不同類型重度子癇前期患者臍動(dòng)脈血HSP70表達(dá)與胎兒出生狀況及短期預(yù)后的關(guān)系

彭永保 張麗瓊 劉淮

1南昌大學(xué)附屬婦幼保健院（南昌330006）；2南昌大學(xué)研究生院麻醉學(xué)系（南昌330006）

重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病較為嚴(yán)重的類型，也是導(dǎo)致孕婦及圍生兒死亡的主要病因之一。根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同，重度子癇前期分為早發(fā)型（發(fā)病孕齡＜34 周）和晚發(fā)型（發(fā)病孕齡≥34 周）兩種類型。兩種類型的發(fā)病機(jī)制有所不同，病情程度也不一致，妊娠結(jié)局與母嬰的轉(zhuǎn)歸情況也存在較大的差異［1］。重度子癇前期的發(fā)生與胎盤缺血、缺氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡等過程有關(guān)［2-3］。一些研究發(fā)現(xiàn)，作為應(yīng)激狀態(tài)下顯著升高的HSP70（heat shock protein 70，HSP70）參與了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展［4-5］。但妊娠期高血壓患者孕晚期HSP70 的表達(dá)水平是否與胎兒宮內(nèi)發(fā)育、出生狀況相關(guān)目前尚不明確。本研究擬通過檢測(cè)早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期孕婦母體和胎兒循環(huán)HSP70 表達(dá)情況及結(jié)合臍帶血血?dú)夥治?，探討重度子癇前期患者母體血、臍動(dòng)脈血HSP70 水平與胎兒出生狀況、短期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年12月在我院接受剖宮產(chǎn)分娩且35 周≤孕齡≤36 周的重度子癇前期孕婦60 例為研究對(duì)象，其中早發(fā)型和晚發(fā)型各30 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠期高血壓疾病重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。選擇同期因剖宮產(chǎn)手術(shù)史或胎位不正等原因接受剖宮產(chǎn)分娩且35 周≤孕齡≤36 周的單純?cè)绠a(chǎn)孕婦30例為對(duì)照組。所有入選孕婦均為單胎妊娠，對(duì)照組孕婦無妊娠合并其他系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期糖尿病、妊娠合并慢性高血壓、心肝腎等重要器官病變、出現(xiàn)產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子癇。所有研究對(duì)象均自愿參與研究，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除因各種原因不能配合者及中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理 所有孕婦術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、ECG 和SpO2，測(cè)量三次麻醉前血壓的平均值作為基礎(chǔ)血壓。麻醉方式均為連續(xù)硬膜外阻滯，術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%范圍。兩組重度子癇前期患者術(shù)中補(bǔ)液速度控制在200 mL/h 以內(nèi)。血壓過低時(shí)使用去氧腎上腺素或麻黃堿維持血壓；血壓過高時(shí)使用硝酸甘油降壓，胎兒娩出后給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。記錄三組孕婦的基礎(chǔ)血壓、HR、SpO2、出血量及低血壓發(fā)生情況。

1.2.2 標(biāo)本采集 麻醉前抽取孕婦外周靜脈血2 mL。新生兒斷臍后立即用兩把血管鉗夾住一段約25 cm 長的臍帶，用肝素稀釋液沖洗過的注射器抽取臍動(dòng)脈血2.5 mL，其中0.5 mL 應(yīng)用美國雅培（Abbott）公司i-STAT 血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治黾把樗嶂禍y(cè)定。另2 mL 血注入肝素抗凝試管中，行3 000 r/min 離心15 min，留取上清液置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。

1.2.3 ELISA 法檢測(cè)HSP70 在預(yù)先包被好抗體的包被微孔中，依次加入待測(cè)樣本、生物素標(biāo)志物和酶聯(lián)親和素，經(jīng)過溫育并徹底洗滌，再加入底物顯色，用酶標(biāo)儀在450 nm 波長下讀取吸光度（A）值，以此繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線，并在標(biāo)準(zhǔn)曲線上反算出待測(cè)樣本的HSP70 水平。人HSP70 ELISA 檢測(cè)試劑盒購自美國Bio-Techne 公司。

