醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中半失能老人小組工作研究
——以S市A醫(yī)院老年康樂小組為例

陳曉東 李嶺軍

（沈陽化工大學(xué)人文與藝術(shù)學(xué)院 遼寧 沈陽 110142 ）

我國面臨嚴峻的人口老齡化挑戰(zhàn)，老年人口數(shù)量持續(xù)增加，失能、半失能老年人有醫(yī)療養(yǎng)老的難題。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，我國失能、半失能老年人約4063萬人。為破解老年群體的醫(yī)療和養(yǎng)老難題，“十四五規(guī)劃”提出“培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài)，構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應(yīng)運而生，在政策支持指導(dǎo)下不斷發(fā)展。沈陽市為老工業(yè)基地，老齡化社會壓力大，老年人口年增速約6%。2021年老年人口206.6萬人，占戶籍人口27.1%。沈陽市“十四五規(guī)劃”指出，要升級健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，培育養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)，“興辦面向失能半失能、失智、高齡老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)”[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式整合醫(yī)療護理和養(yǎng)老照料服務(wù)，建立標準化體系和專業(yè)化模式，吸納社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實踐，為社會工作參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供了條件。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)及半失能老人的基本情況

（一）A醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的概況

沈陽市A醫(yī)院是公立三級精神疾病?？漆t(yī)院，國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和安寧療護首批雙試點醫(yī)院，曾獲評“最具社會責任的醫(yī)療機構(gòu)”。2021年其“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標準化試點”，獲批國家標準化試點項目。醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境安靜舒適，科室齊全，編制床位700張，共設(shè)有臨床科室17個，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位”模式上不斷創(chuàng)新，堅持“醫(yī)養(yǎng)與康復(fù)并重”的方針，發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合，心理康復(fù)、護理照料等一體化的服務(wù)模式，創(chuàng)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“安寧模式”。

2019年，國家衛(wèi)生健康委、民政部、市監(jiān)管總局和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)審批登記工作的通知》，其中正式界定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)”為“同時具備醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)”。[3]A醫(yī)院老年病科有6個老年病房，設(shè)在獨棟的住院樓，每一層為一療區(qū)。療區(qū)主要收治的患者是“失智、失智伴失能和半失能老人”，堅持“治療與康養(yǎng)并重”理念，提供醫(yī)療和養(yǎng)護服務(wù)。老年病科第九療區(qū)現(xiàn)有醫(yī)護人員20余人，配備4名醫(yī)生，8名護士和護工數(shù)十名。療區(qū)醫(yī)護工作者分工明確：醫(yī)生負責診斷收治患者，護士按醫(yī)囑用藥和患者護理，護工負責患者日常生活的照料。療區(qū)現(xiàn)有住院患者38人，大多是年齡70歲以上、生活自理能力差、軀體功能不同程度受損、有精神情感障礙困擾的失能或失智老人。

（二）A醫(yī)院九療區(qū)半失能老人的基本情況

通過參與式觀察、量表測評和訪談等方式，進行半失能老人綜合情況評估，以了解服務(wù)對象的軀體功能、心理狀況、精神情感狀態(tài)、社會經(jīng)濟情況。

1.半失能老人軀體功能情況

小組工作的14名服務(wù)對象。長者男6人，女8人。年齡62—69歲3人，70—79歲5人，80歲以上6人。軀體功能有不同程度受損，生活自理能力差。多數(shù)人的視力和聽力下降，1名組員患有白內(nèi)障眼疾，視力極差。4名組員有幻聽。只有3位低齡老人步態(tài)較平穩(wěn)，其他老人平衡感差，或下肢活動不利，依靠輪椅移動，有跌倒風(fēng)險；因此，小組活動要設(shè)計合理，確?；顒影踩?。

2.半失能老人精神心理狀況

根據(jù)ICD—10診斷標準，組員多有精神情感疾患?；及柎暮Ｄ。ㄔl(fā)性退行性腦變性疾病，病程緩慢且不可逆）[4]3人?；佳苄园V呆（由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆）4人。1人為患器質(zhì)性焦慮，1人伴有重度抑郁，3人診斷為器質(zhì)性心境情感障礙。無疾病認知評判力，被動接受治療。起病急、病情波動大、伴發(fā)情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀。采取小組活動可促進人際交往以緩解認知功能衰退。

