腦膜炎臨床路徑診斷的實驗診斷學(xué)教學(xué)模式的建立

莊煌銘，周夢琪，李 娟，武軍駐，劉艷紅*

（1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中心，湖北 武漢 430071；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

實驗診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育階段的主干課程，也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的重要橋梁課程，具有很強的實踐性。醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)各個實驗室診斷指標(biāo)，將其與臨床實際病例緊密聯(lián)系，鍛煉臨床思維，有助于畢業(yè)后勝任臨床工作。因此，教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣將直接影響學(xué)生未來的職業(yè)生涯。傳統(tǒng)的理論課教學(xué)模式都是先逐個講述檢驗指標(biāo)的臨床意義，再以一個臨床案例進行各個章節(jié)檢驗指標(biāo)的串講。然而，學(xué)生就業(yè)后往往記不清眾多檢驗指標(biāo)的臨床意義，而無法邏輯清晰地申請檢驗項目，即便所有的癥狀及體征都提示病人可能患有某種疾病，但仍然不清楚應(yīng)該申請哪些針對性強的檢驗指標(biāo)，可能因錯開單而增加病人費用，或漏開特異性最強的項目而導(dǎo)致漏/誤診。因此，為提高實驗診斷學(xué)理論課的教學(xué)質(zhì)量，加強醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力訓(xùn)練，增強學(xué)習(xí)興趣和工作適應(yīng)能力，教學(xué)模式的改革勢在必行。檢驗項目臨床意義學(xué)習(xí)+病例分析+疾病臨床路徑診斷思路學(xué)習(xí)+疾病模擬訓(xùn)練的“四位一體”教學(xué)模式將理論課上對各個檢驗項目的學(xué)習(xí)與疾病的實驗室診斷進行有機結(jié)合，能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。疾病臨床路徑診斷思路學(xué)習(xí)是重中之重，本文擬建立腦膜炎臨床路徑診斷的實驗診斷學(xué)教學(xué)模式。

1 腦膜炎教學(xué)現(xiàn)狀

腦膜炎（meningitis）是覆蓋于腦和脊髓表面的被膜發(fā)生的急性炎癥。國外資料顯示，2015年全世界約870萬人發(fā)生腦膜炎，這導(dǎo)致379 000人死亡[1-2]。在本科生實驗診斷學(xué)教學(xué)中，腦膜炎是教學(xué)過程中的經(jīng)典案例，有很高的研討和示范價值。傳統(tǒng)的腦膜炎理論課教學(xué)模式為：（1）介紹腦膜炎的定義、病因及發(fā)病機制；（2）介紹腦膜炎檢驗指標(biāo)及其臨床意義；（3）以一個代表性腦膜炎臨床案例串講檢驗指標(biāo)。其中，第（2）部分為傳統(tǒng)理論課教學(xué)中占比最大的部分。但腦膜炎教學(xué)存在幾個問題：（1）學(xué)生容易混淆4種腦膜炎之間的檢驗指標(biāo)，如各種腦膜炎的腦脊液生化檢查結(jié)果特點難以記憶；（2）本科學(xué)生沒有足夠的知識儲備，目前的臨床診斷路徑又較繁雜，不易于學(xué)生學(xué)習(xí)和記憶，直接生搬硬套易出現(xiàn)“南橘北枳”的現(xiàn)象；（3）部分檢驗項目落后于時代，亟須更新。故本文結(jié)合武漢大學(xué)人民醫(yī)院現(xiàn)有的實驗室診斷路徑、教科書內(nèi)的實驗診斷流程[3]、國內(nèi)外有關(guān)該疾病的實驗室診斷流程的最新指南以及專家共識，糾正現(xiàn)有的流程后形成新的疾病診斷路徑，總結(jié)出4種腦膜炎的重點檢測指標(biāo)，提出一套精簡而又有針對性的腦膜炎疾病臨床路徑診斷思路學(xué)習(xí)方案。

