鋼板與彈性髓內(nèi)釘治療腓骨多段骨折的療效比較

凡福成 曹溢 王鑰 賈其余

合肥市第二人民醫(yī)院骨科 安徽合肥 230000

脛腓骨干是常見(jiàn)的骨折，據(jù)統(tǒng)計(jì)脛腓骨骨折占全身骨折的約12%[1]，目前脛骨干骨折治療“金標(biāo)準(zhǔn)”髓內(nèi)釘固定固定，但目前對(duì)腓骨骨折，尤其對(duì)腓骨干多段骨折，治療上主要采用鋼板固定，有切口長(zhǎng)，腓骨軟組織剝離多，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，時(shí)有骨折不愈合情況發(fā)生，給病人帶來(lái)了痛苦，因腓骨骨折發(fā)生率高，故目前腓骨多段骨折需要一種更好的治療方法，目前國(guó)內(nèi)有少量報(bào)道[2]腓骨多段骨折采用彈性髓內(nèi)釘?shù)膱?bào)道，效果良好，本研究采用腓骨彈性髓內(nèi)釘固定與鋼板固定進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選取我院2013 年11 月～2018 年11 月收治的腓骨干多段骨折患者60 例，隨機(jī)分為兩組，行彈性髓內(nèi)釘固定為A 組（30 例），鋼板固定為B 組（30 例）,其中A組 男 16 例、女 14 例，年齡20～59 歲，平均年齡40.73±12.01 歲。受傷機(jī)制：摔傷10 例、車禍傷12 例、重物砸傷4 例、高處墜落傷4 例。左側(cè)13例，右側(cè)17 例。骨折類型：腓骨骨折均為多段骨折；骨折部位：上段合并下端14 例，中段合并下端16 例；B 組 男13 例、女 17 例，年齡21～60 歲，平均年齡39.26±12.12 歲。受傷機(jī)制：摔傷12 例、車禍傷10 例、重物砸傷5 例、高處墜落傷3 例。左側(cè)15 例，右側(cè)15 例。骨折類型：腓骨骨折均為多段骨折；骨折部位：上段合并下端16 例，中段合并下端14 例,手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后2d～7d。兩組患者在年齡、性別、受傷情況、部位等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前處理

入院后根據(jù)患者病情進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)于有傷口的行徹底清創(chuàng)縫合，若脛腓骨雙骨折，采用跟骨骨牽引術(shù)，頭孢唑啉預(yù)防傷口感染，使用破傷風(fēng)免疫蛋白預(yù)防破傷風(fēng)感染，待傷口情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。對(duì)閉合性脛腓骨骨折行跟骨牽引術(shù)，若單純腓骨骨折不牽引，采用積極的冰敷及靜脈使用脫水藥物改善患者下肢腫脹，待患肢水腫明顯消退后手術(shù)，兩組患者均術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方式：

在持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥體位，若有合并脛骨骨折，先行脛骨骨折鋼板固定。（1）A 組：選擇開(kāi)口位置，采用從腓骨遠(yuǎn)端外踝尖逆行穿釘?shù)姆椒?，在外踝部觸及其尖部，然后做一個(gè)1cm 左右的切口，使用血管鉗鈍性分離至外踝尖部骨質(zhì)，取彈性髓內(nèi)釘專用開(kāi)口器開(kāi)口，在透視下調(diào)整開(kāi)口達(dá)到滿意的位置后插入外踝內(nèi)，選用術(shù)前測(cè)量的腓骨髓腔最狹窄部分直徑，根據(jù)相關(guān)計(jì)算，選擇合適直徑的彈性髓內(nèi)釘，從開(kāi)口處插入彈性髓內(nèi)釘，直至骨折部位，若骨折移位不大，可在透視輔助下調(diào)整彈性髓內(nèi)釘鐮刀型的頭部方向，穿過(guò)骨折斷端直到腓骨近端；若腓骨骨折移位較大，可通過(guò)經(jīng)皮插入克氏針復(fù)位移位的腓骨骨折，使其位置靠攏后插入彈性釘；對(duì)于腓骨骨折閉合復(fù)位失敗的，以復(fù)位困難的骨折斷端為中心，作長(zhǎng)約2-3cm 有限切開(kāi)，顯露骨折斷端，復(fù)位骨折并維持，插入彈性髓內(nèi)釘，在有些腓骨骨折斷端狹窄處，若彈性髓內(nèi)釘穿過(guò)困難，可使用相同直徑的克氏針遠(yuǎn)近段擴(kuò)髓，這樣有利于插入彈性髓內(nèi)釘。在彈性髓內(nèi)釘完全插入后，并將其遠(yuǎn)端折彎成180°，適當(dāng)牽扯一部分，折斷釘尾，再向內(nèi)插入一些，這樣釘尾部不會(huì)太長(zhǎng)，沖洗傷口后依次縫合。在骨折初步愈合后彈性髓內(nèi)釘可不做切口，體外直接拔出。（2）B 組，采用腓骨外側(cè)切口，依次切開(kāi)皮膚皮下及深筋膜，完全暴露腓骨骨折段，復(fù)位骨折塊，多枚克氏針固定，選用合適長(zhǎng)度的鋼板置于腓骨外側(cè)，鉗夾固定，透視見(jiàn)腓骨骨折復(fù)位良好，依次鉆孔、測(cè)深及螺釘，再次透視滿意后，沖洗傷口后依次縫合。術(shù)中記錄兩組手術(shù)腓骨固定需要的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量（術(shù)中采用紗布重量來(lái)記錄兩者的出血量）、手術(shù)時(shí)間等。