1.2.4 胎兒出生情況評(píng)估與后續(xù)治療 胎兒娩出后交由有經(jīng)驗(yàn)的新生兒科醫(yī)生進(jìn)行出生狀況評(píng)估及處理。早產(chǎn)、輕度窒息或1 800 g ≤體質(zhì)量＜2 500 g 者送新生兒科病房行進(jìn)一步觀察治療，重度窒息、病情不穩(wěn)定或者出生體質(zhì)量＜1 800 g 者送新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（NICU）治療。窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年新生兒窒息診斷的專家共識(shí)［7］：（1）輕度窒息：Apgar 評(píng)分1 min ≤7 分或5 min ≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH ＜7.2；（2）重度窒息：Apgar 評(píng)分1 min ≤3 分或5 min ≤5 分，伴臍動(dòng)脈血pH ＜7.0。低出生體重兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量＜2 500 g。

1.2.5 預(yù)后情況 記錄胎兒出生后在醫(yī)院內(nèi)的住院時(shí)間、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料的比較 三組孕婦的年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠終止時(shí)間及初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦比例的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表l 三組孕婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups±s

表l 三組孕婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups±s

組別對(duì)照組早發(fā)型組晚發(fā)型組例數(shù)30 30 30年齡（歲）29.69±4.12 31.54±+3.43 30.28±3.51身高（cm）158.39±2.26 158.11±1.94 157.86±2.66體質(zhì)量（kg）67.47±7.92 68.21±9.15 68.83±8.44妊娠終止時(shí)間（周）35.52±0.32 35.27±0.21 35.44±0.25初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦（例）12/18 12/18 11/19

2.2 孕婦術(shù)前生命體征及術(shù)中一般資料的比較早發(fā)型組與晚發(fā)型組的基礎(chǔ)SBP、DBP、HR 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），早發(fā)型組的基礎(chǔ)SBP、DBP 高于晚發(fā)型組（均P＜0.05）；三組孕產(chǎn)婦術(shù)中出血量的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的發(fā)生率為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 三組孕婦術(shù)前基礎(chǔ)生命體征及術(shù)中一般資料的比較Tab.2 Comparison of basic vital signs and intraoperative conditions of three groups ±s

表2 三組孕婦術(shù)前基礎(chǔ)生命體征及術(shù)中一般資料的比較Tab.2 Comparison of basic vital signs and intraoperative conditions of three groups ±s

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與早發(fā)型組比較，bP ＜0.05

組別對(duì)照組早發(fā)型組晚發(fā)型組SBP（mmHg）119.26±10.77 165.52±15.64a 151.47±17.28ab DBP（mmHg）78.03±8.18 111.92±11.06a 104.43±11.52ab HR（次/min）86.71±11.52 104.33±12.48a 101.76±10.29a SpO2（%）99.10±0.58 98.17±1.42 98.42±0.97出血量（mL）252±45 258±53 265±68術(shù)中低血壓發(fā)生率（%）23.33 43.33a 36.67ab

2.3 新生兒出生狀況、母體血、臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)情況的比較 三組低出生體重兒發(fā)生率為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組（均P＜0.05）；早發(fā)型組新生兒出生1 min 和5 min 的Apgar 評(píng)分均低于晚發(fā)型組和對(duì)照組（均P＜0.05）；三組臍動(dòng)脈血pH值為早發(fā)型組＜晚發(fā)型組＜對(duì)照組（均P＜0.05）；早發(fā)型組臍動(dòng)脈血乳酸高于晚發(fā)型組和對(duì)照組（均P＜0.05），母體血及臍動(dòng)脈血中HSP70 表達(dá)均為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 三組新生兒出生情況及母體血、臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)情況的比較Tab.3 Comparison of birth situation and HSP70 expression in maternal blood and umbilical artery blood ±s

表3 三組新生兒出生情況及母體血、臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)情況的比較Tab.3 Comparison of birth situation and HSP70 expression in maternal blood and umbilical artery blood ±s

