急危重癥患者發(fā)生急性應(yīng)激障礙危險(xiǎn)因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建*

張馨月，陳長(zhǎng)香，張為佳

(1.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063210;2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北唐山 063210)

急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)是指?jìng)€(gè)體經(jīng)受?chē)?yán)重刺激而表現(xiàn)出的警覺(jué)性增高、回避行為、分離癥狀等精神異?；顒?dòng)現(xiàn)象[1]，會(huì)嚴(yán)重影響患者疾病預(yù)后和康復(fù)進(jìn)程，大大降低患者生活質(zhì)量[2]。急危重癥患者由于突發(fā)創(chuàng)傷或病情快速惡化處于亟需搶救的狀態(tài)，疾病因素和心理因素作為應(yīng)激源給患者帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[3]。本研究旨在探究經(jīng)搶救急危重癥患者發(fā)生ASD的危險(xiǎn)因素模型，為消除不利因素，尋找早期干預(yù)手段提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年9月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院急診科經(jīng)搶救結(jié)束后進(jìn)入病情穩(wěn)定的康復(fù)期的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2018版《急診預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[4],分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的經(jīng)歷急診搶救的急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、急性期腦梗死、消化道出血、多發(fā)傷、急性膽囊炎的急危重癥住院患者；(2)年齡≥18周歲，評(píng)測(cè)時(shí)發(fā)病時(shí)間小于或等于28 d；(3)評(píng)測(cè)時(shí)意識(shí)清晰，無(wú)明顯溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重意識(shí)障礙、癡呆及精神異常者；(2)視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言表達(dá)能力嚴(yán)重障礙無(wú)法正常溝通者。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷440例，回收有效問(wèn)卷432例，有效回收率為98.2%。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集

由研究者前期查閱資料自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷內(nèi)容，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、疾病狀況、搶救經(jīng)歷相關(guān)資料等。

1.2.2ASD的評(píng)估

使用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[5]，問(wèn)卷共包括分離性癥狀、創(chuàng)傷事件再體驗(yàn)、對(duì)創(chuàng)傷事件的回避、警覺(jué)性增高及社會(huì)功能損害5個(gè)維度，共30個(gè)條目，總分0～150分，分?jǐn)?shù)越高，急性應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.2.3焦慮狀況的評(píng)估

使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]中的焦慮子量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，共7個(gè)條目，總分0～21分，分值越高，焦慮水平越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson相關(guān)和Spearman相關(guān)分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素的初步篩選；使用主成分檢驗(yàn)和探索性因子分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分類(lèi)，采用AMOS17.0建立結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行路徑分析。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況及急性應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)狀

432例患者中男249例(57.6%)，女183例(42.4%)；平均年齡(56.52±14.19)歲；其中多發(fā)傷37例(8.6%)，心肌梗死83例(19.2%)，慢性阻塞性肺疾病32例(7.4%)，消化道出血74例(17.1%)，膽囊炎78例(18.0%)，腦梗死128例(29.6%)；急性應(yīng)激反應(yīng)得分為(45.64±31.40)分，以57分為界，ASD患者共143例，患病率為33.1%。

2.2 線性相關(guān)分析結(jié)果

對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，納入18個(gè)變量與ASD做二變量相關(guān)分析，結(jié)果顯示共挖掘出8個(gè)危險(xiǎn)因素，急診分級(jí)、搶救所用時(shí)間、急救是否及時(shí)、救治效果、疼痛狀況、焦慮狀況、對(duì)醫(yī)生滿意度、對(duì)護(hù)士滿意度與患者ASD有相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ASD影響因素的線性相關(guān)分析結(jié)果

2.3 探索性因子分析

在線性相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)除了焦慮狀況，其余7個(gè)危險(xiǎn)因素主成分分析KMO=0.714，Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001。探索性因子分析結(jié)果顯示方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為57.014%，共提取2個(gè)主成分，主成分1包括急救是否及時(shí)、救治效果、對(duì)醫(yī)生滿意度、對(duì)護(hù)士滿意度，主成分2包括急診分級(jí)、搶救所用時(shí)間、疼痛狀況，見(jiàn)表2。

