新型冠狀病毒疫苗接種與疫情進展

周啟明，陳磊，王惟信，周璇

上海國際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200335

2021年以來，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠”)疫情仍在世界范圍內(nèi)肆虐，截至10月24日，全球新冠病例數(shù)超2.43億、死亡數(shù)超494萬①(網(wǎng)址：https://covid19.who.int/table)。因多種傳染性增強的新冠病毒變異株廣為流行，且部分國家和民眾防控松懈等原因，新冠疫情在許多國家及地區(qū)首次或多次暴發(fā)。新冠疫苗被批準推廣使用后效果顯著，高比例接種國家及地區(qū)的疫情態(tài)勢得以改變。盡管如此，推動疫苗接種工作仍面臨多種困難。我國自2021年5月下旬開始，已數(shù)次出現(xiàn)100例以上本土病例，疫情防控壓力仍然巨大，迫切須在做好防護措施的同時加快疫苗接種。本文主要針對新冠疫情與接種疫苗、病毒變異的關(guān)聯(lián)性，接種疫苗存在的問題及其應對措施進行綜述，期望為疫苗接種在防控新冠疫情方面發(fā)揮的作用提供數(shù)據(jù)支持。

1 新冠疫苗接種情況與疫情形勢

新冠疫情發(fā)生后多國政府、機構(gòu)和企業(yè)對疫苗開發(fā)極為重視，投入巨大，整個研發(fā)、臨床試驗和生產(chǎn)過程進展迅速，2020年底多種新冠疫苗獲得緊急授權(quán)而開始使用。接種疫苗的目標包括3方面：①預防感染，大幅度降低接種者感染率；②若有突破性感染，接種者癥狀減輕，少有重癥甚至死亡；③大幅度降低接種者感染后再傳播給他人的可能。

1.1 部分國家或地區(qū)新冠疫苗接種情況

世界范圍內(nèi)研發(fā)和生產(chǎn)疫苗最迅速的國家包括中國、美國、英國等。受疫苗產(chǎn)地及產(chǎn)能、人群接種意愿、運輸及接種服務(wù)能力等因素影響，不同國家/地區(qū)接種情況差異很大，表1統(tǒng)計了2021年6月初部分國家/地區(qū)的新冠疫苗接種情況。

表1 部分國家/地區(qū)新冠疫苗接種情況

1.2 高接種率國家疫情減緩

現(xiàn)有的新冠疫苗均是根據(jù)新冠病毒野生株研發(fā)，截至2021年10月，一些接種率較高的國家/地區(qū)疫情在短時間內(nèi)得到緩解。例如，以色列在2020年12月開始接種美國輝瑞(Pfizer)與德國生物科技(BioNTech)合作研制的BNT162b2/ Comirnaty疫苗(簡稱輝瑞疫苗)，截至2021年4月19日，全國54%的人口完成2劑疫苗接種。在接種初期該國正經(jīng)歷第3波疫情，最多每天新增8 328例，通過快速大規(guī)模疫苗接種后疫情得到控制，4月19日新發(fā)病例已降至每天149例，政府因此取消封城決定并放松管制措施[2]。經(jīng)測算在接種第2劑疫苗7天后，預防新冠病毒野生株導致感染的有效性為95.3%[1-3]。以色列2020年3月至2021年6月的每周新增確診病例數(shù)如圖1所示。

通過接種新冠疫苗，以色列2021年6月初每日新增病例數(shù)在20例左右，其中一半來自國外入境人員。但7月該國再次暴發(fā)疫情，可能原因包括疫苗引發(fā)的免疫力已顯著降低，新冠病毒Delta變異株極高的傳染性及其對疫苗存在免疫逃逸情況，防控措施放松以及兒童等人群未接種疫苗等[4]。

圖1 以色列每周新增確診病例數(shù)(2020年3月—2021年3月)

1.3 低接種率國家疫情加劇

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)公布的每周新增新冠確診病例數(shù)據(jù)顯示①，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，若新冠疫苗接種率低，且政府或民眾防護體系存在漏洞，可能無法避免新冠疫情的加劇。

作為發(fā)達國家，日本的社會治理及公共衛(wèi)生體系較完善，但入境檢疫及其他防疫措施寬松，新冠疫苗接種率較低(截至5月31日，完成兩劑接種者占人口比例僅為3.19%②)，沒能通過大面積接種疫苗來減緩疫情[5]。2020年3月到2021年6月的新冠疫情情況如圖2所示。

