著差異，性別、年齡、吸煙史、卡氏體能狀態(tài)（Karnofsky performance status, KPS）評(píng)分等相關(guān)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

圖 1 研究篩選流程圖Fig 1 Study subjects. LM:leptomeningeal metastasis; CSF:cerebrospinal fluid.

表 1 一般資料Tab 1 Baseline characteristics

本研究中，LM組23例（92%）因首發(fā)肺內(nèi)病灶而確診肺癌。11例（44%）確診非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）超過(guò)3年后出現(xiàn)LM；另外2例（8%，患者6和患者10）因首發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀確診肺癌（表2）。所有患者病程中都出現(xiàn)至少一個(gè)臨床癥狀，其中15例（60%）出現(xiàn)頭痛，14例（56%）肌力受損，10例（40%）顱神經(jīng)障礙，7例（28%）癇性發(fā)作，3例（12%）后背痛，4例（16%）小便失禁。所有患者均在腰椎穿刺前行影像學(xué)檢查，其中16例（64%）MRI提示異常（腦膜異常強(qiáng)化、結(jié)節(jié)等特異性表現(xiàn)），9例（36%）MRI檢查陰性（表2）。

表 2 LM組患者臨床資料Tab 2 The clinical characteristics of LM patients

LM組及NMNDs組所有患者均進(jìn)行了腰穿，同時(shí)評(píng)估CSF和血清相關(guān)指標(biāo)。其中NMNDs組高顱壓人數(shù)超過(guò)LM組（84.2% vs 64%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LM組15例（60%）CSF中查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，其中患者18經(jīng)歷兩次腰穿后才獲得CSF陽(yáng)性。LM組血清及CSF中TM均高于NMNDs組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。圖2可見(jiàn)NMNDs組CSF檢測(cè)樣本中，顱內(nèi)壓力值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖水平高于LM組，蛋白水平低于LM組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），此外，NMNDs血清蛋白水平略高于LM組，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖 2 兩組CSF中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖水平、顱內(nèi)壓（80 cmH2O-180 cmH2O）和白蛋白商值對(duì)比Fig 2 The comparison of white blood cell count, glucose, intracranial pressure(80 cmH2O-180 cmH2O) and quotient of albumin in CSF between two groups

2.2 LM組和NMNDs組血腦屏障功能評(píng)估 LM患者中94%（24/25）存在BBB障礙（QA>8×10-3），其中輕度、中度、重度和完全血腦屏障受損患者分別為：10例、12例、2例和0例（表3）。LM組15例（60%）患者CSF中找到了惡性腫瘤細(xì)胞，其中5例（20%）CSF中血糖濃度降低（參考范圍：2.5 mmol/L-4.5 mmol/L），此外，CSF中白細(xì)胞計(jì)數(shù)在（3-52）×109/L，平均在（18.9±12.7）×109/L。

表 3 LM患者CSF中葡萄糖、QA、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腫瘤細(xì)胞水平Tab 3 The levels of glucose, QA, white blood cells and tumor cells in CSF for LM patients

NMNDs組CSF細(xì)胞學(xué)均未查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，其中55例（96.5%）患者BBB功能正常（QA≤7×10-3），另外有2例（3.5%）CSF中檢測(cè)到TM濃度高于陽(yáng)性界值，余患者CSF中TM濃度在正常范圍內(nèi)。

2.3 LM組CSF中TM的鞘內(nèi)合成 LM組接受檢測(cè)的CSF樣本中，Q TM與QA比值均大于0.7（圖3），且Q CEA、Q CA125水平高于NMNDs組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。LM組至少能檢測(cè)到一種鞘內(nèi)合成的TM（表4），21例（84%）鞘內(nèi)合成CEA（CEA鞘內(nèi)占CSF中CEA濃度：76.22%-99.99%）；22例（88%）鞘內(nèi)合成CYFRA21-1（CYFRA21-1鞘內(nèi)占CSF中CYFRA21-1濃度：79.24%-99.98%），23例（92%）鞘內(nèi)合成CA125（CA125鞘內(nèi)占CSF中CA125濃度：82.67%-99.98%），23例（92%）鞘內(nèi)合成NSE（NSE鞘內(nèi)占CSF中NSE濃度：88.55%-99.80%）。此外，LM組24例（96%）鞘內(nèi)合成至少2項(xiàng)TM，22例患者（92%）鞘內(nèi)合成至少3項(xiàng)TM，18例患者（72%）鞘內(nèi)合成四項(xiàng)TM。

表 4 LM組患者鞘內(nèi)合成TM（濃度和百分比）Tab 4 TM intrathecal synthesis in LM patients (concentration and percentage)