3.半失能老人社會支持情況

對半失能老人的個人社會史資料進行整理分析。服務(wù)對象的社會職業(yè)：半數(shù)為退休工人，戶籍地大多在S市，基本為職工醫(yī)保。教育程度上：多數(shù)為中學(xué)以上文化程度。大多半失能老人的配偶去世。其社會功能逐漸衰退，無定向力或時空定向力不完整。因此，可采取益智類小組活動，促進其認知功能的恢復(fù)。

二、半失能老人的需求評估和養(yǎng)護服務(wù)的困境

（一）半失能老人需求評估

通過無結(jié)構(gòu)訪談療區(qū)的醫(yī)護人員和部分意識清晰的患者，了解到半失能老人的身體、心理情況和精神狀態(tài)，及其住院意愿、方式和期望，進而對入院的半失能老人的需求進行評估。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的半失能老人，生活自理能力差，被軀體疾病和精神疾患折磨，社會交往功能衰退。事實表明，其具有“醫(yī)養(yǎng)護”的實際需求。“醫(yī)”指醫(yī)療診治，身體健康和精神康復(fù)的需要。A醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)和精神疾患治療的臨床經(jīng)驗豐富，深受患者家屬信任，可滿足患者醫(yī)療的需求。“養(yǎng)”指養(yǎng)老需求，有精神情感的支持，文化娛樂生活的需要?！白o”指高質(zhì)量生活照料，舒適有尊嚴地生活，服務(wù)主要的提供者是護工?！搬t(yī)養(yǎng)護”相互聯(lián)系，醫(yī)療診治為首要，護理照料是基礎(chǔ)，康復(fù)服務(wù)是提升。

1.醫(yī)療健康和有尊嚴生活的需要

半失能老人問題雜且多，依據(jù)老年臨床評定量表，半失能老人生活自理能力差，部分老年患者會出現(xiàn)并發(fā)癥、智力衰退等癥狀，有醫(yī)治康復(fù)和維持身心健康的需求，需進行健康管理，對癥下藥，以有效控制其病情，改善健康狀況，進行生命指標的動態(tài)監(jiān)測評估。通過心電圖、腦電圖、血常規(guī)和其他化驗，可以準確掌握老年患者的生命體征。一方面，老人有生活照料的服務(wù)需求，主要是在吃飯、穿衣、洗澡、上廁所等日常生活方面。部分因身體機能退化導(dǎo)致生活自主功能退化，部分因為智力減退造成無行為意識能力。另一方面，被尊重是日常照料服務(wù)過程中不可或缺的需要。半失能老人大多生命體征穩(wěn)定，意識清晰，能夠感知到護理服務(wù)中護理人員的態(tài)度。護工照料服務(wù)中的不尊重言行，可能導(dǎo)致老人出現(xiàn)無用感或病恥感。

2.家人情感支持和人際交往的需要

一方面，老年患者需要親人的關(guān)心與情感支持。家屬定期的探訪或通過微信視頻與患者聯(lián)絡(luò)，都可滿足老人情感慰藉的需求。若情感支持的需求沒有滿足，老年患者會產(chǎn)生“被遺棄感”，懷疑自我生存價值，產(chǎn)生消極厭悲觀。另一方面，人是社會人，有社會人際交往的需要。老年患者在療區(qū)若能與病友交流互動，分享體驗，傾訴不良情緒，有益于身心健康。若人際交往需求未能得到滿足，則會加深社會撤離傾向，逐漸封閉自我，孤獨易躁，不利于病情的康復(fù)。

（二）半失能老人現(xiàn)有養(yǎng)護服務(wù)的困境

1.照護老年患者專業(yè)人才的缺失

專業(yè)人才是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的必要支撐，特別需要龐大的專業(yè)護理隊伍來支撐。半失能老人受軀體疾病和精神情感障礙問題折磨，生活自理能力差，在醫(yī)療診治的同時需要生活照料服務(wù)。老年患者的生活照料服務(wù)主要由護工承擔，但護工的管理和服務(wù)目前還存在諸多問題。由于一名護工要照看5—6名年老患者，白天黑夜倒班，月工資僅三千多元，十分辛苦，導(dǎo)致離職人數(shù)較多，員工不穩(wěn)定。一些護工的素質(zhì)不高，缺乏專業(yè)的培訓(xùn)，存在護理行為不規(guī)范的問題。如在護理過程中，覺得扶老人如廁麻煩，直接將塑料袋系在老人身上；或覺得有的老年患者看護困難，用布條將老人束縛在椅子上。部分患者家屬對照料服務(wù)不滿意，多次向療區(qū)提出意見，醫(yī)院雖不斷加強護工的管理工作但收效甚微。