作為發(fā)展中國家，斯里蘭卡疫苗接種率低、醫(yī)療體系相對薄弱，受印度疫情波及、變異病毒傳播性增強等影響，2021年5月份新冠病例數(shù)大幅度增長。2020年3月到2021年6月的新冠疫情情況見圖3。

圖2 日本每周新增確診病例數(shù)(2020年3月-2021年3月)

圖3 斯里蘭卡每周新增確診病例數(shù)(2020年3月-2021年3月)

1.4 病毒變異及其對新冠疫情的影響

新冠病毒作為一種核糖核酸(ribonucleic acid，RNA)病毒，易發(fā)生變異，通過基因測序可以確定病毒變異情況。不受控制的疫情，病毒傳播越廣泛，出現(xiàn)變異的可能性就越高。病毒無國界，新的病毒變異株可在全球任何地方出現(xiàn)，也可傳播到任何地方[6]。

WHO對一些病毒變異株進行了分類和命名。截至2021年10月22日，WHO將需要全球公共衛(wèi)生關(guān)注的4種變異毒株，確定為關(guān)切變異株(variants of concern, VOC)，分別是最早在英國發(fā)現(xiàn)的 B.1.1.7、在南非發(fā)現(xiàn)的 B.1.351、在巴西發(fā)現(xiàn)的P.1和在印度發(fā)現(xiàn)的 B.1.6172，對應的WHO命名的名稱依次是Alpha、Beta、Gamma和Delta[7]。VOC的傳染性增強，有些毒力增強，可能會降低疫苗的免疫作用。目前WHO將可導致聚集性疫情的2種病毒變異株確定為關(guān)注變異株(variants of interest, VOI)，給出的名稱分別是Lambda和Mu[7]。

病毒變異株在取代野生株的過程中，會因主導變異株特性差異而導致疫情發(fā)生較大變化。例如：Alpha變異株比野生株的傳染性高出很多，Delta變異株比Alpha變異株傳染性再高60%[8]；Delta變異株可在接種率低的國家或地區(qū)快速傳播，導致大量感染、住院和死亡。2021年8月，在全球流行的新冠病毒株中，Delta變異株占比最高，在其成為主導株后，受影響的國家/地區(qū)的疫情加重[8]。我國也未能幸免，2021年7月在南京暴發(fā)并傳播至揚州、張家界等地的新冠疫情比較嚴重，基因測序結(jié)果顯示是由Delta變異株引發(fā)[9]。新冠病毒只要還在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，就可能出現(xiàn)新的變異株，導致疫情局面發(fā)生改變。

1.5 疫苗接種對變異病毒的效果

接種現(xiàn)有新冠疫苗對目前流行的多種病毒變異株顯示有效。研究顯示，僅接種1劑新冠(輝瑞或阿斯利康)疫苗時，對感染Alpha變異株人群的有效性接近48.7%，對感染Delta變異株人群的有效性接近30.7%；接種2劑輝瑞疫苗后，對感染Alpha、Delta變異株人群的有效性分別為93.7%和88.0%；接種2劑阿斯利康疫苗，對感染Alpha、Delta變異株人群的有效性分別是74.5%和67.0%[10]。此外，現(xiàn)有疫苗可大幅減少嚴重癥狀、住院和死亡數(shù)，完成2劑疫苗接種可以取得更好的保護效果[8, 10]。

2021年5月在廣州暴發(fā)了由Delta變異株引發(fā)的新冠疫情，經(jīng)過研究接種我國研制的滅活新冠疫苗者的感染情況，發(fā)現(xiàn)接種過1劑者的疫苗有效性為13.8%，達不到保護作用；接種過2劑者疫苗有效性達到59.0%，說明疫苗具備保護作用[11]。目前多個國家針對現(xiàn)有疫苗對變異病毒的有效性進行評估，并研發(fā)新疫苗和改進現(xiàn)有疫苗，以更好地應對變異病毒[12-13]。

