多器官床邊即時(shí)超聲評(píng)估流程在重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用

張夏靜 馬瑛 胡利華 梅將軍 鄧星奇 趙廣闊 宋燁

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科，2重癥醫(yī)學(xué)科（上海201318）

危重癥患者病情危重且復(fù)雜，可能處于長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)或被動(dòng)體位，不能有效地配合檢查。即時(shí)床邊超聲（POCUS）具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情、無(wú)創(chuàng)及可視化的特點(diǎn)，能更及時(shí)地獲得患者的解剖、生理及病理信息，它能影響診斷和臨床決策，及時(shí)干預(yù)及優(yōu)化治療［1-2］。目前POCUS 在急危重癥的應(yīng)用多局限于某個(gè)或多個(gè)特定器官，且實(shí)際操作尚無(wú)統(tǒng)一流程或程序，使POCUS 流程的應(yīng)用受到一定限制。曾有學(xué)者提出多種針對(duì)急危重癥患者的多器官POCUS 評(píng)估方法，用于快速評(píng)估多個(gè)臟器及多項(xiàng)超聲參數(shù)，使POCUS 更符合床旁快速掌握ICU 患者的基本狀態(tài)及病情變化的需求［3-4］。我們?cè)谇捌趯?duì)危重癥患者POCUS 的臨床研究基礎(chǔ)上，構(gòu)建了一種快捷評(píng)估ICU 患者病情變化的POCUS 評(píng)分法，為臨床提供一種快速有效的多器官POCUS 的評(píng)定方法，幫助臨床醫(yī)師對(duì)ICU 患者病情變化進(jìn)行預(yù)判。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019年2月1日至2020年1月31日期間入住上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的患者進(jìn)行篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)是：（1）18 歲或以上患者；（2）機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間已超過(guò)24 h；（2）ICU 入院時(shí)生存可能性較低的患者。本研究方案得到了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2021?C?003），家屬均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，包括入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分、入住ICU 的原因、相關(guān)病史、有創(chuàng)MAP監(jiān)測(cè)、毛細(xì)血管充盈、中心靜脈飽和度、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓、血漿乳酸測(cè)定、24 h 尿量和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）作為臨床決策給休克患者靜脈輸液的支持參數(shù)，下腔靜脈擴(kuò)張性指數(shù)（%）被用作液體反應(yīng)性的主要測(cè)量指標(biāo)。

1.3 研究方法 采用GE Vivid i 型床旁超聲診斷儀，配備心臟探頭、腹部凸陣探頭及淺表高頻探頭，探頭頻率分別為3 ～ 5、1 ～ 5、7 ～ 12 MHz。本研究采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的ICU 患者分為POCUS 組與對(duì)照組，POCUS 組患者在入院24 h 內(nèi)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的超聲醫(yī)生完成多器官PO?CUS 評(píng)估流程。對(duì)照組在ICU 按預(yù)先制定的方案（膿毒癥、肺炎、術(shù)后護(hù)理、心力衰竭、心肌缺血、創(chuàng)傷、慢性阻塞性肺病等）進(jìn)行常規(guī)治療，僅根據(jù)臨床需要進(jìn)行單個(gè)或多個(gè)部位的常規(guī)POCUS 檢查。

1.4 多器官POCUS 評(píng)估細(xì)則 ICU 患者經(jīng)歷疾病惡化和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此ICU 中的超聲檢查應(yīng)注重全面性和完整性，多器官POCUS檢查可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)評(píng)估患者全身功能和結(jié)構(gòu)狀態(tài)，可以幫助臨床醫(yī)生了解疾病狀況，指導(dǎo)治療。表1為POCUS 流程評(píng)估細(xì)則。

表1 多器官POCUS 檢查與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Multi?organ POCUS and evaluation criteria

1.5 標(biāo)準(zhǔn)化多器官POCUS 評(píng)估流程 圖1 為ICU中的標(biāo)準(zhǔn)化多器官POCUS 評(píng)估流程，超聲醫(yī)師根據(jù)此方案對(duì)POCUS 組的患者進(jìn)行評(píng)估，以便重癥醫(yī)師及時(shí)調(diào)整危重癥患者治療方案。

圖1 多器官POCUS 評(píng)估流程Fig.1 Multi?organ POCUS assessment process

1.6 觀察指標(biāo) （1）預(yù)后指標(biāo)：記錄兩組患者的MV 時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、確定診斷時(shí)間、放射學(xué)檢查次數(shù)、ICU 住院時(shí)間、ICU 費(fèi)用（72 h 內(nèi)）及病死率。（2）POCUS 組評(píng)估了以下變量：①初始診斷的改變；②初始診斷的補(bǔ)充；③初始診斷無(wú)變化；④初始診斷未能確診；⑤與藥物治療、程序性指導(dǎo)的相關(guān)性。程序指導(dǎo)是指應(yīng)用超聲進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管置入、胸腹腔引流、心包穿刺術(shù)與膀胱造瘺術(shù)等侵入性操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。機(jī)械通氣時(shí)間、確定診斷時(shí)間、放射學(xué)檢查次數(shù)、ICU 住院時(shí)間及ICU 費(fèi)用為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，病死率用%表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。兩組間性別、病死率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 入選124 例ICU 患者，其中3 例患者因患者情況（肥胖、皮下氣腫、繃帶、消化氣體）嚴(yán)重阻礙了某些區(qū)域的檢查，因此被排除研究之外。POCUS組62例，對(duì)照組59例，兩組在年齡、性別、入院后24 h 的APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者入院臨床數(shù)據(jù)與診斷Tab.2 Patient admission clinical data and diagnosis