2.文化娛樂生活形式單一化

老年病房以醫(yī)療診治服務(wù)為重點，對老年患者的精神文化需求關(guān)注不足，文娛活動內(nèi)容和形式單一，活動區(qū)域狹小，療區(qū)的文娛硬件設(shè)備不足。醫(yī)院雖設(shè)有康復(fù)治療室，但患者人數(shù)眾多，醫(yī)護人員無暇顧及所有患者，加上療區(qū)的半失能老人運動不便參與困難，很少參與相應(yīng)的文化娛樂活動。為防止患有精神疾患的老人外逃，老年病房多采取封閉式的管理，半失能老人的活動空間也被限制在療區(qū)的病房和食堂，老人們每天的消遣活動只是圍坐在食堂看電視節(jié)目。半失能老人每日過著“復(fù)讀機”般單調(diào)重復(fù)的生活，生活缺乏新鮮感和趣味性，部分半失能老人出現(xiàn)消極厭世的情緒。文娛活動及人際交往活動缺乏，不利于半失能老人的康復(fù)治療。

3.精神慰藉和情感支持的缺乏

半失能老人因患精神類疾病，居家照護困難，被家屬送醫(yī)住院治療，而在治療期間缺少家人的情感支持。“半失能老人家屬探訪頻次”的調(diào)查結(jié)果顯示，60%的半失能老人家屬只有醫(yī)生聯(lián)系其辦理患者住院周轉(zhuǎn)（時隔3個月）手續(xù)時，才會順道來療區(qū)探望老人；只有10%的家屬半個月來探望一次。此外，醫(yī)護人員考慮到家屬入室探訪會影響其他患者情感和精神狀態(tài)，會將患者扶到病房間的過道，家屬只能隔著門禁與其進行簡短對話。有的老人子女在外地或忙于家庭和工作，很少前來探望，日常只是和醫(yī)生、護士通過微信聯(lián)系了解老人的病情，或郵寄食品和物品。再加上社會支持網(wǎng)絡(luò)的薄弱，半失能老人缺少人際關(guān)系交往的機會，社會功能逐漸退化，導(dǎo)致自我封閉，逐漸失去生活信心和希望。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中半失能老人小組工作的過程

（一）半失能老人小組服務(wù)的理論指導(dǎo)和可行性

社會支持理論源于鮑爾拜的依附理論，20世紀60年代始用于臨床治療。20世紀80年代，在美國，社區(qū)支持計劃迅速發(fā)展，該計劃實施的目的在于幫助精神病患者學(xué)習(xí)社交技巧、參與活動和回歸社區(qū)。林南對社會支持的綜合定義為由社區(qū)社會網(wǎng)絡(luò)和親密伙伴所提供的感知的和實際的工具性或表達性支持。[5]社會支持理論取向的社會工作，強調(diào)干預(yù)社會網(wǎng)絡(luò)以發(fā)揮正向改變的作用。半失能老人缺乏有效的社會支持，因為身體疾病和精神情感疾患，產(chǎn)生了不良情緒認知，造成了自我封閉，而家人情感支持不足，社會人際交往又缺乏；因此，在社會支持理論支撐下，半失能老人康樂小組工作具有可行性。通過開展小組活動，組員間、組員與小組及環(huán)境進行互動，建構(gòu)有效的社會支持網(wǎng)絡(luò)，促進半失能老人身心的康復(fù)。

（二）小組工作的服務(wù)目標

小組工作的目標，一是通過老年康樂小組活動的開展，豐富其文化娛樂活動的形式和內(nèi)容，改善其生活的環(huán)境，提高生活質(zhì)量，形成積極的生活態(tài)度；二是通過適當?shù)闹w運動，促進老年人身體健康，緩解神經(jīng)緊張，促進睡眠，以改善自我的精神狀態(tài)；三是通過小組活動過程中組員的分工合作，溝通協(xié)調(diào)和交流分享，改善老年人的人際關(guān)系，形成互助支持的朋輩群體，促進社會功能的恢復(fù)。