圖 3 兩組QA和Q TM對(duì)比（*P<0.05）Fig 3 The comparison of QA and Q TM between two groups (*P<0.05)

1例患者（患者18），在首次腰椎穿刺后CSF細(xì)胞學(xué)檢查陰性，但檢查提示有鞘內(nèi)合成TM（CEA鞘內(nèi)：69.19 ng/mL，占CSF濃度93.42%；CA125鞘內(nèi)：5.99 U/mL，占CSF濃度86.34%；CYFRA21-1鞘內(nèi)：3.33 ng/mL，占CSF濃度98.07%；NSE鞘內(nèi)：8.75 ng/mL，占CSF濃度95.47%），對(duì)該患者進(jìn)行第二次腰穿時(shí)，CSF細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，最終明確了LM診斷。

2.4 LM組CSF中TM檢出情況與鞘內(nèi)合成相關(guān)性分析 本研究中所有患者行周期性腦室內(nèi)化療，平均治療4.5個(gè)周期，其中64%（16/25）的CSF中TM陽(yáng)性，CEA陽(yáng)性在CSF中最常見(jiàn)，占68.8%（11/16），其中CEA單獨(dú)陽(yáng)性共5例，CEA聯(lián)合余三項(xiàng)TM中任一項(xiàng)為陽(yáng)性共8例，CSF中CEA陰性而余三項(xiàng)中任一項(xiàng)TM陽(yáng)性共5例。

臨床工作中，常常以CSF中TM濃度輔助診斷LM，將CSF中TM指數(shù)與TM檢出陽(yáng)性率2種方法進(jìn)行對(duì)比，使用線性加權(quán)Weighted Kappa系數(shù)分析，評(píng)估TM指數(shù)與TM檢出陽(yáng)性率對(duì)LM診斷是否具有相關(guān)性，結(jié)果顯示，CEA指數(shù)與檢出陽(yáng)性率對(duì)25例LM患者診斷的陽(yáng)性一致率為88.9%，陰性一致率為18.2%，一致性檢測(cè)Kappa值為0.065；CA125指數(shù)與檢出陽(yáng)性率診斷的陽(yáng)性一致率為91.7%，陰性一致率為12.5%，Kappa值0.071；CYFRA21-1指數(shù)與檢出陽(yáng)性率診斷的陽(yáng)性一致率為76.9%，陰性一致率為0%，Kappa值為0.06；NSE指數(shù)與檢出陽(yáng)性率診斷的陽(yáng)性一致率為66.7%，陰性一致率為5.9%，Kappa值為0.09。總的來(lái)說(shuō)，CSF中TM指數(shù)與TM陽(yáng)性界值對(duì)LM診斷結(jié)果具有不一致性，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表5）。

表 5 LM組TM指數(shù)與CSF中TM檢出率的一致性分析Tab 5 The consistency analysis between TM index and the positive rates of CSF TM in LM group

2.5 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CSF鞘內(nèi)合成TM的臨床價(jià)值 所有患者每次行腦室內(nèi)化療前留取同期CSF和血清，計(jì)算和記錄CSF中鞘內(nèi)生成TM、細(xì)胞數(shù)和QA。其中患者1在治療6個(gè)月后，CSF細(xì)胞數(shù)變化與白蛋白商值、鞘內(nèi)合成CEA的變化相似，該患者超過(guò)2年保持臨床穩(wěn)定（圖4）。

圖 4 1例LM患者經(jīng)Ommaya囊腦室內(nèi)化療過(guò)程中，鞘內(nèi)合成CEA，CSF蛋白與血清蛋白比率以及CSF腫瘤細(xì)胞數(shù)的動(dòng)態(tài)變化Fig 4 Intrathecal synthesis CEA fraction (CEAlS), CSF/serum quotient of albumin (QA) and CSF tumor cells in a case of LM patients under intrathecal chemotherapy via Ommaya Reservoirs

3 討論

LM是晚期肺癌致殘和致死的重要原因之一，預(yù)后極差[14]。CSF細(xì)胞學(xué)是診斷LM的基石，但診斷敏感性低，尤其是在LM早期，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的貽誤[1,6,15]。因此，在CSF中尋找診斷LM敏感性高的指標(biāo)至關(guān)重要。CSF中TM濃度的升高常常被用于LM的輔助診斷[16]，CSF中TM濃度升高取決于：①局部癌細(xì)胞分泌釋放；②血清中TM通過(guò)BBB滲入，前一種可能性更大[17]。CSF中TM的診斷LM敏感性低，尤其是在LM疾病早期，臨床應(yīng)用受限，很大程度上因?yàn)镃SF中TM濃度取決于血清水平和BBB狀態(tài)，因此，相較于檢測(cè)TM濃度，判斷CSF中TM的來(lái)源對(duì)LM診斷同樣具有重要診斷作用。

