劉超
(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 燒傷整形外科,河南 洛陽 471000)
皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所組成,主要用于燒傷整形與醫(yī)療美容科進(jìn)行創(chuàng)傷修復(fù)治療[1]。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展,合理使用皮瓣修復(fù)技術(shù),可有效降低患者截肢率,保護(hù)患者傷肢功能及外形[2-3]。自體島狀皮瓣移植是治療燒傷的有效治療方案,但術(shù)后仍有部分患者存在皮瓣失活的情況,不利于患者術(shù)后恢復(fù)以及預(yù)后的改善?;诖?,本研究分析燒傷后自體島狀皮瓣移植的存活情況及其影響因素,旨在為提升皮瓣存活率提供指導(dǎo),現(xiàn)報道如下。
本研究均經(jīng)過鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),回顧性分析2017 年1 月至2020 年1 月實施自體島狀皮瓣移植的156 例燒傷患者的臨床資料。其中男70 例,女86 例;年齡30~78 歲,平均(59.71±2.12)歲。
納入標(biāo)準(zhǔn):燒傷患者且順利實施自體島狀皮瓣移植;病例資料完整;精神及意識狀態(tài)正常可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心肝腎等器質(zhì)性疾病;手術(shù)局部區(qū)域有感染病灶;合并惡性腫瘤、傳染性疾病患者。
1.3.1 皮瓣存活情況判定 術(shù)后均常規(guī)行改善微循環(huán)治療,術(shù)后進(jìn)行為期2 周的隨訪,期間觀察移植部位皮瓣顏色、溫度及彈性來評估皮瓣存活情況。皮瓣溫度正常,顏色為粉紅色或淡黃色,彈性適中為皮瓣存活。局部皮瓣發(fā)冷,而周圍皮溫正常,皮瓣及切緣的皮膚呈灰白色,有紫紅色或暗黑色水皰者或全層皮瓣顏色變黑,切割時無新鮮血液流出者為皮瓣失活。
1.3.2 基線資料統(tǒng)計 收集80 例實施自體島狀皮瓣移植術(shù)燒傷患者的基線資料,明確患者皮瓣來源(前臂、胸大肌、股前外側(cè)),術(shù)后使用地塞米松情況(是、否),全身營養(yǎng)狀況(良好、不佳),術(shù)中操作是否不當(dāng)(過度牽拉、夾持皮瓣組織,壓迫島狀皮瓣血管蒂,皮瓣和植入?yún)^(qū)組織縫合過緊或過松,止血不徹底)(是、否),術(shù)后制動情況(良好、較差),術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實施情況(是、否),術(shù)后滲血創(chuàng)面敷料更換情況(及時、不及時)。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,使用多因素Logistic 回歸分析燒傷后自體島狀皮瓣移植存活的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
156 例實施自體島狀皮瓣移植的燒傷患者中皮瓣存活126 例,占比80.77%;皮瓣失活30 例,占比19.23%。
經(jīng)單因素分析,自體島狀皮瓣移植的燒傷患者皮瓣失活不受皮瓣來源、全身營養(yǎng)狀況的影響,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但可能受術(shù)后使用地塞米松情況、術(shù)中操作不當(dāng)情況、術(shù)后制動情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實施情況、術(shù)后滲血創(chuàng)面敷料更換情況的影響,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 自體島狀皮瓣移植后皮瓣失活的單因素分析 [n(%)]
以島狀皮瓣移植后存活情況為因變量,失活賦值為“1”,存活賦值為“0”,以術(shù)后地塞米松使用情況、術(shù)中操作不當(dāng)情況、術(shù)后制動情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實施情況、術(shù)后滲血創(chuàng)面敷料更換情況為自變量并賦值,見表2。經(jīng)Logistic 回歸分析顯示,術(shù)后地塞米松使用情況、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后制動情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實施情況、術(shù)后滲血創(chuàng)面敷料更換情況是島狀皮瓣移植后失活的影響因素(O^R>1,P<0.05),見表3。
