家屬參與式護(hù)理管理模式對(duì)慢性腎衰竭腹膜透析患者及家屬的干預(yù)效果研究

張曉霞，趙 蓮，朱日霞，黃敏聰

（1.儋州市人民醫(yī)院精神科，海南 儋州 571700；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，?？?570102；3.海南省安寧醫(yī)院護(hù)理部，?？?570206；4.儋州市西部中心醫(yī)院藥劑科，海南 儋州 571700）

慢性腎衰竭是指因各種因素造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟萎縮、無法維持基本功能，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。目前，腎衰竭患者的多采用腹膜透析進(jìn)行治療，其能夠應(yīng)用腹膜的濾過、透析作用，持續(xù)地清除毒素，且設(shè)備簡單，操作方便、治療費(fèi)用也相對(duì)較低[2]。盡管腹膜透析能有效提高緩解慢性腎衰竭患者癥狀，降低病死率，但由于患者病程較長、機(jī)體狀況不佳等因素，使得患者的心理狀態(tài)不佳，治療效果亦大打折扣[3]。家屬參與式護(hù)理管理模式是一種較為新穎的護(hù)理模式，要求患者家屬在掌握護(hù)理技能后，對(duì)患者予以心理、飲食及健康教育等護(hù)理干預(yù)[4]。由于家屬與患者的接觸時(shí)間最長，家屬參與到護(hù)理過程中對(duì)于提升護(hù)理有效性具有重要作用。基于此，本研究選取2018年1月－2019年12月來本院行腹膜透析治療的84例慢性腎衰竭患者進(jìn)行隨機(jī)分組護(hù)理，旨在探討家屬參與式護(hù)理管理模式對(duì)慢性腎衰竭腹膜透析患者及家屬的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2019年12月來本院行腹膜透析治療的慢性腎衰竭患者84例。排除存在認(rèn)知障礙者；精神病、腎臟手術(shù)既往史者；嚴(yán)重心腦血管疾病者。以隨機(jī)數(shù)值表法分為觀察組和對(duì)照組，各42例。對(duì)照組：男26例，女16例；平均年齡（66.34±6.02）歲；文化水平：初中及以下15例，高中及中專18例，大專及以上9例；原發(fā)病類型：糖尿病腎病11例，狼瘡性腎炎2例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎20例；平均病程（6.51±3.31）年。研究組：男24例，女18例；年齡（67.27±6.51）歲；文化水平：初中及以下16例，及中專17例，大專及以上9例；原發(fā)病類型：糖尿病腎病10例，狼瘡性腎炎1例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎21例；平均病程（6.79±3.05）年。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)模式的護(hù)理，即依據(jù)普通的護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，主要包括基礎(chǔ)的生活護(hù)理、心理護(hù)理、疾病治療性護(hù)理等。護(hù)理人員應(yīng)做好常規(guī)無菌操作，保障病房的衛(wèi)生條件，告知家屬及患者日常飲食注意及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，監(jiān)督患者按時(shí)服藥等。