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與早發(fā)型組比較，bP ＜0.05

組別對(duì)照組早發(fā)型組晚發(fā)型組低出生體重兒發(fā)生率（%）29.67 63.33a 48.33ab Apgar 評(píng)分（1 min）9.15±0.75 8.42±0.90a 9.07±0.72b·Apgar 評(píng)分（5 min）9.33±0.54 8.92±0.65a 9.40±0.42b臍動(dòng)脈血pH 值7.251±0.134 7.203±0.158a 7.237±0.127ab臍動(dòng)脈血Lac（mmol/L）1.82±0.35 2.31±0.43a 1.88±0.48b母體血HSP70（ng/mL）1.61±0.39 2.92±0.62a 2.36±0.55ab臍動(dòng)脈血HSP70（ng/mL）1.33±0.27 2.27±0.46a 1.91±0.39ab

2.4 新生兒出手術(shù)室去向、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸的比較 三組新生兒轉(zhuǎn)入NICU 的比例為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組（均P＜0.05）；三組新生兒在NICU住院時(shí)長為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組（均P＜0.05）；三組新生兒總住院時(shí)長為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；三組新生兒最終全部好轉(zhuǎn)或健康出院。見表4。

表4 三組新生兒出手術(shù)室去向、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況的比較Tab.4 Comparison of neonatal destination，length of stay and outcome ±s

表4 三組新生兒出手術(shù)室去向、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況的比較Tab.4 Comparison of neonatal destination，length of stay and outcome ±s

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與早發(fā)型組比較，bP ＜0.05

組別對(duì)照組早發(fā)型組晚發(fā)型組轉(zhuǎn)NICU 比例（%）23.33 46.67a 33.33ab轉(zhuǎn)新生兒科比例（%）76.67 53.33a 66.67ab NICU 住院時(shí)長（d）3.23±0.76 7.72±1.19a 5.02±1.06ab總住院時(shí)長（d）5.84±3.65 12.43±5.47a 7.92±2.81ab好轉(zhuǎn)或健康出院（例）30 30 30

3 討論

重度子癇前期的病理學(xué)改變主要表現(xiàn)為全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致母體外周循環(huán)阻力增高，形成微血栓，造成肝、腎、腦等重要器官血流灌注不足，進(jìn)而出現(xiàn)功能受損［8-9］。另外它也會(huì)引起胎盤血流灌注不足，從而導(dǎo)致胎兒缺血缺氧及生長發(fā)育受限［10］。重度子癇前期的發(fā)病孕齡與其預(yù)后有很大的相關(guān)性，發(fā)病孕齡越早，病情往往更加危急，圍產(chǎn)兒的預(yù)后也往往越差［11］。丁亞蘭等［12］對(duì)早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期對(duì)母嬰預(yù)后的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早發(fā)型組患者的血壓更高、妊娠終止時(shí)間更早、病情更加危重、且胎兒出生狀況及預(yù)后也相對(duì)較差。在本研究中，為了消除孕周對(duì)新生兒出生狀況及HSP70 表達(dá)的影響，本研究選擇了35 周≤孕齡≤36 周的孕婦作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與晚發(fā)型組相比，早發(fā)型組患者的基礎(chǔ)血壓更高，胎兒出生體重、1 min 及5 min Apgar 評(píng)分較低，新生兒轉(zhuǎn)入NICU的比例更高，住院時(shí)間也更長。這與丁亞蘭等［12］的結(jié)果基本一致。值得一提的是，本研究中三組新生兒均好轉(zhuǎn)出院，轉(zhuǎn)歸情況無明顯差異，這與LISONKOVA 等［13］的研究結(jié)果不盡一致。究其原因，可能是本研究選擇的是孕周達(dá)到或超過35 周的子癇前期患者，而能保守治療至35 周以后終止妊娠的早發(fā)型重度子癇前期患者往往都屬于病情相對(duì)較輕且穩(wěn)定者。對(duì)于病情較重且不穩(wěn)定者，為了提高母親安全，則應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)終止妊娠，不必強(qiáng)求靜待治療至34周以后［14］。

