單髁置換術聯(lián)合髕骨成形術在膝關節(jié)雙間室病變的療效分析

李朝暉 黎文勇 藍國波 羅真 陳啟源

佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院關節(jié)外科（廣東佛山528000）

單髁置換術（unicompartmental knee arthroplas?ty，UKA）是一種治療膝關節(jié)前內(nèi)側骨關節(jié)炎（an?teriormedial osteoarthritis，AMOA）手術方法［1?3］，始于20 世紀70年代初期，它的優(yōu)點是：保留膝關節(jié)韌帶、去除骨量少、手術創(chuàng)傷相對小、出血少、恢復快、術后關節(jié)活動度大、并發(fā)癥少等［4?6］。國外有報道顯示膝關節(jié)前內(nèi)側骨關節(jié)炎中有54%合并有膝前痛，有研究指出，髕股關節(jié)退變（osteoarthritis of patellofemoral joint，PFOA）是導致部分患者膝前痛的主要原因［7?8］。同時，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的髕股關節(jié)退變發(fā)生率較高。但目前爭論較大的是髕股關節(jié)炎是否為UKA 的手術禁忌［9?10］，而PFOA 又常見于老年人。近年來國外一些隨訪研究顯示，合并髕股關節(jié)退變的UKA 與無髕股關節(jié)退變的UKA 術后的膝關節(jié)功能評分并無明顯差異。但中國人群的體格與歐美人群存在差異，國外的研究結論能否套用在中國人群，仍需進一步證實。但是由于國內(nèi)單髁置換術開展時間較短，目前對于國人行單髁置換術治療合并髕股關節(jié)退變的膝關節(jié)前內(nèi)側骨性關節(jié)炎，其療效的相關研究還較少，目前仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)［11?15］，國內(nèi)外亦無對單髁置換術同時行髕骨成形術對于改善膝前痛療效的相關研究。如何降低術后膝前痛的發(fā)生率，已成為關節(jié)外科醫(yī)生所關注及迫切需解決的關鍵問題。單髁置換術和髕骨成形術兩種術式聯(lián)合，可能降低術后膝前痛的發(fā)生率［6］。本文就合并髕股關節(jié)炎的膝關節(jié)內(nèi)側間室病變進行單髁置換術的病例是否應該同時進行髕骨成形術，進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月至2019年6月膝關節(jié)雙間室病變的患者作為研究對象，經(jīng)納入和排除標準后，隨機將其分成觀察組和對照組，每組30 例，分別對患者行牛津活動平臺單髁置換術（oxford unicompartmental knee arthroplasty，Ox?frod UKA）聯(lián)合髕骨成形術（觀察組）、單純行牛津活動平臺單髁置換術（對照組），其中男8 例，女52例。觀察組的30 例患者中男5 例，女25 例，年齡50～82 歲，平均年齡（63.68 ± 8.23）歲；對照組的30 例患者中男3 例，女27 例，年齡50～78 歲，平均年齡（62.36 ± 7.56）歲；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已獲得倫理許可。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡在50以上，男女、左右膝不限；（2）符合膝關節(jié)前內(nèi)側骨關節(jié)炎，術前X 線及MRI 提示內(nèi)側間室全層軟骨磨損，同時伴有髕股關節(jié)退變及膝前痛癥狀，查體髕骨研磨試驗陽性；（3）膝關節(jié)活動度≥90°，屈曲攣縮畸形≤5°，膝關節(jié)內(nèi)翻畸形≤15°、畸形可通過外翻應力糾正；（4）術前外翻應力位X 線片及MRI 證實膝關節(jié)外側間室軟骨完好，前交叉韌帶及內(nèi)側副韌帶完整；（5）患者知情并同意配合。排除標準：（1）嚴重的膝關節(jié)骨關節(jié)炎、病變侵及外側間室；（2）嚴重的髕骨關節(jié)外側磨損、髕骨外側半脫位、髕骨外側軟骨面形成溝槽；（3）前交叉韌帶或內(nèi)側副韌帶斷裂；（4）炎性關節(jié)炎或感染性關節(jié)炎；（5）合并可能影響關節(jié)功能恢復的嚴重內(nèi)科疾病、神經(jīng)肌肉病變者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前根據(jù)患者疼痛癥狀在于膝關節(jié)內(nèi)側及膝前，主訴“膝前痛”、“上下樓梯疼痛”、“座位起立疼痛”，患側膝關節(jié)正側位X 線片、髕骨軸位、雙下肢全長負重位X 線片及患膝MRI檢查，明確診斷為膝關節(jié)雙間室病變。收集術前膝前疼痛VAS 評分（疼痛視覺模擬評分），髕骨功能Feller 髕骨評分，KSS 評分（美國關節(jié)外科協(xié)會評分），OKS 評分（牛津關節(jié)評分）。術前0.5 h 靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g（頭孢過敏者使用左氧氟沙星0.3 g）及氨甲環(huán)酸1.0 g。術中使用假體為Zim?mer Biomet 公司的第三代牛津活動平臺內(nèi)側單髁假體。

