被動(dòng)吸煙對(duì)非心血管病中年女性心臟重構(gòu)及心功能的影響*

劉廷容，楊景濤，韋 楊，張 苑

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 401120)

煙草危害是目前世界上最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，世界衛(wèi)生組織將被動(dòng)吸煙定義為每周至少1 d吸入煙草煙霧超過(guò)15 min，又稱二手煙。中國(guó)是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費(fèi)國(guó)，吸煙人數(shù)高居世界首位，被動(dòng)吸煙的問(wèn)題尤為嚴(yán)重。女性被動(dòng)吸煙率高，是被動(dòng)吸煙的主要受害人群。本研究擬以非心血管病中年女性為研究人群，通過(guò)對(duì)其被動(dòng)吸煙狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，采集干預(yù)前后心臟重構(gòu)指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)、N末端腦鈉肽原(NT-pro BNP)等數(shù)據(jù)，探討被動(dòng)吸煙是否導(dǎo)致心臟重構(gòu)及降低心功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2017年7月至2019年2月本院心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科門診及住院中年非心血管病女性、家庭被動(dòng)吸煙者200人。被動(dòng)吸煙的定義：(1)本人從不吸煙；(2)每周至少1 d被動(dòng)吸煙時(shí)間不少于15 min，連續(xù)或累計(jì)時(shí)間至少1年以上者。無(wú)被動(dòng)吸煙的定義：(1)本人從不吸煙；(2)無(wú)被動(dòng)吸煙史；(3)如有被動(dòng)吸煙，1 d也不足15 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病、高血壓、高血壓性心臟病、心包疾病、瓣膜性心臟病、心肌病、急性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及可引起心力衰竭臨床表現(xiàn)的非心臟疾病患者；(2)慢性腎病、糖尿病、嚴(yán)重肝功能不全者；(3)需要機(jī)械通氣者；(4)患有自身免疫性疾病、合并腫瘤或嚴(yán)重創(chuàng)傷者；(4)拒絕簽署知情同意書參與本項(xiàng)研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均知情同意。將納入的研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為戒煙組、對(duì)照組，每組100人。兩組年齡、主要疾病情況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=100)

1.2 方法

對(duì)戒煙組患者及家屬進(jìn)行戒煙宣教：家屬立即戒煙，患者不進(jìn)入任何吸煙環(huán)境，每星期進(jìn)行1次電話隨訪或家庭走訪，以督導(dǎo)無(wú)煙措施的實(shí)施，并簽署家庭無(wú)煙承諾書。兩組均行定期隨訪，觀察18個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并記錄入組時(shí)、隨訪6、12、18個(gè)月時(shí)半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23)、NT-pro BNP、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后Cys C、MMP-9、FGF-23及NT-pro BNP水平比較

入組時(shí)兩組間Cys C、MMP-9、FGF-23、NT-pro BNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與入組時(shí)比較，隨訪6個(gè)月時(shí)各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪12個(gè)月時(shí)，戒煙組Cys C水平下降，對(duì)照組Cys C水平上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，戒煙組FGF-23、MMP-9水平無(wú)明顯變化，對(duì)照組FGF-23、MMP-9水平明顯上升(P<0.05)；隨訪18個(gè)月時(shí)，戒煙組Cys C水平進(jìn)一步下降(P<0.01)，F(xiàn)GF-23、MMP-9水平亦明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組Cys C、FGF-23、MMP-9水平明顯上升(P<0.01)，與對(duì)照組比較，戒煙組Cys C、FGF-23、MMP-9水平均明顯下降(P<0.01)；兩組各時(shí)間點(diǎn)NT-pro BNP與入組時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Cys C、MMP-9、FGF-23及NT-pro BNP水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、LVEDD、LVESD、LAD比較

入組時(shí)兩組間LVEF、LVEDD、LVESD、LAD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與入組時(shí)比較，隨訪6、12個(gè)月時(shí)各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪18個(gè)月時(shí)，戒煙組LVEF上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組LVEF明顯下降(P<0.05)，戒煙組LAD、LVESD、LVEDD明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組LAD、LVESD明顯上升(P<0.05)，對(duì)照組LVEDD上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與對(duì)照組比較，戒煙組LVEF上升(P<0.01)，LAD、LVESD、LVEDD下降(P<0.01)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后LVEF、LVEDD、LVESD及LAD比較