表2 自變量賦值情況
表3 自體島狀皮瓣移植后皮瓣失活的Logistic 回歸分析
因為島狀皮瓣移植采用的是帶有血管蒂的自體組織,且較其他皮瓣而言,島狀皮瓣組織較為豐富,有著較好的血供,皮瓣存活率更高,組織修復(fù)效果更好,故自體島狀皮瓣移植已經(jīng)成為治療燒傷患者瘢痕創(chuàng)面的主要方式[4-5]。但是因為內(nèi)外因素的影響,仍有部分患者移植術(shù)后皮瓣會失活,導(dǎo)致皮瓣移植效果不佳。
本研究中經(jīng)Logistic 回歸分析顯示,術(shù)后地塞米松使用情況、術(shù)中操作不當(dāng)情況、術(shù)后制動情況、術(shù)后創(chuàng)面保暖措施實施情況、術(shù)后滲血創(chuàng)面敷料更換情況是自體島狀皮瓣移植后失活的影響因素。分析其原因為:①術(shù)后地塞米松使用情況:Th1/Th2 細(xì)胞免疫平衡在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激過程中發(fā)揮重要作用,可引起自身免疫功能的抑制或激活,參與移植物排斥反應(yīng)[6-7]。而地塞米松對Th細(xì)胞免疫具有調(diào)節(jié)作用,可為移植后的皮瓣創(chuàng)造良好的存活環(huán)境,減弱移植排斥反應(yīng),還能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此,針對該種情況,要在術(shù)后及時給予地塞米松來調(diào)節(jié)Th 細(xì)胞,繼而增強(qiáng)皮瓣存活率。②術(shù)中操作不當(dāng):術(shù)中若壓迫島狀皮瓣血管蒂、皮瓣和植入?yún)^(qū)組織縫合過緊或過松、止血不徹底及過度牽拉、夾持皮瓣組織均會使得滲血較多,形成血腫,增加皮瓣失活的風(fēng)險[8-9]。因此,針對該種情況要在術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征,制定針對性的手術(shù)方案,選取經(jīng)驗豐富的醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)操作規(guī)范實施手術(shù)。③術(shù)后制動情況:術(shù)后制動不良會引起皮瓣植入?yún)^(qū)域內(nèi)的血液改變,甚至產(chǎn)生血液動力學(xué)障礙,無法為皮瓣供應(yīng)充足的血液,從而增加皮瓣失活的風(fēng)險[10-12]。針對該種情況要在術(shù)后觀察患者皮瓣血液循環(huán)情況,給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),保證移植側(cè)良好的制動。④術(shù)后未實施創(chuàng)面保暖措施:保溫措施實施不到位會引起機(jī)體凝血機(jī)制的改變,影響皮瓣存活[13]。針對該種情況要在術(shù)后保證適度病房溫度,且在進(jìn)行切口換藥及清理時,要保證紗布、清洗液、敷料在合適的溫度范圍內(nèi),并調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫濕度,加強(qiáng)移植區(qū)域的日常保暖防護(hù)處理。⑤術(shù)后滲血創(chuàng)面敷料未及時更換:因為不及時更換敷料會導(dǎo)致皮瓣四周形成血痂,壓迫血管或者致使創(chuàng)傷周圍感染,繼而增加皮瓣失活的發(fā)生風(fēng)險[14-15]。因此,針對該種情況就要求醫(yī)護(hù)人員密切觀察創(chuàng)面敷料情況,及時更換。
綜上所述,術(shù)后未使用地塞米松、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后制動不佳、術(shù)后未實施創(chuàng)面保暖措施、術(shù)后滲血創(chuàng)面敷料未及時更換情況是島狀皮瓣移植后失活的影響因素,故臨床要高度關(guān)注上述影響因素,并實施相應(yīng)的干預(yù)措施,以期不斷提升皮瓣存活率。