2.2 POCUS 組與對(duì)照組在資源利用率、住院時(shí)間和病死率等的比較 與對(duì)照組相比，POCUS 組患者入院確診時(shí)間較短（P= 0.002 5）；POCUS 組中的患者M(jìn)V 時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P=0.04，P= 0.04）；放射學(xué)檢查次數(shù)與住院費(fèi)用較少（P= 0.000 3，P= 0.001）；研究組患者病死率和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 POCUS 組與對(duì)照組在資源利用率、住院天數(shù)和死亡率等的比較Tab.3 Comparison of resource utilization，hospitalization days and mortality between the POCUS group and the control group ±s

表3 POCUS 組與對(duì)照組在資源利用率、住院天數(shù)和死亡率等的比較Tab.3 Comparison of resource utilization，hospitalization days and mortality between the POCUS group and the control group ±s

機(jī)械通氣（d）入院確診時(shí)間（h）放射學(xué)檢查次數(shù)（次）ICU 住院時(shí)間（d）ICU 費(fèi)用（萬(wàn)元）病死率［例（%）］POCUS 組5.2±1.8 2.1±1.6 2.4±1.5 9±7 4.21±2.1 7（12）對(duì)照組7.3±2.8 4.8±6.7 3.8±2.5 11±9 5.69±1.9 6（10）t/χ2值2.12 3.08 3.75 2.05 4.06 0.039 P 值0.04 0.002 5 0.000 3 0.04 0.001>0.05

2.3 臨床效能 POCUS 組中完成多器官POCUS流程平均時(shí)間為（13 ± 3.5）min，POCUS 組中計(jì)有49/62 例（79%）患者在多器官POCUS 流程結(jié)束時(shí)補(bǔ)充或改變了初始診斷，其中初始診斷補(bǔ)充26 例（42%），初始診斷改變23 例（37%），初始診斷無(wú)變化8 例（13%），初始診斷未能確診5 例（8%）。在POCUS 組，62 例患者共做出了70 項(xiàng)臨床決定：（1）12/62 例患者經(jīng)實(shí)施POCUS 流程后，做了進(jìn)一步檢查；（2）24/62 例患者存在藥物治療改變；（3）27/62患者進(jìn)行程序性指導(dǎo)；（4）5/62 例的患者進(jìn)行了其他影像學(xué)檢查（CT、MRI、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等）以證實(shí)超聲檢查結(jié)果。POCUS流程實(shí)施后，27例患者行超聲引導(dǎo)下介入治療：胸腹腔引流共20例（圖2），中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)12 例，心包穿刺術(shù)5 例，膀胱造瘺術(shù)3 例（圖3）。POCUS 組中患者從入ICU 至超聲檢查的平均時(shí)間為（2.3±1.8）h，對(duì)照組所需平均時(shí)間為（2.8 ± 1.9）h（P> 0.05），POCUS 流程與常規(guī)床邊超聲檢查具有相同的時(shí)效性。

圖2 超聲引導(dǎo)下置管引流Fig.2 Ultrasound guided drainage

圖3 腹部超聲Fig.3 Abdominal ultrasound

2.4 液體管理 對(duì)照組按照常規(guī)方案（膿毒癥、肺炎、術(shù)后護(hù)理、心力衰竭、心肌缺血、創(chuàng)傷、慢性阻塞性肺病等）進(jìn)行液體管理。POCUS 組根據(jù)超聲評(píng)估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，爭(zhēng)取最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇。結(jié)果表明，POCUS 組危重癥患者的液體平衡（fluid balance，F(xiàn)b）在入ICU 后96 h 明顯低于對(duì)照組［（-3 500±3 010）mLvs.（-790±3 650）nmL］，P<0.001。

3 討論

多系統(tǒng)、多器官損害是危重癥患者的特點(diǎn)，在損害過(guò)程中各器官、各系統(tǒng)關(guān)系密切，且互相影響，促進(jìn)病情改變［5-6］。早期發(fā)現(xiàn)與識(shí)別多器官損害，快速準(zhǔn)確判斷病因、及時(shí)治療是危重癥患者救治成功的關(guān)鍵，如何選擇或形成合適的診療方案對(duì)病因進(jìn)行快速評(píng)估非常重要。多器官POCUS 評(píng)估流程為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查方法，操作簡(jiǎn)單且依從性強(qiáng)，做到了快速與準(zhǔn)確的完美結(jié)合，床旁危重癥患者問(wèn)題的快速解決。

