前外側聯(lián)合后內(nèi)側入路與腓骨頭截骨入路治療累及脛骨平臺后外側平臺骨折的療效分析

齊向陽 林錦秀 尹德超 王鯤鵬 馬連芹 陳金嬌

脛骨平臺外側骨折是脛骨平臺骨折中常見骨折類型，其中 50.4% 累及外側平臺的后外側[1]。根據(jù)脛骨平臺骨折三柱骨折分型[2]，脛骨平臺外側骨折包括外側柱骨折和后柱骨折。而后外側柱骨折是脛骨平臺外側骨折的一種特殊類型[3]。通常是因患者膝關節(jié)屈曲或半屈曲時，受到軸向和外翻的暴力后，股骨外側髁撞擊外側平臺后方 1 / 3 造成的[4]。對于下肢主要負重關節(jié)的關節(jié)內(nèi)骨折，建議對移位骨折進行手術治療，以恢復關節(jié)力線、穩(wěn)定性并允許術后早期膝關節(jié)運動，以保證最佳預后[5]。大多數(shù)累及脛骨后外側平臺骨折并不難治療，但脛骨平臺后外側在局部解剖上具有特殊性及復雜性，其中 61.7% 被腓骨頭阻塞，毗鄰髂血管、血管、腓總神經(jīng)[6]。因而后外側骨折顯露和固定是手術難點，非常具有挑戰(zhàn)性[7]。雖然多種手術入路的切開復位內(nèi)固定術已被用于臨床。如前外側聯(lián)合后內(nèi)側入路[8-10]及腓骨頭截骨入路[7,11-13]。但脛骨后外側平臺骨折最佳手術入路及方式目前還未達成共識?；仡櫡治?2018 年 10 月至 2020 年 5 月，我院收治的 46 例累及脛骨后外側平臺骨折患者的臨床資料，探討前外側聯(lián)合后內(nèi)側入路與腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側骨折患者的臨床效果差異。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1) 年齡 > 18 歲；(2) X 線及 CT 證實為新鮮脛骨后外側平臺骨折，Schatzker 分型：Ⅱ 型、Ⅲ 型及 Ⅴ 型。Ⅱ 型表現(xiàn)為外髁后側部分塌陷，后外側緣劈裂；Ⅲ 型表現(xiàn)為脛骨平臺后外側塌陷，未累及周圍皮質(zhì)骨；Ⅴ 型表現(xiàn)為雙髁骨折，外髁骨折位于平臺后外側；(3) 損傷前膝關節(jié)活動正常；(4) 需行手術治療者。

2. 排除標準：(1) 術前合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜隔室綜合征；(2) 多發(fā)傷、開放性骨折或病理性骨折；(3) 患側膝關節(jié)具有陳舊性骨折或先天畸形；(4) 膝關節(jié)活動性感染；(5) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA) 評分 > 3 分。

二、一般資料

本組共納入 46 例，其中 25 例采用聯(lián)合入路 (聯(lián)合入路組)，21 例采用腓骨頭截骨入路 (腓骨頭截骨組)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05) (表 1)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

三、手術治療

1. 術前準備：所有患者術前均行 X 線、CT 檢查，分析骨折類型、骨折塊位置、粉碎性移位、關節(jié)面塌陷程度及軟組織損傷情況，制訂手術方案。給予低分子肝素預防深靜脈血栓形成，待水腫和皮膚狀況好轉(zhuǎn)時，手術治療。