1.2.3 手術(shù)后處理

術(shù)后予鎮(zhèn)痛、消腫等治療、囑患者麻醉作用效果消失就進(jìn)行足趾及踝主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第2 天開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)輕度的屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后一周可在患肢完全不負(fù)重的情況下下地功能鍛煉，6 周后可以在雙拐保護(hù)下患肢開(kāi)始部分負(fù)重，術(shù)后定期復(fù)查X 線，評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，一般在術(shù)后13 周左右若彈性髓內(nèi)釘組骨痂明顯時(shí)可拔出彈性髓內(nèi)釘。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）疼痛、功能和活動(dòng)度指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，并劃分為優(yōu)、良、及格、差四個(gè)等級(jí)。結(jié)果評(píng)價(jià)：85～100 分為優(yōu)；75～85 分為良；75～74 分為及格；低于70 分為差。總有效率=優(yōu)+良/30 例×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢 驗(yàn)。（P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)的臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1

表1 兩組治療的各項(xiàng)指標(biāo)表（）

表1 兩組治療的各項(xiàng)指標(biāo)表（）

2.2 踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）

術(shù)后隨訪最后一次踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能評(píng)分:A 組（91.12±2.33）,B 組為（90.33±2.12），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 踝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定 見(jiàn)表2

表2 踝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定（n，%）

3 討論

隨著交通事故及高處墜落傷的增多，脛腓骨骨折越來(lái)越多，目前以鋼板固定與彈性髓內(nèi)釘作為常規(guī)手術(shù)。但鋼板固定需要做鋼板長(zhǎng)度左右的切口，故術(shù)中需剝離較多軟組織及骨膜，對(duì)骨折斷端周圍血運(yùn)破壞較大，易引起骨不連，同時(shí)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，易引起感染等并發(fā)癥。而彈性髓內(nèi)釘在治療骨折的時(shí)特點(diǎn)主要為：①利用腓骨髓腔內(nèi)彈性髓內(nèi)釘3 個(gè)接觸點(diǎn)，對(duì)抗骨折端外力引起的側(cè)方應(yīng)力，軸向壓力等。避免骨折端出現(xiàn)錯(cuò)位，成角畸形等。能最大程度保護(hù)骨折端骨膜的完整和連續(xù)性，良好血運(yùn)、促進(jìn)骨折愈合。②彈性髓內(nèi)釘跟其他髓內(nèi)釘一樣屬于中央型髓內(nèi)固定,力學(xué)分部為均勻分散的的特點(diǎn),符合人體正常的力學(xué)原理 。③彈性髓內(nèi)釘有一定的彈性，在中心型固定骨折后對(duì)骨折端的穩(wěn)定主要是相對(duì)穩(wěn)定,在下肢功能鍛煉或下地部分負(fù)重時(shí)存在較小微動(dòng)，有利骨折斷端骨痂形成。④不剝離骨折斷端肌肉及骨膜，很好的保護(hù)了骨折斷端的血供，閉合復(fù)位內(nèi)固定，可固定腓骨全長(zhǎng)，對(duì)一些非常難復(fù)位的骨折借助克氏針撬撥或小切口完成，符合微創(chuàng)原則。在治療腓骨骨折時(shí)選用彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆綍r(shí)我們主要經(jīng)驗(yàn)為，由于腓骨的解剖特點(diǎn),彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x擇應(yīng)該以腓骨髓腔最小部位直徑的計(jì)算，彈性髓內(nèi)釘選用腓骨髓腔最小直徑的40%髓內(nèi)釘?shù)闹睆桨凑找韵鹿接?jì)算:（髓內(nèi)釘?shù)闹睆?髓腔的最小直徑×0.4)為宜。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),一般選用0.25～0.30cm 直徑的彈性髓內(nèi)釘多見(jiàn)[8]。5 在骨折愈合后，直接拔出彈性髓內(nèi)釘，患者不需要二次手術(shù)，同時(shí)節(jié)省了患者的費(fèi)用。本文A 組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與B 組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；所選患者腓骨骨折愈合均順利，A 組在骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。未出現(xiàn)傷口感染皮瓣壞死情況及骨折不愈合等并發(fā)癥。兩組踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)分比較。兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。A 組踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于B 組（P<0.05）。綜上所述，腓骨彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)治療腓骨多段骨折比切開(kāi)復(fù)位鋼板固定具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快等特點(diǎn)，具備固定可靠、符合生物力學(xué)特性和微創(chuàng)理念；同時(shí)避免了切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定創(chuàng)傷大的弊端，臨床效果好，值得推廣使用。