目前國(guó)外學(xué)者已提出許多針對(duì)危重癥患者床邊超聲評(píng)估方案，如FALLS 方案［7］、RUSH 方案［8］、FATE 方案［9］、BLUE 方案［10］等均是心肺超聲整合的典范，國(guó)內(nèi)作者曾提出重癥急會(huì)診超聲流程（critical consultation ultrasonic examination，CCUE），主要針對(duì)因呼吸和循環(huán)問(wèn)題需要轉(zhuǎn)入ICU 采取超聲醫(yī)學(xué)緊急的應(yīng)對(duì)措施［4］。但上述幾種方案大部分都側(cè)重于某個(gè)或幾個(gè)特定器官的檢測(cè)，極少?gòu)娜梭w宏觀角度對(duì)危重癥患者全身各個(gè)器官進(jìn)行綜合評(píng)估，忽略了整體評(píng)估患者的危重程度，存在延緩及時(shí)診治措施、遺漏重要部位疾患的潛在隱患［11］。國(guó)外文獻(xiàn)見(jiàn)MANNO 等［12］提出了重癥患者全身系統(tǒng)性篩查流程（ICU?SOUND），韓國(guó)學(xué)者［13］也提出了按照人體多器官逐次有序進(jìn)行，且適合ICU醫(yī)生日常有效操作的POCUS 評(píng)估流程。該全身即時(shí)超聲系統(tǒng)篩查方案對(duì)掌握多器官受累的危重癥患者病情進(jìn)展及器官受累狀況的半定量分析，有重要的臨床作用，尤其對(duì)入院第一時(shí)間判斷病因非常有利。

本研究針對(duì)重癥患者設(shè)計(jì)一種快速多器官POCUS 的評(píng)定流程，該流程可以快速評(píng)估循環(huán)與呼吸的改變，同時(shí)監(jiān)測(cè)器官灌注的改變，進(jìn)而準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，減輕多器官損害。本研究中POCUS 組完成檢查所需時(shí)間為（13 ± 3.5）min，診斷有效率79%。我們對(duì)比了POCUS 組和對(duì)照組的臨床觀察結(jié)果，POCUS 組入院診斷時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P< 0.01），縮短了機(jī)械通氣維持時(shí)間（P= 0.04），減少了ICU 住院時(shí)間（P= 0.04）。并且POCUS 使放射學(xué)檢查使用率降低了58%（P< 0.01），直接減少了患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露，減少了危重癥患者的院內(nèi)運(yùn)輸。本研究還發(fā)現(xiàn)重癥患者在入ICU 96 h 后，POCUS 組的Fb 明顯低于對(duì)照組（P<0.001），39%的患者及時(shí)調(diào)整了藥物治療方案，44%的患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的介入治療，PO?CUS 流程可幫助重癥醫(yī)師做出有效的利尿劑管理與用藥決策，與文獻(xiàn)報(bào)道的利用POCUS 可使51%［14］/44%［15］的重癥患者治療管理方式發(fā)生明顯變化的結(jié)果相似。POCUS 流程還增加了對(duì)心臟功能與結(jié)構(gòu)及循環(huán)容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者初步病因判斷的時(shí)間較快，又具有較高的診斷符合率，能更好地參與全身疾病的診治，對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)心肺功能、無(wú)創(chuàng)微循環(huán)灌注評(píng)估更有優(yōu)勢(shì)。

本研究存在一定的局限性：（1）納入患者例數(shù)較少；（2）本研究中的多器官POCUS 評(píng)估表未與其他重癥超聲評(píng)估方案進(jìn)行同期對(duì)比；（3）本文未細(xì)化研究目標(biāo)，未對(duì)某類(lèi)疾病的多器官檢查展開(kāi)研究討論，不過(guò)本流程主要針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的急診床旁超聲預(yù)檢，為進(jìn)一步臨床決策提供依據(jù)；（4）本研究均由專(zhuān)業(yè)超聲醫(yī)師操作，將來(lái)應(yīng)當(dāng)由重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行POCUS 流程。

綜上，本研究提出的多器官POCUS 評(píng)估流程將影像學(xué)結(jié)構(gòu)評(píng)估與各器官功能監(jiān)測(cè)評(píng)估相結(jié)合，可用于危重癥患者的心肺、腹腔、盆腔及血管的早期評(píng)估與病情追蹤觀察，有助于在短時(shí)間內(nèi)為ICU 醫(yī)師獲得更多有價(jià)值的臨床信息，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處置病情變化。今后將細(xì)化研究目標(biāo)，針對(duì)某一具體疾病進(jìn)行多器官POCUS 評(píng)估流程的討論研究。