我們前期通過(guò)CSF中TM濃度診斷LM的研究中，發(fā)現(xiàn)部分患者血清TM正常，而CSF中TM升高；也存在患者血清TM和CSF中TM同時(shí)升高的現(xiàn)象[18]，提示LM存在鞘內(nèi)TM合成。目前對(duì)于CSF中TM升高影響因素的相關(guān)研究較少。Schold等[19]發(fā)現(xiàn)血清CEA濃度升高的卒中患者，BBB破壞后CSF中CEA未見(jiàn)升高。同樣有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，除非血清TM濃度足夠高，且血清與CSF中CEA濃度比值超過(guò)60:1，才能透過(guò)BBB滲入CSF中，影響CSF中TM濃度。有文獻(xiàn)[9,11,20,21]報(bào)道提出，TM和IgG均為小分子物質(zhì)，分子量相近，血清中TM遵循與IgG濾過(guò)BBB相似的擴(kuò)散定律，可通過(guò)IgG指數(shù)公式計(jì)算鞘內(nèi)CEA合成，明確鞘內(nèi)CEA來(lái)源對(duì)CNS疾病進(jìn)行診斷分類(lèi)。Kang等[9]分析CEA商值（CSF與血清CEA比值）與白蛋白商值具有相關(guān)性，排除BBB損傷對(duì)CSF中CEA濃度的干擾，更好地評(píng)估CSF中CEA升高與癌細(xì)胞分泌相關(guān)，診斷特異性強(qiáng)。CSF與血清CEA比值正?；蛘呶礄z測(cè)到，可能是顱內(nèi)癌細(xì)胞未分泌CEA，并不能完全排除LM，且相關(guān)研究入組的是多種實(shí)體瘤伴L(zhǎng)M（乳腺癌、腸癌、肺癌等），診斷敏感性不高。因此，本研究入組的均為肺癌伴L(zhǎng)M，選擇對(duì)肺癌診斷敏感性高的4項(xiàng)腫瘤指標(biāo)，通過(guò)分析QA評(píng)估BBB的完整性、CSF與血清肺癌4項(xiàng)比值判斷CSF中TM來(lái)源，評(píng)估LM患者顱內(nèi)TM升高的影響因素，希望為肺癌LM的診斷提供一種全新的診斷方法。

本研究中，利用CNS疾病診斷中重要的計(jì)算公式，即IgG指數(shù)，分析比較LM組與對(duì)照組鞘內(nèi)TM合成的差異，評(píng)估鞘內(nèi)TM合成對(duì)LM診斷的敏感性和特異性，為L(zhǎng)M的臨床診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。本研究數(shù)據(jù)顯示，鞘內(nèi)合成的CEA、CA125、CYFせ21-1、NSE對(duì)LM的診斷敏感性分別為84%、88%、92%、92%，特異性高達(dá)100%，對(duì)照組CSF中未發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)合成TM，而LM組所有CSF中均發(fā)現(xiàn)有鞘內(nèi)TM合成。另外，LM組所有患者至少存在一種鞘內(nèi)TM合成，因此，對(duì)疑似LM患者行CSF檢測(cè)時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行CSF中CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE的檢測(cè)，計(jì)算4種TM鞘內(nèi)合成，通過(guò)判斷CSF中TM來(lái)源診斷LM。研究還發(fā)現(xiàn)，CSF中TM檢測(cè)濃度超過(guò)76.22%-99.98%來(lái)源于鞘內(nèi)合成，且鞘內(nèi)TM合成與CSF中TM檢出情況不一致，因此，對(duì)所有行CSF中TM檢測(cè)的患者分析鞘內(nèi)合成并定量，明確CSF中TM來(lái)源有助于LM的診斷，并成為L(zhǎng)M診斷敏感性高和特異性強(qiáng)的有效工具。