1.3.2 手術方法 觀察組：（1）麻醉生效后，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，托架固定患肢、屈髖30°、膝關節(jié)自然下垂屈曲90°、可屈伸范圍：0°～110°，患肢碘酊酒精消毒、鋪無菌巾。作髕旁內(nèi)側切口，切口起自髕骨上緣，沿髕骨內(nèi)側緣到關節(jié)線下方3 cm 處，長約8 cm，逐層切開皮膚皮下組織及關節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊，顯露關節(jié)腔，切除內(nèi)側半月板，探查見膝關節(jié)內(nèi)側間室負重區(qū)軟骨全層磨損、軟骨下骨外露，髕股關節(jié)面磨損、髕骨骨贅形成，前后交叉韌帶完整，外側間室軟骨完好。用骨刀清除股骨內(nèi)髁及脛骨平臺內(nèi)側骨贅，行髁間窩拓寬成形。將膝關節(jié)置于屈曲位，見韌帶張力合適、無明顯撞擊表現(xiàn)；用測量勺測試骨骼內(nèi)側髁假體的大小，安裝抱踝器，確定截骨平面，行脛骨矢狀面、截骨方向指向髂前上棘，再行7°后傾角的水平截骨。將膝關節(jié)屈曲90°，安裝股骨假體截骨板，行股骨截骨及研磨。裝入股骨、脛骨試模，配套墊片，測試屈伸間隙平衡滿意，墊片滑動軌跡正常、無撞擊及脫位發(fā)生。（2）髕骨成形：適當向近端延長切口約2～3 cm，將髕骨翻轉，取出髕骨周圍骨贅及增生滑膜，用擺鋸修整關節(jié)面，電刀做髕骨周圍去神經(jīng)化處理，必要時做髕骨外側支持帶松解。（3）關節(jié)周圍軟組織注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液，電脈沖沖洗截骨面及關節(jié)腔，用干紗拭干，調制骨水泥，選用合適型號的股骨和脛骨假體，配套合適厚度的墊片，待涂骨水泥完全固化后，檢查膝關節(jié)活動良好，墊片滑動軌跡正常、無撞擊及脫位發(fā)生。止血帶放氣，出血點予電凝止血，生理鹽水沖洗術口，逐層縫合切口，向關節(jié)腔內(nèi)注入60 mL“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液，傷口用無菌敷料加壓包扎，術畢。對照組：單純行單髁置換術，步驟同觀察組的（1）、（3）。