2 腦膜炎的臨床路徑診斷

2.1 腦膜炎疾病概述

腦膜炎病變部位主要位于軟腦膜，是由于腦脊液（CSF）在腦和脊髓周圍循環(huán)時病原微生物感染而導(dǎo)致，其中大多數(shù)感染由病毒引起，此外，細(xì)菌、真菌和原生動物也是常見的病因。在臨床工作中，腦膜炎主要可以分為化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎。不同種腦膜炎臨床表現(xiàn)相似，治療卻完全不同，預(yù)后也有明顯差異。因此，對這4種腦膜炎進行早期診斷顯得尤為重要[4]。其中，實驗室診斷是區(qū)別各種腦膜炎的重要方法。

2.2 確定顱腦感染（篩查實驗）

在詳細(xì)了解病人病史和進行仔細(xì)的體格檢查后，疑似顱內(nèi)疾病的基礎(chǔ)上（病人臨床癥狀常見發(fā)熱伴頭痛或意識障礙[5]），進行CT或MRI檢查，若檢查結(jié)果提示顱腦感染，則提示該病人需要進行腦膜炎的相關(guān)檢查。結(jié)合現(xiàn)病史、體征及腦脊液檢查結(jié)果（見表1[6]），臨床醫(yī)生可以初步診斷該病人患有哪一類腦膜炎，但進一步確診仍需要做針對性的檢查。

表1 常見腦或腦膜疾病的腦脊液檢查結(jié)果（部分）

2.3 4種腦膜炎診斷路徑

2.3.1 化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎（化腦）是化膿性細(xì)菌所致的腦膜炎癥，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征，腦脊液呈膿性改變[7]。在腦脊液生化檢測中，往往可見腦脊液中性粒細(xì)胞百分比（N%）升高、腦脊液總蛋白（TP）升高、腦脊液中葡萄糖（Glu）降低，懷疑病人患有化膿性腦膜炎。除目前常用的腦脊液培養(yǎng)外，還可采用16S rDNA-PCR結(jié)合測序[8]，該方法能夠很好地鑒定化膿性腦膜炎病原菌，比培養(yǎng)法檢測時間更短、細(xì)菌譜分布更廣，可作為一種新的檢測方法和流行病學(xué)方法在臨床應(yīng)用。另外也可以采用革蘭染色，若陽性則提示顱腦內(nèi)存在革蘭氏陽性菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等；若陰性則提示顱腦內(nèi)存在革蘭氏陰性菌，如腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌等（見圖1）。

圖1 化膿性腦膜炎診斷路徑

2.3.2 結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎（TBM）是結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性疾病。在結(jié)核桿菌感染疾病中，TBM表現(xiàn)形式最嚴(yán)重，死亡率、致殘率均較高，其預(yù)后與及時有效的治療密切相關(guān)。WHO強烈推薦Xpert MTB/RIF（結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測）技術(shù)作為疑似結(jié)核性腦膜炎病人的腦脊液初始診斷[9-10]。而在腦脊液生化檢測中，腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）升高、腦脊液氯離子濃度（CL）明顯降低、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點實驗（T-SPOT）檢測為陽性可以高度懷疑是結(jié)核性腦膜炎。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可采用改良的腦脊液抗酸染色[11-12]、腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（雙相培養(yǎng)）[13]，若均為陽性，即可確診為結(jié)核性腦膜炎。此外，腦脊液結(jié)核基因檢測也可以直接確診（見圖2）。

圖2 結(jié)核性腦膜炎診斷路徑

2.3.3 隱球菌性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎的病原菌為隱球菌，隱球菌屬至少有30多種，其中具有致病性的絕大多數(shù)為新型隱球菌和格特隱球菌，我國則以新型隱球菌感染為主，格特隱球菌感染少見。懷疑為腦膜炎的病人，可以采用腦脊液墨汁染色涂片，若為陽性，則可以確診為隱球菌性腦膜炎。此外，也可以采用新型隱球菌莢膜抗原檢測方法，如側(cè)流免疫層析法（LFA），LFA因其簡單、快速已成為目前國內(nèi)臨床上診斷隱球菌感染最常用的方法之一[14]。但需要注意的是，死亡的隱球菌菌體仍持續(xù)釋放莢膜多糖抗原，而機體清除此類抗原相對較慢，即使在有效治療數(shù)月后，病人體液多次真菌涂片及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后，體液的抗原檢測仍可陽性，故臨床上還需要進行腦脊液培養(yǎng)作為病人是否痊愈的指標(biāo)（見圖3）[14]。

