超聲介入、膽道鏡取石術聯(lián)合多學科協(xié)作干預模式在急性結石性膽囊炎中的應用效果

張鴻琳，田思源

（南通市腫瘤醫(yī)院介入科，江蘇 南通 226006）

急性結石性膽囊炎是指因結石滯留，膽汁無法排出而引發(fā)的急性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為膽囊積液、膽絞痛等癥狀，嚴重者可導致肝臟、腸道出現(xiàn)水腫或者粘連現(xiàn)象，從而增加治療難度。目前，臨床對急性結石性膽囊炎的治療以手術為主，腹腔鏡膽囊切除術為常用手術治療方案，但醫(yī)源性損傷較為嚴重[1]。超聲介入、膽道鏡取石術是結合手術和介入手段治療急性結石性膽囊炎的一種微創(chuàng)治療手段，具有應用簡便、精準等優(yōu)點[2]。此外，急性結石性膽囊炎發(fā)病急，患者生理及心理負擔重，圍術期護理也是臨床干預的重點，多學科協(xié)作干預模式以多學科協(xié)作、循證醫(yī)學指導為方向，在膽道手術護理中發(fā)揮良好的效果[3]。本研究旨在探討超聲介入、膽道鏡取石術聯(lián)合多學科協(xié)作干預模式對急性結石性膽囊炎患者胃腸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將南通市腫瘤醫(yī)院2020年1月至12月收治的66例急性結石性膽囊炎患者分為對照組（33例）和試驗組（33例）。對照組患者中男性16例，女性17例；年齡45～71歲，平均（65.24±5.18）歲；單發(fā)14例，多發(fā)19例。試驗組患者中男性14例，女性19例；年齡46～72歲，平均（65.65±5.67）歲；單發(fā)12例，多發(fā)21例。將兩組患者一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），組間可進行對比分析。診斷標準：參照《外科學》[4]中關于急性結石性膽囊炎的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)影像學、術中病理檢查確診者；初次發(fā)病，且未采取其他治療者；無穿刺禁忌證者等。排除標準：膽囊畸形、壞疽者；消化道出血或頑固性腹腔積液者；凝血功能障礙者等?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥猓冶狙芯吭谀贤ㄊ心[瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準下實施。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者行腹腔鏡膽囊切除術治療，麻醉后于臍下緣作切口，充入二氧化碳，建立氣腹，壓力控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），再于左右鎖骨中線肋下緣2 cm處進行穿刺，置入腹腔鏡器械，探查腹腔，包括肝臟、膽囊以及周圍組織粘連情況，明確膽囊動脈和膽囊管后，將其夾閉并切斷，采用電灼法徹底止血，對膽囊進行切除，置入引流管，解除氣腹，縫合傷口，結束手術。試驗組患者采用超聲介入、膽道鏡取石術治療，在超聲引導下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術，建立第一通道，以膽囊床區(qū)距膽囊頸部1/3的位置為靶點，進行穿刺，將膽管置入膽囊，抽出膽汁，向膽囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液充盈膽囊，置換至清亮后再次注入維持膽囊充盈；于右側(cè)肋緣下穿刺，在超聲引導下采用20F帶外鞘微創(chuàng)引流套件建立第二通道，將膽道鏡插入竇道，扶穩(wěn)外鞘管后進行取石操作，直徑較小的結石可由膽道鏡取石網(wǎng)籃取出或者用0.9%氯化鈉溶液沖出，較大結石可通過碎石機碎石后再取出或沖出，在超聲下確認無殘留結石后，觀察患者情況確認是否留置引流管。兩組患者均于術后進行抗感染、保肝等治療。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受多學科協(xié)作干預模式護理：①首先組建包含肝膽外科、藥劑科、麻醉科、心內(nèi)科、感染控制科、營養(yǎng)科、心理科的臨床醫(yī)師及護理人員的多學科團隊；②患者入院后由主治醫(yī)師對其病情進行總體評價；心內(nèi)科醫(yī)生幫助患者維持術中及術后心血管系統(tǒng)穩(wěn)定；臨床藥師指導患者臨床用藥；麻醉科醫(yī)師評估并有針對性地改善患者麻醉耐受程度；營養(yǎng)科醫(yī)師幫助患者進行營養(yǎng)管理；感染控制科醫(yī)師制定術后感染風險控制方案；心理科醫(yī)師觀察患者心理狀態(tài)，并進行有針對性、專業(yè)的心理疏導；健康管理師調(diào)節(jié)患者生理節(jié)律，提高疾病耐受度；③多學科協(xié)作團隊制訂并執(zhí)行護理計劃，具體包括：注意腹腔引流管及導尿管等的通暢情況，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整飲食，給予低鹽分、高蛋白、維生素豐富的食物，觀察腹部體征、創(chuàng)口異常等情況，同時根據(jù)患者及家屬的受教育程度、心理情況制訂高效的自我護理計劃，包括家屬給予患者適當照顧及陪伴，加強與患者的交流，維持良好作息及飲食等。兩組患者均護理至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術時間、術后住院時間、體溫恢復時間、排氣時間、腸鳴音正常時間、術中出血量以及治療費用。②比較兩組患者術前、術后3 d胃腸功能指標。采集兩組患者外周靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清胃動素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）水平。③比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括黃疸、腹瀉、切口感染、肺部感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用(±s?)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及恢復情況 相較于對照組，試驗組患者術后住院時間、體溫恢復時間、排氣時間、腸鳴音正常時間均顯著縮短，術中出血量、治療費用均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術及恢復情況比較(?±s?)