本研究中，所有患者在經(jīng)Ommaya腦室內(nèi)化療前收集腦室內(nèi)CSF動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TM。有趣的是，患者1在診斷LM時(shí)提示有3種TM的鞘內(nèi)合成，經(jīng)過(guò)腦室內(nèi)化療2個(gè)周期后癥狀明顯緩解，CSF中TM濃度、鞘內(nèi)合成的TM、CSF細(xì)胞數(shù)明顯下降，治療6個(gè)月后CSF中細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰，最終該患者在LM后獲得了2年生存期。由此推測(cè)，CSF中鞘內(nèi)合成的TM或許可作為評(píng)價(jià)LM治療療效的指標(biāo)之一，接受腦室內(nèi)化療患者CSF中CEA的變化早于CSF細(xì)胞學(xué)變化，更早地提示治療療效和預(yù)警復(fù)發(fā)，對(duì)于有鞘內(nèi)合成TM的LM患者而言，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TM可能具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但是因?yàn)椴±龜?shù)少，這個(gè)單一的發(fā)現(xiàn)并不能作為結(jié)論，期待后續(xù)有更多的研究數(shù)據(jù)支持TM潛在的應(yīng)用價(jià)值。

文獻(xiàn)[22]報(bào)道，CSF細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性LM患者中50%細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。本研究中，LM組60%患者CSF中均檢測(cè)到了癌細(xì)胞，8例（32%）CSF中細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示臨床工作中CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，也不能完全排除LM，CSF細(xì)胞學(xué)檢測(cè)應(yīng)始終作為常規(guī)檢查，一旦懷疑有惡性細(xì)胞，應(yīng)對(duì)所有CSF標(biāo)本仔細(xì)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析。在CSF細(xì)胞學(xué)陰性的情況下，90%的LM患者觀察到CSF間接變化，包括顱內(nèi)壓升高（>200 mmH2O）占21%-42%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（> 4 mm-3）占48%-77%，蛋白質(zhì)升高（>50 mg/dL）占56%-91%，葡萄糖降低（<60 mg/dL）占22%-63%[23]。臨床上，CSF細(xì)胞學(xué)陰性但白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的現(xiàn)象，對(duì)鑒別是癌性腦膜炎，還是感染或免疫疾病導(dǎo)致CSF變化帶來(lái)了極大困難，尤其是結(jié)核性腦膜炎，無(wú)論是臨床癥狀/體征，還是CSF異常均與LM有諸多相似[24]，難以鑒別；另外腫瘤患者發(fā)生LM前往往接受過(guò)多線放化療，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，更易出現(xiàn)CNS感染，如真菌或者其他機(jī)會(huì)性病原體感染，以上種種原因都會(huì)出現(xiàn)顱高壓癥狀、CSF檢查異常[25]，從而導(dǎo)致LM誤診和漏診，耽誤治療時(shí)機(jī)，因此，對(duì)于首次檢測(cè)CSF細(xì)胞學(xué)陰性，TM檢測(cè)以及鞘內(nèi)合成TM計(jì)算可進(jìn)一步提高診斷的敏感性，必要時(shí)重復(fù)腰穿行細(xì)胞學(xué)檢查，從而避免治療時(shí)機(jī)貽誤。CSF中葡萄糖濃度低可見(jiàn)于多種感染性疾病，而LM發(fā)生BBB損傷，葡萄糖膜轉(zhuǎn)運(yùn)受損，血清中葡萄糖向CSF有效運(yùn)輸降低，也可導(dǎo)致葡萄糖水平下降。據(jù)文獻(xiàn)[26]報(bào)道，細(xì)菌性腦膜炎患者CSF中葡萄糖濃度低于1 mmol/L，而本研究中20例（80%）LM患者CSF中葡萄糖水平正常，表明CSF中葡萄糖水平對(duì)LM的診斷價(jià)值有限。

當(dāng)然，本研究還存在許多不足，該研究為一項(xiàng)單中心、小樣本回顧性研究，對(duì)這25例LM患者觀察結(jié)果是初步的，還需要納入更多患者進(jìn)一步評(píng)估并確認(rèn)這些發(fā)現(xiàn)，以明確CSF中TM的診斷和預(yù)后價(jià)值。另外，本研究納入肺腺癌人群，無(wú)法探究鞘內(nèi)不同TM合成是否與肺癌不同組織類(lèi)型相關(guān)。本研究首次納入肺癌來(lái)源的LM患者，檢測(cè)對(duì)肺癌敏感性高的4項(xiàng)TM，嘗試QA和IgG指數(shù)公式，評(píng)價(jià)BBB完整性，判斷鞘內(nèi)TM來(lái)源并使之成為L(zhǎng)M診斷的一個(gè)特定而敏感的參數(shù)，動(dòng)態(tài)觀察BBB完整性及鞘內(nèi)TM合成量的演變規(guī)律，也有助于臨床判斷病情、療效及預(yù)后的評(píng)估。

Author contributions

Lin YJ conceived and designed the study. Lin YJ and Yu TT performed the experiments. Yu TT, Li HY and Guo AB analyzed the data. Yin ZY contributed analysis tools. Lin YJ, Yuヰ and Guo AB provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.