圖3 隱球菌性腦膜炎診斷路徑

2.3.4 病毒性腦膜炎 病毒性腦膜炎是臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（Central Nervous System Infection，CNSI）性疾病之一，目前國內(nèi)外文獻報道的可引起CNSI的病毒有100多種，且發(fā)病率呈上升趨勢。隨著聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction，PCR）技術(shù)的迅猛發(fā)展，基于PCR擴增技術(shù)的方法為病毒的檢測提供了更加快速簡便的方法。在生化檢測中，若出現(xiàn)腦脊液淋巴細(xì)胞百分比升高、腦脊液Glu正常、腦脊液CL正常（或新生兒TORCH檢測呈陽性），可采用腦脊液或血液病毒PCR、糞便或鼻咽拭子病毒PCR技術(shù)來診斷病毒性腦膜炎（見圖4）[15]。

圖4 病毒性腦膜炎診斷路徑

3 學(xué)習(xí)效果

為了評價該課程的教學(xué)效果，在課程結(jié)束后對參加該課程的全部學(xué)生進行了不記名調(diào)查，發(fā)放問卷87份，回收有效問卷86份。結(jié)果顯示（見表2），學(xué)生在良好掌握基本知識的基礎(chǔ)上對于這門課程的整體評價持中立偏贊同的態(tài)度。問卷的具體內(nèi)容包括4個方面，每個方面需要回答5個問題。（1）對腦膜炎基本臨床知識的了解，即腦膜炎的定義、病因及發(fā)病機制等；（2）腦膜炎檢驗指標(biāo)及其臨床意義；（3）實驗室與臨床之間的關(guān)系；（4）對該課程的整體評價。通過臨床路徑有機整合實驗室診斷指標(biāo)知識，不僅節(jié)約了理論學(xué)時，提高學(xué)習(xí)效率，而且學(xué)生在經(jīng)歷了疾病臨床路徑診斷思路學(xué)習(xí)后，可將檢驗項目串聯(lián)起來，啟發(fā)學(xué)生思考需做哪些相關(guān)的檢測，從而對腦膜炎的診斷水平有了明顯提高。有利于學(xué)生對于臨床檢驗指標(biāo)的理解與掌握，而且鍛煉了學(xué)生的臨床思維與問診能力。同時，理論+實踐的教學(xué)手段也有利于學(xué)生對于知識的長期記憶。

表2 學(xué)習(xí)效果測量問卷[n（%）]

4 討論

實驗診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)類院校本科教育的主干課程，其中，教學(xué)的核心目標(biāo)是讓學(xué)生理解并掌握各種檢驗指標(biāo)的臨床意義，以期在學(xué)生的心中植下一個重要的理念：未來的執(zhí)業(yè)過程中面對鮮活的病人時，應(yīng)對各種檢查有的放矢，不盲目開“大處方”。然而，目前實驗診斷學(xué)的教學(xué)存在一定的缺點和不足，需要在教學(xué)過程中進一步總結(jié)反思，不斷改革創(chuàng)新，提高學(xué)生在實驗診斷學(xué)課堂上的學(xué)習(xí)效率。