1.4 觀察指標及評價標準 比較2 組術前、術后1個月、術后3 個月、術后6 個月的膝前疼痛采用VAS 評分，髕骨功能Feller 髕骨評分，膝關節(jié)功能KSS 評分、OKS 評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進行分析，VAS 評分、Feller 髕骨評分、KSS 評分、OKS評分等計量資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)性分布及方差齊性，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況對比分析 兩組患者手術后的膝關節(jié)功能恢復良好，較術前均有明顯改善，膝關節(jié)功能KSS 評分、OKS 評分與術前對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組之間的術后膝關節(jié)功能KSS 評分、OKS 評分改善值均差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者的術后膝前痛VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組的Feller 髕骨評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 隨訪結果 所有患者均獲得了完整的隨訪，隨訪時間6 個月。所有患者末次隨訪時X 線片示假體位置良好，無脫位、松動等并發(fā)癥。典型病例影像見圖1。

圖1 術前術后X 線片F(xiàn)ig.1 X?ray film before and after operation

圖2 術中髕骨成形術的過程Fig.2 The process of patelloplasty during operation

2.3 單髁置換術聯(lián)合髕骨成形術的療效分析 60例患者術前疼痛均局限于脛股關節(jié)內(nèi)側及髕骨周圍，術前影像學證實膝關節(jié)內(nèi)側骨關節(jié)炎及髕股關節(jié)退行性變，術中見膝關節(jié)內(nèi)側間室軟骨完全磨損、髕股關節(jié)面軟骨磨損、髕骨骨質增生，其中股骨滑車溝偏內(nèi)側磨損47 膝，單純滑車溝中央磨損8 膝，滑車溝偏外側磨損3 膝，內(nèi)外側滑車溝均有磨損2 膝。兩組患者手術后的膝關節(jié)功能KSS評分、OKS 評分改善值均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2、3）。 觀察組術前膝前疼痛VAS 評分平均分為（5.36 ± 1.68），術后6 個月降低至（0.82 ±0.35）；對照組術前膝前疼痛VAS 評分平均分為（5.21 ± 1.74），術后6 個月降低至（1.43 ± 0.22）。觀察組術前髕骨功能Feller 髕骨評分平均分為（9.23 ± 4.19），術后6 個月提高至（20.34 ± 4.93）；對照組術前髕骨功能Feller 髕骨評分平均分為（9.74 ± 3.42），術后6 個月提高至（22.77 ± 5.65）。觀察組的膝前痛VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組的Feller 髕骨評分明顯高于對照組（P＜0.05，表1、4）。

表1 兩組患者治療前后膝前痛的VAS 評分比較Tab.1 Comparison of VAS scores of knee pain before and after treatment between the two groups ±s

表1 兩組患者治療前后膝前痛的VAS 評分比較Tab.1 Comparison of VAS scores of knee pain before and after treatment between the two groups ±s

注：與本組術前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術前5.36±1.68 5.21±1.74 0.693 0.877術后1 個月2.72±0.76*3.29±0.69*0.738 0.476術后3 個月1.26±0.64*2.54±0.73*5.525 0.009術后6 個月0.82±0.35*1.43±0.22*4.557 0.002

表2 兩組患者手術前后的膝關節(jié)功能KSS 評分比較Tab.2 Comparison of KSS scores of knee joint function between the two groups before and after operation ±s

表2 兩組患者手術前后的膝關節(jié)功能KSS 評分比較Tab.2 Comparison of KSS scores of knee joint function between the two groups before and after operation ±s

注：與本組術前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術前88.63±15.13 89.17±14.75 0.318 0.676術后1 個月58.43±11.99*59.52±8.37*0.267 0.485術后3 個月52.21±7.53*53.57±8.63*0.428 0.602術后6 個月51.87±5.78*50.43±6.33*0.564 0.448

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析 60 例患者均手術順利，術中無血管、神經(jīng)及韌帶損傷。術后切口均一期愈合，無假體周圍感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后按計劃進行康復訓練，并接受定期隨訪。

表3 兩組患者手術前后的膝關節(jié)功能OKS 評分比較Tab.3 Comparison of knee joint function OKs scores between the two groups before and after operation ±s