3 討 論

已知煙草煙霧中的化學(xué)物質(zhì)超過(guò)7 000種，其中包括250種有毒有害物質(zhì)，近70種物質(zhì)已被證實(shí)具有致癌性[1]。被動(dòng)吸煙是世界范圍內(nèi)最為普遍的室內(nèi)空氣污染，對(duì)身體具有非常大的危害性[2]。相比于歐美地區(qū)，我國(guó)女性主動(dòng)吸煙率較低，但是被動(dòng)吸煙率卻高達(dá)46.88%，可見我國(guó)女性是被動(dòng)吸煙的主要受害者[3]?；仡櫺匝芯匡@示，暴露于家庭吸煙環(huán)境中的非吸煙女性心血管病死率增加37%[4]。煙草煙霧中包含尼古丁、煙焦油、一氧化碳、苯丙芘等許多有毒、有害物質(zhì)。短時(shí)間、少量的被動(dòng)吸煙即可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生多方面的有害影響，并且被動(dòng)吸煙不存在安全暴露水平[5]。研究發(fā)現(xiàn)，30 min至數(shù)小時(shí)的被動(dòng)吸煙即可損傷健康非吸煙者的左心收縮功能，降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備和心臟心率變異性，并使炎癥指標(biāo)升高[6]。急慢性的二手煙暴露均能造成內(nèi)皮功能的障礙和損傷，并且損傷的程度與二手煙的濃度呈線性相關(guān)[7]，不僅如此，被動(dòng)吸煙還可通過(guò)影響內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量和功能干擾血管損傷的修復(fù)，長(zhǎng)期暴露將導(dǎo)致血管的慢性損傷[8]。二手煙霧中含有大量促氧化劑，即使少量的二手煙暴露也可使氧化水平升高，影響體內(nèi)氧化/抗氧化平衡，導(dǎo)致氧化損傷[9]；被動(dòng)吸煙增加了體內(nèi)氧自由基和氧化應(yīng)激使得脂質(zhì)過(guò)氧化，低密度脂蛋白(LDL)轉(zhuǎn)變成氧化低密度脂蛋白，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化[10]。另外，被動(dòng)吸煙可通過(guò)活化血小板促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化[11]。此外，還會(huì)引起心室肌細(xì)胞纖維分離及纖維的部分?jǐn)嗔?，血管淋巴?xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)充血[12]。被動(dòng)吸煙可促進(jìn)炎性反應(yīng)，降低一氧化氮(NO)生物利用度，直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，并且導(dǎo)致心室肌細(xì)胞纖維分離及纖維的部分?jǐn)嗔?，上述均在心臟重構(gòu)中起重要作用。Cys C是由122個(gè)氨基酸組成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體血漿中Cys C在正常情況下含量穩(wěn)定且不易受年齡、飲食等因素的影響[13]。研究表明，Cys C可能通過(guò)影響左心室重構(gòu)介導(dǎo)心臟功能不全，Cys C可增加左心室壁的厚度，進(jìn)一步降低心肌的順應(yīng)性，從而導(dǎo)致心臟舒張功能減退[14]?；|(zhì)金屬蛋白酶是一組能特異降解細(xì)胞外基質(zhì)成分的鋅依賴的酶家族，MMP-9是其家族的重要成員，它參與細(xì)胞外基質(zhì)的合成、降解及炎性介質(zhì)的調(diào)控，從而導(dǎo)致心肌重構(gòu)，促進(jìn)慢性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[15-16]。FGF-23是一類骨分泌激素，是由骨細(xì)胞合成的相對(duì)分子質(zhì)量約32×103的蛋白質(zhì)分子。研究者認(rèn)為，F(xiàn)GF-23可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，其主要通過(guò)結(jié)合心肌細(xì)胞成纖維生長(zhǎng)因子受體4導(dǎo)致心室肥厚[17-18]。NT-pro BNP為臨床常用的檢測(cè)心肌損傷的指標(biāo)，早己被列入心力衰竭的臨床指南中，是心力衰竭中最完善的生物標(biāo)志物之一，具有診斷、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療的價(jià)值，國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)NT-proBNP可用于心力衰竭的診斷[19]。

本研究選取被動(dòng)吸煙1年的中年非心血管病女性為研究對(duì)象，入組時(shí)各組Cys C、MMP-9、FGF-23、NT-pro BNP、LVEF、LVEDD、LVESD 、LAD均在正常范圍內(nèi)，與入組時(shí)比較，經(jīng)過(guò)18個(gè)月的隨訪，對(duì)照組Cys C、MMP-9、FGF-23、LVESD 、LAD均明顯上升(P<0.05)，但仍在正常范圍內(nèi)，提示被動(dòng)吸煙促進(jìn)了機(jī)體炎性反應(yīng)，可能推動(dòng)心臟重構(gòu)的進(jìn)程。脫離被動(dòng)吸煙環(huán)境后，戒煙組Cys C、MMP-9、FGF-23、LVEDD、LVESD、LAD均明顯下降(P<0.05)，表明外界誘因去除后，由此引起的機(jī)體炎性反應(yīng)得到控制，心臟重構(gòu)的進(jìn)程得到延緩。但可能因?yàn)楸粍?dòng)吸煙年限較短，且隨訪時(shí)間不夠，導(dǎo)致上述指標(biāo)變化不夠明顯。經(jīng)過(guò)18個(gè)月的隨訪，對(duì)照組LVEF下降，說(shuō)明被動(dòng)吸煙可能會(huì)引起心功能降低，但NT-pro BNP水平干預(yù)前后均在正常范圍內(nèi)，且隨訪前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在觀察時(shí)間內(nèi)被動(dòng)吸煙尚未引起明顯心力衰竭，可能與被動(dòng)吸煙年限短及隨訪時(shí)間不夠有關(guān)。

心臟重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生及發(fā)展的基礎(chǔ)，結(jié)合本研究各項(xiàng)指標(biāo)，認(rèn)為被動(dòng)吸煙可能直接參與心臟重構(gòu)，導(dǎo)致非心血管病中年女性出現(xiàn)心力衰竭的癥狀或(和)體征，在本研究中上述表現(xiàn)并不明顯，分析原因：一方面因?yàn)檠芯咳巳罕粍?dòng)吸煙年限較短，被動(dòng)吸煙后心臟重構(gòu)及心功能的改變是一個(gè)緩慢的過(guò)程；另一方面本研究隨訪時(shí)間較短，可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間對(duì)各研究指標(biāo)進(jìn)行密切隨訪，后期將繼續(xù)隨訪各組患者，以進(jìn)一步完善被動(dòng)吸煙對(duì)心臟重構(gòu)和心功能影響的研究。