4.1 實驗診斷學(xué)教學(xué)過程中存在的問題

4.1.1 檢驗指標(biāo)紛亂復(fù)雜，難以記憶 實驗診斷學(xué)要求學(xué)生通過各種具有針對性的實驗室檢查來明確診斷。雖說課堂中講述了針對某疾病靈敏度和特異性最高的檢測指標(biāo)，但是學(xué)生在沒有一個明確的初步診斷時，面對眾多檢驗指標(biāo)往往無從下手。部分教師一次性灌輸數(shù)十個檢驗指標(biāo)，甚至只是將書上的內(nèi)容念一遍，指標(biāo)之間缺乏邏輯關(guān)聯(lián)，學(xué)生只能死記硬背，特別是檢驗指標(biāo)的中文名稱與英文縮寫對不上號，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳。

4.1.2 師生缺乏互動 實驗診斷學(xué)課程的授課教師一般是具有高級職稱的檢驗科醫(yī)生，教師往往在課堂上單方面講述，并在授課完畢后回到醫(yī)院，師生之間缺乏互動。許多情況下，由于教師對于所講述的檢驗指標(biāo)和臨床案例過于熟練，學(xué)生心中的疑惑在傳統(tǒng)課堂中也不易直接提出，因此導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降。學(xué)習(xí)效果測量問卷也顯示，學(xué)生對于師生互動的訴求較高。

4.1.3 缺乏創(chuàng)新思維和質(zhì)疑精神的培養(yǎng) 在傳統(tǒng)的課堂中，學(xué)生只是被動接受知識，疲于記憶各種檢驗指標(biāo)的臨床意義，不能深入理解檢驗項目的原理和不足，因而也難以產(chǎn)生創(chuàng)新和質(zhì)疑精神，更不能思考當(dāng)檢驗結(jié)果與病人實際不符時該如何處理。

4.2 針對教學(xué)過程中存在問題的應(yīng)對措施

4.2.1 加強疾病臨床路徑診斷思路學(xué)習(xí) 建立系統(tǒng)完整的臨床診斷路徑，能將各個檢驗指標(biāo)的臨床意義系統(tǒng)串聯(lián)，有助于增強教學(xué)的邏輯性。如前面的腦膜炎案例所述，在臨床診斷的步驟中，學(xué)生在模擬對病人進行首診的過程中，一步步明確了腦脊液常規(guī)、腦脊液生化和各種特異性檢查項目的意義。這樣學(xué)生記憶才牢固，并且為今后臨床邏輯思維的培養(yǎng)打下了基礎(chǔ)。

4.2.2 以疾病模擬訓(xùn)練的形式加強師生互動 教師可以適當(dāng)增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)的比重，推薦教師在課堂開始時簡要帶過當(dāng)堂課所需講述的所有檢驗指標(biāo)和意義，然后以某一個典型案例為起點，系統(tǒng)完整地講述臨床診斷路徑，在講述診斷路徑的同時進一步介紹為何要開（或不開）這些檢驗項目。最后，提出3～4個改編后的典型臨床案例，讓學(xué)生自主選擇適宜的檢驗項目，并由教師點評。這樣的“四位一體”教學(xué)模式有利于暴露問題、分析問題、解決問題，學(xué)生可以深入?yún)⑴c到課堂中，提高學(xué)習(xí)積極性，但這也需要教師具有良好的課堂節(jié)奏把控能力。

4.2.3 充分利用網(wǎng)絡(luò) 隨著5G時代的到來，網(wǎng)絡(luò)平臺可以為課堂帶來更鮮活的生命力。首先，由于課堂學(xué)時有限，部分案例可能來不及詳細(xì)展開，教師可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺布置作業(yè)，并采用助教批改或是學(xué)生互評的方式，讓學(xué)生有目的性地進行課后復(fù)習(xí)；其次，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，臨床路徑診斷也在不斷更新，教師可以引導(dǎo)學(xué)生比較不同時期臨床診斷路徑的變化，學(xué)有余力者還可以在網(wǎng)絡(luò)上搜索資料自學(xué)；再次，教師也可以在授課后發(fā)放相應(yīng)的學(xué)習(xí)效果測量問卷，或是在網(wǎng)絡(luò)平臺（QQ、微信等）上建立及時高效的溝通機制，在總結(jié)反思中提升自我。