表3 兩組患者手術前后的膝關節(jié)功能OKS 評分比較Tab.3 Comparison of knee joint function OKs scores between the two groups before and after operation ±s

注：與本組術前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術前37.23±7.13 38.17±8.75 0.521 0.765術后1 個月20.43±6.63*19.52±5.21*0.692 0.662術后3 個月18.21±5.53*18.36±6.26*0.754 0.521術后6 個月17.11±5.32*18.14±5.16*0.341 0.865

表4 兩組患者手術前后的髕骨功能Feller 髕骨評分比較Tab.4 Comparison of Feller patellar score before and after operation between the two groups ±s

表4 兩組患者手術前后的髕骨功能Feller 髕骨評分比較Tab.4 Comparison of Feller patellar score before and after operation between the two groups ±s

注：與本組術前比較，*P＜0.05

觀察組對照組t 值P 值例數(shù)30 30術前9.23±4.19 9.74±3.42 0.712 0.573術后1 個月15.71±6.13*16.35±5.86*4.371 0.009術后3 個月17.34±5.47*18.55±5.12*8.177 0.005術后6 個月20.34±4.93*22.77±5.65*t=11.232 0.002

3 討論

3.1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 關節(jié)退行性變在中老年人群中非常常見。在65 歲以上的人群當中有超過一半的人群通過X 線片可以發(fā)現(xiàn)關節(jié)退變。在四肢骨性關節(jié)炎中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoar?thritis，KOA）是最常見的，占所有骨性關節(jié)炎的19%。KOA 是一種最常見的老年性退行性疾病，以關節(jié)軟骨的磨損和繼發(fā)性骨質增生為主要特點。絕大部分KOA 患者早中期均以前內(nèi)側關節(jié)間隙病變?yōu)橹?，即前?nèi)側骨關節(jié)炎［1］。膝前內(nèi)側骨性關節(jié)炎被認為是KOA 的早中期病變，大多予以保守治療，如：減肥、調整運動方式、使用止痛藥物、關節(jié)腔注射等，但效果不盡人意，最后逐漸演變?yōu)榻K末期的KOA，即全膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，最終需行全膝關節(jié)置換。故當病人是明確的膝關節(jié)前內(nèi)側骨關節(jié)炎，且符合UKA 的手術指征的，給予保守治療的療效不佳，可考慮接受UKA 手術［12］。髕股關節(jié)退變主要是髕股關節(jié)發(fā)生了不正?；蜻^度的摩擦而引起的軟骨過度磨損、軟骨細胞脫落、骨質增生、髕股關節(jié)間隙狹窄等一系列的病理變化，出現(xiàn)各種臨床癥狀，如：膝關節(jié)前側疼痛、久坐起立或下樓下坡時疼痛、打軟腿或關節(jié)反復腫脹積液等。據(jù)統(tǒng)計全世界KOA 的總患病率約為15%，其中65 歲以上人群的發(fā)病率達到50%，最終致殘率高達53%［9］；據(jù)預測，到2050年全世界老年人口達20.2 億，因此隨著社會人口老齡化程度的加劇，KOA 將會對家庭及社會造成更大的影響［9］。

BERGER 等［3］報道UKA 患者隨訪12.4年，假體生存率為100%。PENNINGTON 等［6］UKA 患者平均隨訪，5年假體生存率為94.5%，10年假體生存率為85.7%，15年假體生存率為80.4%，有效緩解膝關節(jié)的內(nèi)側疼痛。MERCRER 等［7］報道，由于UKA 有療效好、恢復快等特點，美國UKA 數(shù)量也在逐年遞增。以上研究都肯定了，UKA 在緩解膝關節(jié)前內(nèi)側骨性關節(jié)炎的內(nèi)側疼痛的療效。