在麻醉方式相同的情況下，本研究發(fā)現(xiàn)三組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生率為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組，且組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)中血壓相對(duì)穩(wěn)定估計(jì)與產(chǎn)婦基礎(chǔ)循環(huán)較為穩(wěn)定及補(bǔ)液相對(duì)充足有關(guān)，而早發(fā)型組術(shù)中低血壓發(fā)生率高于晚發(fā)型組則可能與早發(fā)型組患者病情相對(duì)較重、循環(huán)調(diào)節(jié)功能受損更為嚴(yán)重且術(shù)前容量控制更為嚴(yán)格有關(guān)。

HSP70 是維持細(xì)胞正常生理功能的重要分子伴侶，在出現(xiàn)缺血缺氧時(shí)表達(dá)升高，是缺血缺氧性損傷的敏感性指標(biāo)之一［15］。研究發(fā)現(xiàn)，HSP70 在胎盤組織及孕婦血清中高表達(dá)，可能與妊娠期一些疾病的發(fā)生有關(guān)［16-17］。朱錦明等［18］通過研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病孕婦血清HSP70 表達(dá)水平明顯升高，且表達(dá)水平與疾病嚴(yán)重程度成正比，因此認(rèn)為HSP70 參與了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型組與晚發(fā)型組患者循環(huán)HSP70 表達(dá)水平均明顯高于對(duì)照組，且病情和臨床癥狀更重的早發(fā)型組母體循環(huán)HSP70 表達(dá)高于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也進(jìn)一步證明了循環(huán)HSP70 表達(dá)水平與重度子癇前期疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后之間存在相關(guān)性。其中的原因可能是重度子癇前期患者高表達(dá)的HSP70 不僅有來自缺血缺氧的胎盤組織，也有來自其他受累臟器的應(yīng)激反應(yīng)。與晚發(fā)型重度子癇前期患者相比，早發(fā)型患者的血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、胎盤缺血缺氧、其他器官損害及孕婦全身免疫反應(yīng)程度更加嚴(yán)重，這些因素可能增強(qiáng)了HSP70 的表達(dá)，從而造成早發(fā)型患者的循環(huán)HSP70 表達(dá)高于晚發(fā)型組。

本研究中，重度子癇前期患者（不論早發(fā)型還是晚發(fā)型）臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)水平明顯升高，且早發(fā)型組高于晚發(fā)型組。臍帶血代表胎兒血，反映的是胎兒生長發(fā)育狀況，與母體循環(huán)理論上是不直接相通的。胎兒循環(huán)中HSP70 的具體來源，目前尚不清楚。有學(xué)者推測(cè)可能是胎兒在宮內(nèi)慢性缺氧環(huán)境的應(yīng)激狀態(tài)下所產(chǎn)生的，認(rèn)為臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)水平與胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育狀況密切相關(guān)［19］。王燕彬等［20］通過分析81 例足月窒息新生兒和50 例正常足月新生兒窒息程度與臍帶血HSP70 表達(dá)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)與新生兒窒息程度及NBNA（neonatal behavioral neurological assessment）評(píng)分密切相關(guān)，窒息程度越重，NBNA 評(píng)分越低，而臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)水平則越高。本研究顯示在三組孕婦孕周基本一致的情況下，三組臍動(dòng)脈血HSP70 表達(dá)為早發(fā)型組＞晚發(fā)型組＞對(duì)照組，而胎兒出生的相關(guān)指標(biāo)（包括體質(zhì)量、臍帶血pH 值、臍動(dòng)脈血乳酸、新生兒轉(zhuǎn)入NICU 比例及住院時(shí)間）則呈現(xiàn)反向變化。這些結(jié)果表明臍動(dòng)脈血HSP70 水平與胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀態(tài)密切相關(guān)，在一定程度上能反映胎兒的宮內(nèi)發(fā)育與出生狀況。

綜上所述，重度子癇前期不但威脅著孕產(chǎn)婦的健康，而且會(huì)影響胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育。尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者的發(fā)病時(shí)間更早，病情更為嚴(yán)重，胎兒出生狀況也更差。重度子癇前期患者臍動(dòng)脈血中HSP70 表達(dá)水平與胎兒出生狀況密切相關(guān)，推測(cè)其可能是反映重度子癇前期患者病情嚴(yán)重程度和胎兒發(fā)育狀況的良好指標(biāo)。