2. 手術入路：手術入路方案分為兩種：聯(lián)合入路及腓骨頭截骨入路。實施全身麻醉，根據(jù)患者情況選擇俯臥位或側臥位。使用止血帶，以便減少出血量及保持術野清晰度。常規(guī)消毒、鋪巾。(1) 聯(lián)合入路：前外側入路：切口起自腓骨小頭以上 5 cm 處，向前下方經(jīng) Gerdy 結節(jié)后緣弧向遠端。于腓骨小頭前緣縱行切開髂脛束，向前后牽開，切開膝關節(jié)外側關節(jié)囊、外側半月板冠狀韌帶，向上牽開半月板，向后牽開外側副韌帶，屈曲、內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關節(jié)，顯露脛骨平臺外側關節(jié)面，通過骨折間隙撬撥復位關節(jié)面并植骨，用克氏針臨時固定。后內(nèi)側入路：切口做倒 L 形，起始段為窩橫紋外側，沿橫紋走向，在腓腸肌內(nèi)側頭向下，分開半膜肌肌腱、半腱肌，將腓腸肌內(nèi)側頭向外牽拉，顯露肌、比目魚肌，剝離后向外牽拉，之后暴露后柱內(nèi)側柱，若顯露困難，可先切斷肌、腓腸肌內(nèi)側頭，操作結束后，需進行縫合。將塌陷脛骨平臺后外側關節(jié)面從后側撬起，克氏針臨時固定。經(jīng)直視及術中透視確認關節(jié)面解剖復位，后外側采用 T 形鎖定接骨板，前外側使用鎖定接骨板支撐固定。再次 C 型臂機透視觀察，滿意后止血，留置引流，逐層縫合，包扎后安返病房。(2) 腓骨頭截骨入路：皮膚切口從股二頭肌肌腱內(nèi)側開始，延伸脛骨前外側，穿過腓骨頭，距離遠端約 6～9 cm，顯露股二頭肌后緣腓總神經(jīng)，完全松開腓總神經(jīng)，并適當使用橡膠條進行保護 (圖 1a)。將脛前筋膜移開，沿脛骨前外側切斷脛前肌，剝離骨膜，顯露脛骨平臺外側和后外側。在腓骨頭下 1 cm 處自近向遠、自外向內(nèi)斜行截骨 (圖 1b)。切開關節(jié)囊，牽開半月板，清除血腫，顯露脛骨平臺后外側平臺骨折端 (圖 1c)，利用小骨窗、骨折間隙撬撥復位塌陷骨折面，恢復關節(jié)面平整，自體髂骨充分植骨 (圖 1d)。經(jīng)直視及術中透視確認關節(jié)面解剖復位，后外側采用 T 形鎖定接骨板，前外側使用鎖定接骨板支撐固定 (圖 1e)。用克氏針張力帶或長皮質(zhì)螺釘固定腓骨頸 (圖 1f)，通過從腓骨頭向脛骨近端螺釘空心釘固定脛腓關節(jié)，再次 C 型臂機透視觀察，滿意后止血，留置引流，逐層縫合，包扎后安返病房。

3. 術后管理：兩組術后給予長腿支具外固定制動，術后 1 天即可進行足趾、踝關節(jié)被動屈伸鍛煉，術后第 2 天鼓勵患者進行膝關節(jié)主動活動，從 0° 伸展、30° 屈曲開始，根據(jù)患者的耐受性增加活動范圍。術后 6 周內(nèi)避免負重。根據(jù) X 線骨折愈合證據(jù)，負重拐杖行走，并逐漸進行負重訓練。所有出院患者前 3 個月每月隨訪。

四、資料收集及效果評估

收集兩組患者術前臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、性別、患膝位置、損傷機制、Schatzker 分型、合并半月板損傷、入院至手術時間；術中臨床資料，包括手術時間、失血量、植骨。術后臨床資料：隨訪時間、住院時間、X 線骨性愈合時間、完全負重時間；影像學參數(shù)：術后 1 天及術后 12 個月時，在 X 線片上測量兩組患者內(nèi)翻角 (tilt angle of the tibial plateau，TPA)、后坡角 (posterior slope angle，PSA)；膝關節(jié)功能參數(shù)：術后 12 個月時，測量活動度 (range of motion，ROM)、 美國特種外科醫(yī)院 (Hospital for Special Surgery， HSS) 評分。HSS 評分包括疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、膝關節(jié)屈曲畸形及膝關節(jié)不穩(wěn)定六個方面，滿分 100，分數(shù)越高表明膝關節(jié)功能滿意。

四、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以“率” (%) 表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者術中及術后隨訪資料結果比較

所有患者均獲得滿意隨訪，隨訪時間 12～16 個 月，平均 (14.65±2.01) 個月。隨訪末期，所有患者骨折端均達到骨性愈合標準，未發(fā)生斷釘斷板等內(nèi)固定失敗情況。其中，聯(lián)合入路組淺表皮膚感染 1 例，給予常規(guī)換藥后恢復。腓骨頭截骨組中術后出現(xiàn) 1 例小腿遠端外側、足背局部感覺減退等腓總神經(jīng)損傷癥狀患者，予以周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療 2 周后恢復。