2 接種疫苗存在的問題及其應對措施

2.1 疫苗缺乏

有很多國家由于不生產(chǎn)疫苗，從其他途徑獲得的疫苗有限，造成疫苗接種率低。截至2021年8月9日，全世界已接種44.6億劑疫苗，其中低收入國家接種數(shù)僅為0.126億劑[14]。若不能持續(xù)做好新冠防控工作，疫苗接種率低容易導致疫情暴發(fā)及蔓延，甚至拖累全球抗擊疫情的步伐[15]。

由聯(lián)合國支持的“新冠肺炎疫苗實施計劃”(COVID-19 Vaccine Global Access，COVAX)，其目標是讓全世界沒有能力自己研發(fā)和生產(chǎn)疫苗的國家也能及時獲得新冠疫苗[16]。疫苗進入WHO緊急使用清單，要通過COVAX供應疫苗和國際采購的先決條件。截至2021年6月1日，進入WHO緊急使用清單的疫苗，包括由美國輝瑞(Pfizer)與德國生物科技(BioNTech)合作研制的疫苗、英國阿斯利康(AstraZeneca)研制的疫苗、印度血清研究所(Serum Institute of India Pvt. Ltd)研制的疫苗、美國強生公司(Janssen-Cilag International NV)研制的疫苗、美國莫德納(Moderna)研制的疫苗，以及我國北京生物制品研究所和北京科興中維生物技術(shù)公司研發(fā)的疫苗[17]。為了解決疫苗供應不足的問題，除了加大現(xiàn)有疫苗產(chǎn)能和合理分配外，還須研發(fā)和生產(chǎn)更多、更有效的疫苗[18]。

2.2 疫苗猶豫

在疫苗供應充足時，可能發(fā)生疫苗猶豫的情況，即在可以接種的情況下，推遲或拒絕接種安全疫苗。疫苗猶豫受多種因素的影響，包括對疫苗安全性或有效性的顧慮、錯誤認知感染后果、聽信虛假信息等。

2021年美國對新冠疫苗接種猶豫的一項全國快速評估報告數(shù)據(jù)顯示，“極有可能”愿意接種人群占比僅為52%[19]。若疫苗猶豫的人員過多，就較難通過接種而達到群體免疫甚至影響疫情防控。各國公共衛(wèi)生機構(gòu)等應通過各種方式進行公眾健康宣傳教育，以便讓公眾打消顧慮，提升疫苗接種率。

2.2.1 對疫苗安全性顧慮疫苗安全性是一些疫苗猶豫者的最大顧慮，他們擔心接種疫苗后可能會有各種各樣的不良反應。實際上與其他疫苗一樣，在接種新冠疫苗后身體會出現(xiàn)一些免疫反應。通常多數(shù)人沒有癥狀，少數(shù)人出現(xiàn)局部或全身癥狀，絕大多數(shù)反應無需特殊處理，2～3天后可自行恢復。中國疾病預防控制中心發(fā)布的我國新冠疫苗接種不良反應監(jiān)測情況指出，2020年12月15日—2021年4月30日, 31個省、自治區(qū)、直轄市以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告接種新冠病毒疫苗2.65億劑次，報告預防接種不良反應31 434例，報告發(fā)生率為11.86/10萬劑次，其中一般反應占比高于80%，異常反應最多的依次為過敏性皮疹、血管性水腫和急性嚴重過敏反應[20]。

2.2.2 對疫苗有效性顧慮有些疫苗猶豫者認為，疫苗通常需要5～6年才能研制成功，而新冠疫苗的研發(fā)不到一年，因此對其有效性存在顧慮。疫苗是應對新冠疫情的重要手段，新冠疫情后多方投入大量資源進行疫苗研發(fā)等，因而在短時期內(nèi)取得成功，臨床試驗和實際應用情況均說明疫苗效果顯著。例如，在對輝瑞疫苗進行3期臨床試驗期間，21 720人接種疫苗，同時21 728人接種安慰劑。在完成2劑接種后，疫苗組人群中有8人感染新冠，安慰劑組人群中有162人感染新冠，因此該疫苗預防感染的有效性為95%[21]。同樣進行的試驗中，15 210人接種mRNA-1273疫苗，另有15 210人接種安慰劑。在完成2劑接種后，疫苗組人群中有11人感染新冠，安慰劑組人群中有185人感染，因此該疫苗預防感染的有效性為94.1%[22]。2021年2月2日—5月1日，智利對北京科興中維生物技術(shù)公司研發(fā)疫苗進行了研究，該疫苗預防感染新冠的有效性為65.9%，預防住院的有效性為87.5%，預防進入重癥監(jiān)護室的有效性為90.3%，預防與新冠相關(guān)死亡的有效性為86.3%[23]。