1.2.2 觀察組 給予家屬參與式護(hù)理管理模式，即在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病情，積極的引導(dǎo)患者家屬參與到護(hù)理中來。1）與患者家屬建立良好的互助關(guān)系：由責(zé)任護(hù)士向家屬解釋說明其參與到護(hù)理工作中的積極意義，與患者家屬建立合作互信的良好關(guān)系。2）成立護(hù)理指導(dǎo)小組：每位護(hù)理人員定向負(fù)責(zé)3～5名患者，相關(guān)責(zé)任人員仔細(xì)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、病情程度等，根據(jù)各患者病情來評(píng)估患者及其家屬的需求，與家屬共同制訂合理的、有針對(duì)性的飲食及護(hù)理計(jì)劃。3）護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)：由相關(guān)責(zé)任人員在家屬參與護(hù)理工作前進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)、培訓(xùn)，詳細(xì)告知護(hù)理過程中應(yīng)注意的具體事項(xiàng)。指導(dǎo)方式主要有口頭講解、疾病知識(shí)宣傳手冊(cè)、集中培訓(xùn)等。培訓(xùn)時(shí)注意針對(duì)患者家屬實(shí)際理解程度及患者可能出現(xiàn)治療問題，進(jìn)行個(gè)體化慢性腎衰竭、腹膜透析治療相關(guān)知識(shí)的講解，向其介紹負(fù)面情緒、不良飲食習(xí)慣及生活行為對(duì)治療的影響，解釋嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行治療的重要性，引導(dǎo)患者家屬積極醫(yī)護(hù)人員的工作。4）心理指導(dǎo)及情感支持：因病痛折磨部分患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐慌等消極情緒，適時(shí)引導(dǎo)家屬參與心理護(hù)理，詳細(xì)告知患者及其家屬護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的情況，糾正患者及其家屬對(duì)治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，緩解其對(duì)治療及后續(xù)護(hù)理工作存在的擔(dān)憂及不安。同時(shí)指導(dǎo)讓家屬細(xì)心觀察患者的心理狀態(tài)變化，及時(shí)與護(hù)理人員溝通，便于護(hù)理人員指導(dǎo)調(diào)整相應(yīng)的干預(yù)措施。5）監(jiān)督患者家屬護(hù)理工作：護(hù)理指導(dǎo)小組成員應(yīng)對(duì)患者家屬的護(hù)理方法、態(tài)度進(jìn)行監(jiān)督并予以糾正，對(duì)于患者家屬的不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作可由護(hù)理人員演示后讓家屬進(jìn)行操作練習(xí)，直至家屬完全掌握為止。6）家屬反饋機(jī)制：由于患者可能會(huì)發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，護(hù)理人員需先對(duì)患者家屬進(jìn)行并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)培訓(xùn)，讓患者家屬熟練掌握穿刺部位護(hù)理工作，并詳細(xì)告知患者家屬各并發(fā)癥的發(fā)生原因及癥狀等，使其及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的病情變化，利用患者家屬來幫助監(jiān)護(hù)患者病情。2組均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1）自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[5]評(píng)估2組干預(yù)前后的自護(hù)能力。2）心理狀態(tài)：采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]評(píng)估2組干預(yù)前后的抑郁及焦慮狀況。3）家屬疾病不確定感：采用中文版疾病不確定感家屬量表（MUISFM）[7]評(píng)估2組患者家屬的疾病不確定感水平。4）腎功能：采集患者干預(yù)前、后清晨空腹?fàn)顟B(tài)肘靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血肌酐、血尿素氮以及24 h尿蛋白定量指標(biāo)水平，試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供。5）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄護(hù)理期間2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出口處感染、引流不暢、水電解失調(diào)及腹膜炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后SDS、SAS及ESCA評(píng)分比較

見表1。

表1 2組干預(yù)前后SDS、SAS及ESCA評(píng)分比較（±s，n = 42） 分

表1 2組干預(yù)前后SDS、SAS及ESCA評(píng)分比較（±s，n = 42） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 SDS評(píng)分 SAS評(píng)分 ESCA評(píng)分觀察組干預(yù)前 53.02±6.67 49.53±7.36 84.37±11.31干預(yù)后 33.16±6.11#△ 30.38±7.92#△ 92.64±12.15#△對(duì)照組干預(yù)前 50.35±7.76 47.26±6.88 85.16±11.48干預(yù)后 40.12±7.89△ 36.08±6.24△ 127.64±10.52△

2.2 2組干預(yù)前后中文版MUIS-FM評(píng)分比較

見表2。

表2 2組干預(yù)前后中文版MUIS-FM評(píng)分比較（±s，n = 42） 分

表2 2組干預(yù)前后中文版MUIS-FM評(píng)分比較（±s，n = 42） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 不明確性 不可預(yù)測性 缺乏信息 缺乏澄清觀察組 干預(yù)前 32.15±5.18 8.95±2.49 8.89±2.06 17.58±3.86干預(yù)后 5.18±1.59#△ 1.52±0.43#△ 1.15±0.33#△ 3.65±0.96#△對(duì)照組 干預(yù)前 31.96±5.26 9.06±2.52 9.05±2.13 17.16±3.74干預(yù)后 16.34±4.11△ 6.14±1.56△ 6.58±1.47△ 9.86±2.58△

