腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術對重型顱腦損傷患者血清HIF-1α、GFAP及t-PA水平的影響

王黎，尹凱，高紅欣

［1.安陽市第三人民醫(yī)院（安陽市心血管病醫(yī)院）神經(jīng)外科，河南 安陽 455000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽 455000；3.新鄭市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州451100］

重型顱腦損傷具有較高的致死率和致殘率，其主要以腦水腫、顱內(nèi)壓升高等為主要表現(xiàn)，嚴重可發(fā)生腦疝，進一步提高病死率［1］。故及時清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓水平是治療該疾病的首要措施。臨床通常采用標準大骨瓣開顱減壓手術，充分暴露額極、顳葉等腦組織以清除挫傷腦組織和顱內(nèi)血腫，控制顱內(nèi)壓。但實踐發(fā)現(xiàn)［2］，該術式并不能減輕腦水腫、腦組織局部受壓，并非重型顱腦損傷患者有效的治療方式。隨著對基礎研究的不斷深入，腦脊液循環(huán)理論得到進一步的豐富及發(fā)展，目前認為腦脊液并非全部經(jīng)過大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔，越超過50%腦脊液經(jīng)過腦實質(zhì)被吸收［3］，基于這一新的腦脊液循環(huán)通路，本研究將探討腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術在重型顱腦損傷患者中的價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會批準將安陽市第三人民醫(yī)院2017 年5 月至2020 年9 月期間93 例重型顱腦損傷患者按照手術方法分組，對照組（n=46）和觀察組（n=47）。對照組男20 例，女26 例；年齡25～60 歲，平均（42.38±5.38）歲；發(fā)病至入院時間2～10 h，平均（6.25±2.05）h：受傷原因：交通傷20 例，高處墜落14 例，其他12 例。觀察組男22 例，女25 例；年齡26～58 歲，平均（43.02±5.32）歲；發(fā)病至入院時間2～9 h，平均（6.32±2.08）h：受傷原因：交通傷22 例，高處墜落15 例，其他10 例。上述資料兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合關于重型顱腦損傷診斷標準［4］且經(jīng)頭顱CT 確診者；入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～8 分者；手術指征明確者。排除標準：近期存在致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并顱內(nèi)感染等全身性感染者；脫落病例。

1.2 方法

對照組予以標準大骨瓣開顱減壓手術：將顴弓上耳屏前約10 mm 處作為切口位置，具體為顴弓上耳屏沿著耳廓上方直至頂骨正中線與前額發(fā)際線處，將頭部皮瓣向前外翻，游離骨瓣，同時在正中線矢狀竇處位置處利用骨鉆鉆5 個孔，切開并咬除1/3 蝶骨棘，以充分顯露顱底深部結(jié)構，將血腫和病變腦組織徹底清除，同時皮下置引流管，接無菌引流袋持續(xù)引流，結(jié)束手術。

觀察組予以腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術：經(jīng)額外側(cè)進入，顯露前顱底，將視交叉池、頸內(nèi)動脈池打開。若硬膜張力較大且出現(xiàn)急性腦組織物膨出時，可先將額極部分硬膜打開將部分硬膜下血腫清除緩慢抬起額葉腦組織，剪開視神經(jīng)處蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，見腦脊液流出，顱內(nèi)壓明顯下降時，大范圍打開硬膜減壓，同時對鞍上各腦池進行減壓處理。最后放置引流管，關閉顱腔。密切觀察引流液的性狀，待腦脊液循環(huán)正常后拔管。

術后觀察5 d。

1.3 觀察指標

①臨床療效：術后5 d，評價療效。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分減少46% 以上為顯效，NIHSS 評分減少18%～46% 為有效，NIHSS 評分減少18%以下為無效［5］。②血清水平：手術前、手術后（術后3 d）采用全自動生化儀（邁瑞2800）對缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和纖溶酶原激活物（t-PA）水平進行測量。③神經(jīng)功能及意識狀態(tài)：手術前后（術后5 d），采用NIHSS（總分42 分，分高神經(jīng)功能越差）評價神經(jīng)功能，采用GCS 評分（總分15 分，分低意識狀態(tài)越差）評價意識狀態(tài)。④顱內(nèi)壓：手術前后采用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（NIP-100D 型）檢測顱內(nèi)壓水平。⑤并發(fā)癥情況：記錄腦積水、再出血、急性腦膨出、遲發(fā)性血腫并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.672,P=0.010）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組血清水平比較

觀察組術后HIF-1α、GFAP 及t-PA 水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血清水平比較（）

表2 兩組血清水平比較（）

注：?與組內(nèi)術前比較，P<0.05。

2.3 兩組神經(jīng)功能及意識狀態(tài)比較

觀察組術后NIHSS 評分較對照組低，GCS 評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能及意識狀態(tài)比較（,分）