另有研究說明在接種新冠疫苗后可以大幅度減少接種者感染、重癥或死亡及傳播的可能。例如，在2021年2月—4月，對入境卡塔爾國際機場旅客進行了新冠病毒核酸檢測。其中，31 ?偋c190名旅客完成了2劑新冠疫苗接種，215 901名旅客未接種過疫苗或感染過新冠病毒，2種人群檢測陽性率分別是0.82%和3.74%，說明接種疫苗可使感染率降低[24]。以色列全國性接種數(shù)據(jù)顯示，已接種2劑疫苗者比沒有接種者在減少嚴重疾病及死亡方面，分別有97.5%及96.7%的效果[1]。還有研究顯示，已完成疫苗接種者感染時，其傳染給家人的可能性比未接種者低78.6%[25]；另有對36.5萬英國家庭的研究顯示，接種過1劑疫苗者將新冠病毒傳給家人的可能性比未接種者少40%～50%[26]。

2.2.3 錯誤認知感染后果仍有相當部分人群對感染新冠的風險認識嚴重不足，錯誤地認為自己感染可能性低，即使感染也癥狀輕微、不必重視，或由于種種偏見而認為接種疫苗風險更高。應告知這類人群感染新冠的嚴重后果，以便知曉接種疫苗利大于弊。由于新冠病毒易變異，疫情在不斷變化，一些變異株使得老年人、青年人和兒童等各年齡段都可能被感染，癥狀加重甚至死亡。例如，印度在2021年5月多日新增確診病例在40萬以上，且集中出現(xiàn)大量死亡病例，后果嚴重。除了急性期發(fā)作外，約10%的患者在新冠肺炎后經(jīng)歷長久患病[27-28]。武漢三家醫(yī)院觀察了1 733名新冠肺炎痊愈患者在出院6個月內(nèi)的后遺癥：感覺疲勞乏力的占63%、報告失眠的占26%、焦慮和抑郁的占23%、腎功能異常的占13%，有些重癥患者在出院6個月后肺功能仍未恢復[29]。

2.2.4 聽信虛假信息關(guān)于疫苗的虛假信息有可能傳播得更快，科學常識掌握少的人群更易輕信傳聞。官方機構(gòu)應正面應對虛假信息，加大宣傳，及時傳遞關(guān)于新冠的準確信息，包括疫苗的研發(fā)、臨床試驗、安全性、有效性等，告知接種能保護自己和家人等。醫(yī)務(wù)工作者也可經(jīng)常宣講科學知識，以便打消一些人的接種顧慮[30-31]。

2.3 疫苗難以運輸儲存

有些新冠疫苗因為制造工藝特點，對運輸和儲存有比較苛刻的要求。例如，輝瑞疫苗需要 -70 ℃ 以下的儲存運輸條件，莫德納疫苗也須在 -20℃ 以下儲存運輸。很多國家難以符合特殊運輸儲存條件，還面臨接種服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施不足等問題。我國已獲WHO批準的兩款疫苗均可在2～8℃條件下儲存運輸，適用于基礎(chǔ)設(shè)施條件一般的國家。此外，多國仍在不斷研發(fā)新的疫苗、改進現(xiàn)有的疫苗，以便適合運輸和儲存。

3 有效的疫情防控措施

3.1 進一步加快疫苗接種

加快疫苗接種可顯著降低感染、住院及死亡病例數(shù)。有研究顯示，若變異株傳染性比野生株高30%，在每天疫苗接種量從100萬增加到300萬劑次時，300天內(nèi)將避免 152 048 例住院及 48 448 例死亡[6]。