兩組患者術中資料、術后資料及膝關節(jié)功能參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05)。根據(jù) Wicky 等[14]對復位不良定義：TPA ≥ 95°，PSA ≥ 15°。表明兩組患者術后復位效果均較滿意。但聯(lián)合入路組患者的 TPA 及 PSA 高于腓骨頭截骨組患者 (P< 0.05) (表 2)。典型病例見圖 2、3。

表2 兩組患者術中及術后隨訪資料結果比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative follow-up data between the two groups ( ± s)

項目 聯(lián)合入路組 (n = 25) 腓骨頭截骨組 (n = 21) t / χ2 值 P 值手術時間 (min) 116.35±17.87 122.65±20.24 1.121 0.268失血量 (ml) 104.65±22.64 117.65±26.64 1.792 0.081植骨 2 3 0.465 0.495隨訪時間 (周) 14.25± 1.36 15.13± 1.76 1.912 0.062住院時間 (天) 12.65± 2.64 13.44± 2.65 1.009 0.318 X 線骨性愈合時間 (周) 13.66± 1.29 14.19± 1.32 1.373 0.177完全負重時間 (周) 16.29± 2.44 17.13± 2.68 1.112 0.272 TPA (°) 術后 1 天 88.11± 3.65 85.65± 3.13 2.428 0.019 術后 12 個月 89.11.± 3.82 86.78± 3.54 2.134 0.039 PSA (°) 術后 1 天 8.86± 2.25 8.96± 2.41 0.145 0.885 術后 12 個月 9.45± 2.01 8.14± 1.92 2.247 0.030 ROM (°) 伸展 2.29± 1.13 2.15± 1.22 0.404 0.688 屈曲 124.61± 8.24 121.36± 7.62 1.379 0.175 HSS 評分 91.32± 2.64 90.33± 2.41 1.318 0.194

討 論

盡管骨科醫(yī)師對累及脛骨平臺后外側骨折治療策略存在爭議，但基本上一致認為，當出現(xiàn)關節(jié)畸形和嚴重移位、塌陷時應首選手術治療。脛骨平臺后外側骨折是指骨折累及脛骨外髁的后半部分，表現(xiàn)為劈裂、塌陷?？蓡伟l(fā)，也可以同時合并脛骨內(nèi)髁或者干骺端骨折。這種類型骨折在膝關節(jié) X 線正側位片上很難被發(fā)現(xiàn)，特別是單純壓縮骨折，容易出現(xiàn)漏診，CT 二維平掃 + 三維重建是診斷這種類型骨折方法。文獻報道累及脛骨平臺后外側骨折發(fā)生率為 14.8%～44.2%[15-16]。在選擇手術入路時，需要考慮術中暴露范圍、對重要組織結構的保護及術后瘢痕對膝關節(jié)功能影響，以免引起不可逆損傷[17]。

累及脛骨平臺后外側骨折手術入路方面，可采用后側入路、后外側入路、后內(nèi)側入路、前外側入路及腓骨頭截骨入路[18]。Luo 等[2]描述基于“三柱固定”理論和“浮動位置”的 CT 掃描及重建結果，采用前外側入路聯(lián)合后內(nèi)側入路治療累及脛骨平臺后外側骨折患者。同樣，國內(nèi)張海龍等[8]也證實此方法的可靠性。這與本研究結果一致。術后 1 年隨訪中膝關節(jié)影像學參數(shù)及功能恢復較好。后內(nèi)側入路主要用于復雜三柱骨折[19]或者整個后柱骨折[20]。其雙切口入路設計意義在于通過前外側入路治療脛骨平臺外側骨折，通過后內(nèi)側倒 L 形入路處理脛骨平臺后外側骨折。前外側入路顯露脛骨后外側平臺骨折時。因腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋而使暴露和操作較困難，無法顯露后外側。此外，后外側入路可以直接顯露后外側，而在術中操作過程中發(fā)現(xiàn)該入路對后外側平臺暴露非常有限，只能觀察到后外側平臺和后壁邊緣區(qū)域，關節(jié)面是否能得到解剖復位無法直視確定且手術空間狹窄，對于復雜的粉碎性骨折難以復位。基于對 25 例的前外側入路聯(lián)合后內(nèi)側入路治療后的經(jīng)驗，認為前外側和后內(nèi)側聯(lián)合入路更適合以下情況：(1) 骨折涉及前外側柱、后外側柱，需要使用后支撐板固定；(2) 后外側平臺面塌陷 < 12 mm，骨折粉碎程度輕，斷端分離不明顯，前外側入路可實現(xiàn)滿意的骨折解剖復位；(3) 劈裂骨折不涉及脛腓骨聯(lián)合區(qū)域。