表3 兩組神經(jīng)功能及意識狀態(tài)比較（,分）

注：?與同組術前比較，P<0.05。

2.4 兩組顱內(nèi)壓比較

術前觀察組顱內(nèi)壓水平（30.96±1.23）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和對照組（30.89±1.26）mmHg比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.382,P=0.704）。術后觀察組顱內(nèi)壓水平（13.25±2.35）mmHg 較對照組（16.85±3.26）mmHg 低，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.098,P<0.001）。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組出現(xiàn)急性腦膨出、腦積水、再出血、遲發(fā)性血腫各1 例，發(fā)生率8.51%；對照組出現(xiàn)腦積水、再出血、急性腦膨出各3 例、遲發(fā)性血腫4例，發(fā)生率28.26%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.070,P=0.014）。

3 討論

對于重型顱腦損傷，傷后最大的危害是顱內(nèi)壓持續(xù)升高，引起腦內(nèi)代償機制耗竭，故當前主要通過手術以充分內(nèi)外減壓，減輕腦移位等。標準大骨瓣開顱減壓術其骨窗面積相對較大，可通過擴大手術暴露范圍，徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織。但該術式多以對外減壓為主，不能有效緩解顱內(nèi)壓所致的循環(huán)障礙。腦脊液循環(huán)重建是以類淋巴循環(huán)起點進行腦脊液循環(huán)重建，使腦脊液不流經(jīng)血管周間隙，改善腦積血造成的腦脊液循環(huán)障礙，緩解腦局部受壓和腦水腫。

楊燕等［6］的研究中，對重型顱腦損傷患者在標準大骨瓣開顱減壓基礎上予以腦脊液循環(huán)重建，結(jié)果顯示觀察組術后效果優(yōu)于單一骨瓣開顱術組，說明腦脊液循環(huán)重建在重型顱腦損傷患者中具有一定的價值。本研究中，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，提示腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術療效顯著。標準大骨瓣開顱減壓術骨窗面積大，顱底組織可充分顯露，可在直視下對前中顱底進行止血和徹底清除挫傷病灶，擴大顱腔容積，促使腦組織朝骨窗方向膨出，進而確保減壓充分，促使腦干復位及功能恢復，聯(lián)合腦脊液循環(huán)重建可將細胞外液徹底清除，利于腦脊液涌出，改善腦脊液循環(huán)，以降低顱內(nèi)壓，進一步提高治療效果。

既往研究［7］顯 示，顱腦損傷 后HIF-1α、GFAP 及t-PA 等因子水平會在腦內(nèi)異常表達，影響神經(jīng)功能和意識狀態(tài)恢復。本研究中，觀察組術后HIF-1α、GFAP 及t-PA 水平均較對照組低，術后NIHSS 評分較對照組低，GCS 評分較對照組高，提示腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術可下調(diào)HIF-1α、GFAP 及t-PA 水平，改善重型顱腦損傷患者神經(jīng)功能和意識狀態(tài)。標準大骨瓣開顱減壓術中因手術整體范圍擴大，可擴充顱腔容積，緩解顱內(nèi)壓持續(xù)升高對腦組織造成的壓迫，同時采用梯形逐層進入法可有效調(diào)節(jié)腦部血流供應，改善腦細胞的功能和代謝水平，減輕意識障礙程度；聯(lián)合腦脊液循環(huán)重建利用新的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)將流入血管周間隙的腦脊液向基底池引流，緩解腦部缺血缺氧狀況，抑制應激反應，保護腦組織營養(yǎng)代謝，進而改善神經(jīng)功能和促進意識狀態(tài)恢復。

本研究中，觀察組術后顱內(nèi)壓水平較對照組低，說明腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術可有效降低顱內(nèi)壓水平。標準大骨瓣開顱減壓術骨瓣大，手術顯露范圍相對較廣，在充分顯露的手術范圍基礎上可有效清除95%以上單側(cè)幕上血腫［8］，且骨窗下緣較低，能有效清除前、中顱窩底部病灶，減輕或去除腦干受壓情況，進而使顱內(nèi)壓得到充分緩解，同時在損傷的腦內(nèi)重建腦脊液循環(huán)，能有效避免，進一步減輕腦血流循環(huán)障礙和腦干的受壓程度，降低顱內(nèi)壓。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，說明腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術術后并發(fā)癥少。腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合標準大骨瓣開顱減壓術在術中可有效控制矢狀竇、橋靜脈等，避免遺落血腫，降低遲發(fā)性血腫發(fā)生風險。同時在類淋巴循環(huán)起點重建回流通路可避免腦積血造成的腦脊液循環(huán)障礙，以減少腦積水發(fā)生；另外除可充分解除側(cè)裂區(qū)血管壓迫外，還能替代其他組織滲透壓以流體靜水壓作為循環(huán)動力，避免靜脈回流受阻，改善局部血管供血，有效降低顱內(nèi)壓，避免急性腦膨出發(fā)生風險。

腦脊液循環(huán)重建聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術可通過下調(diào)重型顱腦損傷患者HIF-1α、GFAP 及t-PA水平，降低顱內(nèi)壓，改善術后神經(jīng)功能和意識障礙程度，降低并發(fā)癥發(fā)生，進而提高治療效果。