表1 兩組患者手術及恢復情況比較(?±s?)

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)治療費用(元)體溫恢復時間(h)排氣時間(h)腸鳴音正常時間(d)對照組 33 35.78±6.59 28.83±1.06 5.07±0.76 4 216.87±370.73 37.52±6.21 36.37±6.45 2.25±0.98試驗組 33 35.12±5.32 26.75±1.48 3.83±0.68 3 216.19±351.75 31.75±5.26 25.10±5.59 1.56±0.64 t值 0.448 6.564 6.985 11.248 4.073 7.585 3.386 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 胃腸功能指標 相較于術前，術后3 d兩組患者MTL水平均顯著上升，且試驗組顯著高于對照組；兩組患者血清VIP水平均顯著下降，且試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能指標比較(?±s?, pg/mL)

表2 兩組患者胃腸功能指標比較(?±s?, pg/mL)

注：與術前比，*P < 0.05。MTL：胃動素；VIP：血管活性腸肽。

組別 例數(shù) MTL VIP術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 33 258.28±33.79 334.26±25.11*74.34±17.23 42.61±8.57*試驗組 33 249.32±32.34 387.68±24.32*78.45±16.61 31.74±7.13*t值 1.100 8.779 0.987 5.601 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 并發(fā)癥 術后試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

外科手術是目前根治急性結石性膽囊炎的有效手段，腹腔鏡膽囊切除術為其常用手術方式，但其無法保留膽囊結構，仍需行切口，難以避免損傷膽囊周圍的血管和組織，增大了術后出血、感染的風險，對消化系統(tǒng)的影響較嚴重[5]。

超聲介入、膽道鏡取石術在超聲指導下進行穿刺引流，能夠準確定位梗阻部位及結石位置，精確定位后無需切開，通過膽道鏡刺入膽囊內(nèi)部即可進行碎石、取石治療，取石效果好，創(chuàng)傷小，可降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。多學科協(xié)作干預模式依據(jù)生物 -?心理 -?社會環(huán)境模式，在多學科醫(yī)師指導下建立護理方案，對急性結石性膽囊炎患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、麻醉耐受、飲食狀況、不良情緒進行干預，可促進患者康復[7]。本研究結果顯示，相較于對照組，試驗組患者術后住院時間、體溫恢復時間、排氣時間、腸鳴音正常時間均顯著縮短，術中出血量、治療費用均顯著減少，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著下降，表明超聲介入、膽道鏡取石術聯(lián)合多學科協(xié)作干預模式可促進急性結石性膽囊炎患者康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，與許承等[8]研究結果基本相符。

MTL、VIP均為胃腸激素，MTL可作用于平滑肌細胞，促進胃腸蠕動，VIP則可抑制胃腸張力，從而使胃酸和胃酶的分泌減少[9]。本研究結果顯示，術后3 d試驗組患者血清MTL水平顯著高于對照組，血清VIP水平顯著低于對照組，提示超聲介入、膽道鏡取石術聯(lián)合多學科協(xié)作干預模式可通過調(diào)節(jié)急性結石性膽囊炎患者胃腸功能指標水平，改善胃腸功能，其原因在于超聲介入、膽道鏡取石術可保留膽囊，通過兩個穿刺導管對膽汁進行引流，可維持消化道結構及功能的完整；同時術中建立了取石通道，取石和碎石過程都在直視下進行，減少對膽囊周圍的血管和組織的損傷，可進一步促進患者術后胃腸功能的恢復，并且多學科協(xié)作干預模式可幫助患者得到多個醫(yī)學領域的幫助，解決單一科室護理工作的缺陷[10]。

綜上，超聲介入、膽道鏡取石術聯(lián)合多學科協(xié)作干預模式可改善急性結石性膽囊炎患者胃腸功能，促進患者康復，同時安全性較高，但本研究樣本量較少，需擴大樣本量進一步深入研究。