多個關(guān)注和關(guān)切病毒變異株的出現(xiàn)，對接種疫苗的速度提出更高的需求。當人群通過接種疫苗或自然感染某疾病而達到群體免疫閾值時，可有效防止該病的傳播。群體免疫閾值與基本再生數(shù)R0相關(guān)，簡單的模型是假設(shè)疫苗有效性為100%，且可終生保護，群體免疫閾值等于1-1/R0(例如，當R0=4時，對應的群體免疫閾值為75%)。新冠病毒在剛開始傳播期間多數(shù)國家R0在2.5～3.5，但變異株傳播力較野生株強，R0升高，(例如，Delta變異株的R0在5～8)；在R0為6時，疫苗接種率須在83.3%以上才能達到群體免疫[8, 32]。

我國首先對18歲以上人群開展新冠疫苗接種，其次是12～17歲兒童，然后3～11歲兒童。截至2021年9月18日，我國完成2針全程接種的人員占比71%，僅接種1針的人員占比為5.4%①。

截至10月28日，全程接種率高于71%的國家有阿拉伯聯(lián)合酋長國(86%)、西班牙(80%)、智利(76%)和烏拉圭(75%)[33]。

由于嬰幼兒也是易感人群，可能感染新冠，且目前新冠疫苗接種還未擴大至3歲以下年齡組，故成年人及3歲以上兒童更高的疫苗覆蓋率，可間接保護嬰幼兒。對于有嬰幼兒的家庭成員更應盡快接種。

3.2 做好各類防控措施

對于全程免疫為2針劑的新冠疫苗來說，通常在接種第2劑疫苗一段時間后，才能產(chǎn)生期望的保護作用，由于不能達到100%的保護且免疫力隨著時間推移可能降低等，接種后仍須做好戴口罩、勤洗手、保持社交距離等各種個人防護措施。在群體免疫屏障建成前，政府部門應根據(jù)實際情況，實施包括檢疫隔離、密接追蹤、核酸篩查、規(guī)范集會等各種強有力的防控措施[34]。

3.3 疫苗加強接種

由Delta變異株主導的新一輪新冠疫情在加劇世界范圍內(nèi)公共衛(wèi)生危機的同時，引發(fā)了對已接種人群進行疫苗加強接種的思考。一項對輝瑞疫苗接種后的回顧性研究顯示，該疫苗對預防Delta變異株導致感染的有效性，在完成全程接種后的第1個月是93%，4個月后降到53%；對其他變異株的有效性在完成全程接種后的第1個月是97%，4～5個月后降到67%。說明疫苗有效性可能會在接種幾個月后下降，需要通過加強接種來恢復免疫力[35-36]。

有些國家進行了疫苗加強接種的實踐，例如以色列在2021年7月底開始對完成基礎(chǔ)免疫的部分人群進行加強接種。對110萬以上人群的研究顯示，加強接種者比沒有加強接種者的新冠感染率下降了89.69%，重癥率下降了92.80%[4]。

WHO于2021年10月4日發(fā)布了關(guān)于新冠疫苗加強接種的臨時聲明，認為在疫苗有效性不充分時，可實施加強接種。加強接種的需要程度取決于疫苗產(chǎn)品的類別、目標人群、正在流行的新冠病毒(特別是關(guān)注變異株)以及暴露情況。由于世界范圍內(nèi)新冠疫苗供應不足，WHO認為疫苗應優(yōu)先保證更多人完成基礎(chǔ)免疫[37]。

我國多個省市已從11月份開始，全面啟動對重點人群的新冠疫苗加強接種。有研究顯示，對已接種2針科興疫苗者6～8個月后進行加強接種時，抗體水平顯著提高，說明加強接種可大幅提升對新冠病毒的免疫力[38]。

由于新冠疫情在持續(xù)變化、病毒變異株的出現(xiàn)、接種后一段時間免疫力降低等，目前無法根據(jù)所掌握的數(shù)據(jù)，來確定包括時間間隔及次數(shù)在內(nèi)的完整加強接種方案[39]。

雖然持續(xù)做好個人防護也能預防新冠，但若人們無法獲得免疫力，屬于易感人群，始終存在感染病毒的可能。目前還存在一些未知因素，但接種疫苗仍然是控制新冠肺炎疫情并使生活恢復常態(tài)的唯一方法。若有很多人不愿意接種疫苗，則很難達到群體免疫的目標。因此，在保持各項政府及民眾疫情防護措施的同時，須加強對疫苗猶豫者的宣傳教育，擴大疫苗接種范圍并加快接種，才能使人類早日戰(zhàn)勝病魔，盡快回歸正常生活[8]。