表2 旋轉(zhuǎn)后的主成分荷載矩陣

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建和擬合度分析

影響因素的測(cè)量模型的組成包括焦慮狀況(AN)，是由HADS焦慮狀況子量表得分構(gòu)成的觀測(cè)變量；根據(jù)主成分對(duì)應(yīng)指標(biāo)共同特征命名的治療因素(F1)作為外生潛變量，對(duì)醫(yī)生滿意度(A1)、對(duì)護(hù)士滿意度(A2)、急救是否及時(shí)(A3)、救治效果(A4)構(gòu)成其觀測(cè)變量；疾病相關(guān)因素(F2)作為外生潛變量，急診分級(jí)(B1)、搶救所用時(shí)間(B2)、疼痛狀況(B3)構(gòu)成其觀測(cè)變量。ASD的測(cè)量模型由SASRQ構(gòu)成觀察變量。模型無(wú)需修正，擬合度指標(biāo)見(jiàn)表3。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型擬合度指標(biāo)

2.5 ASD危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)模型的結(jié)果分析

結(jié)果顯示焦慮、治療因素、疾病相關(guān)因素對(duì)經(jīng)搶救患者ASD均有影響(P<0.05)，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.50、0.11、0.33，見(jiàn)圖1。ASD危險(xiǎn)因素的結(jié)構(gòu)方程方程參數(shù)見(jiàn)表4，結(jié)構(gòu)表明各路徑參數(shù)均與ASD相關(guān)(P<0.05)。從模型可知，焦慮程度高、急救不及時(shí)、救治效果不好、搶救時(shí)間長(zhǎng)、疼痛、對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度低是經(jīng)搶救患者發(fā)生ASD的影響因素。其中對(duì)醫(yī)生滿意度和急診分級(jí)分別是兩個(gè)潛在變量的最大因素負(fù)荷量。

圖1 ASD的危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)模型

表4 ASD危險(xiǎn)因素的結(jié)構(gòu)方程方程參數(shù)

3 討 論

本研究顯示急性應(yīng)激反應(yīng)得分為(45.64±31.40)分，患病率高達(dá)33.1%，高于艾滋病、急性心肌梗死，甚至是惡性腫瘤等疾病的報(bào)道結(jié)果[7-9]。這可能是因?yàn)榻?jīng)歷搶救的急危重癥患者大多面對(duì)意外、突發(fā)情況，且危重癥患者大多病情嚴(yán)重，死亡和不良預(yù)后的威脅，加上對(duì)搶救環(huán)境的恐懼等因素綜合作用造成ASD高發(fā)。

本研究顯示疾病相關(guān)因素與ASD癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)(P<0.05)，急診分級(jí)級(jí)別高、搶救所用時(shí)間長(zhǎng)、疼痛狀況是ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。急診分級(jí)級(jí)別越高、搶救時(shí)間越長(zhǎng)說(shuō)明患者病情越危急、嚴(yán)重，也可以側(cè)面預(yù)測(cè)更有可能發(fā)生不良預(yù)后，給患者帶來(lái)的身心雙重壓力都更大[10]，易誘發(fā)ASD。疼痛的發(fā)生涉及一系列復(fù)雜的生理生化反應(yīng)，發(fā)生的生理機(jī)制和分子通路都與急性應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制相似[11-12]，側(cè)面說(shuō)明二者的相關(guān)性，且疼痛會(huì)給患者帶來(lái)痛苦的不良情緒體驗(yàn)，加重心理負(fù)擔(dān)。研究還顯示，焦慮是患者ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，焦慮會(huì)使患者警覺(jué)性更高、更易激惹[13]，與ASD的癥狀有重合，焦慮作為一種不良情緒亦會(huì)對(duì)個(gè)體心理健康產(chǎn)生不良效應(yīng)。

本研究顯示治療因素與患者ASD癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)(P<0.05)，對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度低、急救不及時(shí)、救治效果不好是ASD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)性和人文關(guān)懷可以使處于搶救中的患者產(chǎn)生信賴感，有效緩解患者緊張、無(wú)助和恐懼等負(fù)性情緒，降低ASD發(fā)生[14]。急救不及時(shí)使患者在等待中的負(fù)性情緒呈瀑布式放大，另外很多急危重癥如急性心肌梗死有其搶救的黃金時(shí)間，疾病預(yù)后與患者得到有效救治的關(guān)系密切[15]，疾病預(yù)后差、救治效果不好可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥甚至后遺癥，嚴(yán)重影響患者原有的社會(huì)角色和正常生活，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)[16]，誘發(fā)ASD。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以不斷精進(jìn)自己的專(zhuān)業(yè)技術(shù)為目標(biāo)，重視人文關(guān)懷，提高患者滿意度。醫(yī)院急診科應(yīng)不斷完善院前急救系統(tǒng)，以期達(dá)到更好的救治效果，減少患者ASD的發(fā)生。