2.3 2組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

見表3。

表3 2組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s，n= 42）

表3 2組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s，n= 42）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05；與干預(yù)前比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 血肌酐/μmol·L-1血尿素氮/mmol·L-124 h尿蛋白定量/g觀察組干預(yù)前 616.56±80.78 16.56±3.78 5.08±1.02干預(yù)后 327.64±65.88#△ 11.96±2.18#△ 2.24±0.51#△對(duì)照組干預(yù)前 627.09±86.92 17.09±2.92 4.92±1.13干預(yù)后 362.67±75.14△ 14.31±3.17△ 2.87±0.69△

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n= 42） 例（%）

3 討論

腹膜透析方式特殊，透析后并發(fā)癥的概率也相對(duì)較高[8-10]。若不能有效處理好這些問題，不僅危害患者的身心健康，還可能會(huì)對(duì)腹膜透析患者預(yù)后造成惡劣的影響?；诖?，本研究調(diào)整了護(hù)理服務(wù)，選擇了家屬參與式護(hù)理管理模式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。該模式改變了傳統(tǒng)單向性的護(hù)理模式，通過護(hù)理人員指導(dǎo)、家屬參與及患者配合等方式，不僅有助于提升患者自護(hù)能力，還能積極患者家屬對(duì)護(hù)理工作的積極性及配合度，從而為患者提供更全面、細(xì)致的護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的SDS、SAS及評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ESCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示較對(duì)照組而言，觀察組的抑郁、焦慮程度得到有效緩解，且自護(hù)能力明顯提升，推測其原因可能是：1）相較于由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)而言，由家屬來疏導(dǎo)患者的情緒效果更佳，患者更容易接受，且有助于提升患者的幸福感和自信心，因而抑郁、焦慮等不良情緒得以有效釋放、緩解[11]；2）家屬對(duì)于患者的性格、生活方式等方面更為了解，能夠提供患者更為舒適的護(hù)理，減輕了患者在治療期間的不適感及恐懼、焦慮等負(fù)面情緒[12]；3）患者的負(fù)面情緒得以緩解后更愿意積極配合參與護(hù)理工作，了解疾病知識(shí)，使得自護(hù)能力得以提升。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的各維度中文版MUISFM評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示干預(yù)后觀察組患者家屬的疾病不確定感更低，這可能得益于以下幾點(diǎn)：1）家屬參與式護(hù)理管理模式提升了家屬對(duì)于護(hù)理的參與度，通過實(shí)際參與工作降低了對(duì)疾病的恐慌感；2）護(hù)理小組成員的定向負(fù)責(zé)制使得每位患者家屬能夠更為方便的了解護(hù)理工作中的注意事項(xiàng)，期間更加注意向家屬普及疾病知識(shí)及腹膜透析的相關(guān)護(hù)理知識(shí)等，使得患者家屬對(duì)疾病更加了解。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血肌酐、血尿素氮及24 h尿蛋白定量指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，出口處感染、引流不暢、水電解失調(diào)及腹膜炎并發(fā)癥的發(fā)生率亦低于對(duì)照組，提示家屬參與式護(hù)理管理模式更有助于減輕患者腎功能損傷狀況，降低患者腹膜透析時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率。相較于接受常規(guī)護(hù)理的患者而言，家屬參與式護(hù)理管理模式中給予了患者家屬正確的飲食及護(hù)理指導(dǎo)，且有護(hù)理人員針對(duì)每位患者的病情，結(jié)合實(shí)際情況后與家屬共同制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，患者受到的護(hù)理更為全面、細(xì)致，減少不良因素對(duì)治療效果及病情的影響，因而能夠更有效地幫助患者維持較優(yōu)的機(jī)體狀態(tài)。同時(shí)，由于家屬參與式護(hù)理管理模式中存在家屬反饋機(jī)制，使得患者在護(hù)理期間一直有家屬密切觀察其疾病變化情況和生命體征，使得醫(yī)患溝通更暢通、有效，有助于醫(yī)療方案的有效實(shí)施，從而能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率[13]。