國外有報道顯示膝關節(jié)前內(nèi)側骨關節(jié)炎中有54%合并有膝前痛，髕股關節(jié)退變是導致部分患者膝前痛的主要原因［4?5］。合適的患者是UKA 良好療效的前提［8?13］，但膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的髕股關節(jié)退變發(fā)生率較高，目前爭論較大的是髕股關節(jié)炎是否為UKA 的手術禁忌。KONAN 等［14］提出髕股關節(jié)磨損和髕骨軌跡不良是導致UKA 術后膝前疼痛的重要因素。HAMILTON 等［12］對髕股關節(jié)外側嚴重磨損及磨出溝槽是UKA 的禁忌癥，髕股關節(jié)面外側軟骨全層磨損會導致UKA 術后走樓梯的能力明顯下降；若髕股關節(jié)面外側磨損較輕、以內(nèi)側磨損為主，術前膝前疼痛也不會影響功能結果或生存，不應被視為UKA 的禁忌癥，但需要跟患者交代清楚膝關節(jié)過曲及走樓梯時可能出現(xiàn)膝前不適感。近年來國外一些隨訪研究顯示，合并髕股關節(jié)退變的UKA 與無髕股關節(jié)退變的UKA 術后的膝關節(jié)功能評分并無明顯差異。RID?DLE 等［16］報道91 例（100 膝）Oxford 內(nèi)側UKA 患者，術前有54 膝合并膝前痛，2年隨訪結果顯示，術前有膝前痛的患者與術前無膝前痛患者的牛津膝關節(jié)評分（OKS）無明顯差異，認為膝前痛不能作為內(nèi)側UKA 的禁忌證，然而在屈膝及上下樓梯時仍會出現(xiàn)膝前疼痛。但國外研究并沒有單獨使用膝前痛VAS 評分和Feller 髕骨評分來評價髕骨關節(jié)炎對UKA 術后的影響，而且中國人群的體格與歐美人群存在差異，國外的研究結論能否套用在中國人群，仍需進一步證實。但是由于國內(nèi)單髁置換術開展時間較短，目前對于國人行單髁置換術治療合并髕股關節(jié)退變的膝關節(jié)前內(nèi)側骨性關節(jié)炎，其療效的相關研究還較少［17?19］，目前仍缺乏足夠數(shù)據(jù)。

3.2 髕骨成形術的優(yōu)點 髕骨成形術是用于修整髕骨、將髕骨周圍去神經(jīng)化，使其更吻合股骨滑車軌跡，減輕髕前壓力的一種術式，目的是讓屈膝更舒適、減輕膝前疼痛的癥狀。髕骨成形術的優(yōu)點是損傷小、最大程度地保留髕骨骨量和髕骨強度、操作簡單、可重復性高、并發(fā)癥低、能有效地減輕膝前疼痛癥狀。

本研究的局限性在于：納入病例數(shù)相對較少，隨訪時間相對較短，雖短期療效滿意，但遠期療效更有待進一步隨訪研究。其次，未對髕股關節(jié)退變進行分級，不同程度的髕股關節(jié)退變對研究結果可能產(chǎn)生影響，因此研究結果可能存在一定的局限性和偏倚。

本研究觀察組術后膝前痛及髕骨功能指標優(yōu)于對照組。術前伴有膝前痛及髕股關節(jié)退變并不影響Oxford 內(nèi)側UKA 短中期療效。作者認為髕股關節(jié)退變不應作為UKA 的絕對禁忌證，但應做好髕骨成形術的準備，如術中發(fā)現(xiàn)有髕股關節(jié)明顯退變的應同時行髕骨成形術。本文顯示，髕骨成形術最大程度地保留了髕骨強度和骨量，術后隨訪，短期臨床療效可靠，通過兩組患者的對比，單髁置換術聯(lián)合髕骨成形術治療膝關節(jié)雙間室病變的療效確切，而且能有效減輕或緩解術后膝前痛，有利于加速康復及提高患者的滿意度。不同處理方式的膝關節(jié)的活動度差異無統(tǒng)計學意義。