本研究認為腓骨頭截骨入路治療累及脛骨平臺后外側骨折有一定優(yōu)勢。該切口經(jīng)腓骨頭、腓骨向遠近側延伸，術中顯露、骨折端復位及固定完全得到滿足且對于 Ⅴ 型脛骨平臺骨折患者，術中不需要更換體位[11]。

腓骨頭截骨入路皮膚切口周圍無重要血管、神經(jīng)組織。膝關節(jié)的外側軟組織薄弱。顯露容易，提供關節(jié)表面的可視化，以確保準確解剖復位，從而減少創(chuàng)傷后關節(jié)炎風險[11]。雖然腓總神經(jīng)在腓骨頭下方自后向前繞過，但是在術中可以提前分離并保護起來。術中采用斜行腓骨頭截骨，增加腓骨頭固定時接觸面積，利于骨性愈合。在術中只需要向近端牽拉，就能充分顯露脛骨平臺關節(jié)及后外側部分。對于切除腓骨頭安全性問題，事實上，在骨巨細胞瘤中常常采用自體腓骨頭重建骨缺損，術后隨訪供區(qū)功能無障礙[21]。在術后 1 年隨訪中，觀察到患者的膝關節(jié)影像學參數(shù)及功能恢復較滿意。與前外側入路聯(lián)合后內(nèi)側入路相比，TPA 及 PSA 保持更好，而在其它方面的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。前外側入路固定時對后側骨塊把持力欠缺，無法抗衡剪切力，易出現(xiàn)平臺高度丟失、骨塊分離移位等情況[22]。腓骨頭截骨入路患者的 TPA 及 PSA 數(shù)據(jù)表明，該入路有利于術中骨折端復位并在術后提供一定骨塊把持力。筆者認為腓骨頭截骨入路更適合以下情況：(1) 凹陷性骨折合并劈裂性骨折； (2) 后外側關節(jié)面損傷伴有骨分離移位，塌陷深度 > 12 mm，對術野及清晰度要求較高；(3) 需要更穩(wěn)定的關節(jié)面支撐及骨塊把持力。

大多數(shù)骨科醫(yī)師避免使用腓骨截骨入路，因為該入路可能導致腓總神經(jīng)的醫(yī)源性損傷或者腓骨骨不連。但實際上，在幾項研究中均未觀察到上述并發(fā)癥[7,23]。在本研究中，腓骨頭截骨組中術后出現(xiàn) 1 例腓總神經(jīng)損傷癥狀患者，予以周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療 2 周后恢復。猜測可能術中牽拉時間過長或用力導致腓總神經(jīng)短暫麻痹?；趯﹄韫墙毓侨肼返慕?jīng)驗，在并發(fā)癥方面建議：(1) 術中仔細解剖腓總神經(jīng)給予嚴格保護，仔細縫合脛腓骨前后韌帶和關節(jié)囊；(2) 脛腓骨關節(jié)固定可增加脛腓骨關節(jié)穩(wěn)定性；(3) 減少截骨后骨端對腓總神經(jīng)刺激。但是腓骨截骨入路治療患者在后期內(nèi)固定取出時比較困難。此外，本研究患者例數(shù)偏少。隨訪時間較短，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率尚需要長期隨訪觀察。

綜上所述，腓骨頭截骨入路與前外側入路聯(lián)合后內(nèi)側入路治療累及脛骨平臺后外側骨折患者效果相當，安全性較高，利于促進膝關節(jié)功能恢復，但腓骨頭截骨入路的影像學參數(shù)恢復較好。