（三）小組工作的服務(wù)計劃

小組的性質(zhì)是老年康復(fù)小組；活動地點在療區(qū)活動室；時間是2020年11—12月，共6節(jié)小組活動，每節(jié)50分鐘；服務(wù)對象為九療區(qū)14名半失能老人。

表1 小組活動階段安排

（四）小組工作實務(wù)的過程

1.組前測量評估組員情況，設(shè)計服務(wù)計劃

組前接觸時察覺服務(wù)對象大多情緒低落，使用老年抑郁量表（GDS)測評篩查抑郁癥狀，GDS抑郁因子得分表明：14名組員中，8人有輕度抑郁現(xiàn)象，6人有重度抑郁癥狀，大多組員因精神情感疾患和軀體疾病，生活態(tài)度悲觀消極，說明有開展老年康樂小組活動的必要。

2.準備階段，制定服務(wù)計劃

多途徑收集組員相關(guān)資料，全方面熟悉其身體健康、精神情緒和生活作息等情況。精心選取適合半失能老人參與的小組活動。

3.開始階段

小組活動內(nèi)容需經(jīng)療區(qū)主任醫(yī)師審核同意后，尋求護士和護工協(xié)助開展，確保活動安全性和效果?；顒舆^程中，觀察組員精神狀態(tài)和行為變化，及時調(diào)整活動形式和時長。

4.中期階段

通過適度的運動，促進老人功能恢復(fù)。輕松歡快的游戲促進組員間交流，有助于人際交往功能的恢復(fù)。后期成熟階段，形成小組凝聚力，使關(guān)系結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定，組員間互動順暢自然。利用表露接納、互動學(xué)習(xí)等治療元素，間接干預(yù)，使組員從活動中獲得啟發(fā)，改變個人偏差行為，正向轉(zhuǎn)變認知觀念。

5.結(jié)束階段

處理好分離情緒，鞏固小組活動的效果，評估小組目標的實現(xiàn)情況，進行小組服務(wù)的滿意度調(diào)查。小組活動結(jié)束后，進行總結(jié)反思。

四、小組社會工作服務(wù)的成效與建議

（一）小組工作服務(wù)的成效

經(jīng)過小組服務(wù)，目標基本達成。通過6次小組活動，促進服務(wù)對象正向認知行為轉(zhuǎn)變，改善了精神狀態(tài)，提高了生活的自信心，促進了社會功能的恢復(fù)。

1.正向轉(zhuǎn)變組員的生活觀念

激發(fā)組員自我發(fā)展的潛能，提升其自我認同感。適當?shù)捏w育運動有益于身體健康，能緩解神經(jīng)緊張，改善睡眠質(zhì)量，樹立積極的老年健康生活觀。同時，改善了組員的生活環(huán)境。小組活動的作品，如用樹葉拼貼畫、手工折紙作品、合照裝飾活動室，讓組員感到溫馨有趣，像生活在家里一樣。

2.建構(gòu)了非正式支持網(wǎng)絡(luò)

促進組員間形成互助支持的朋輩群體。通過互動交流，發(fā)展了人際交往關(guān)系，促進了社會功能的恢復(fù)。

3.宣傳了社會工作專業(yè)

小組服務(wù)向服務(wù)對象和其社會關(guān)聯(lián)者展現(xiàn)了社會工作的價值理念和專業(yè)服務(wù)。療區(qū)醫(yī)護人員對小組服務(wù)表示認可和支持。醫(yī)生護士用微信將患者參加活動的小視頻發(fā)給患者的家屬，使患者家屬感受到小組服務(wù)的溫暖，也會對社會工作專業(yè)有更多的了解。

（二）開展半失能老人小組服務(wù)的建議

為更好滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中半失能老人的“養(yǎng)護”服務(wù)需求，運用多種工作手法，發(fā)掘潛在服務(wù)對象，從解決社會問題的視角出發(fā)，提升社會工作參與半失能老人精神慰藉服務(wù)的廣度、寬度和深度，參照卡洛爾提出的社會工作實務(wù)架構(gòu)的三個維度，提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中半失能小組活動的經(jīng)驗建議。

1.提高社會工作服務(wù)的針對性

半失能老人有其特殊性，大多有精神情感疾患。小組康復(fù)活動的開展，為半失能老人提供精神慰藉服務(wù)，雖促進了服務(wù)對象整體精神狀態(tài)和人際關(guān)系的改善，但促進其社會功能恢復(fù)的作用微弱。因此，應(yīng)采取多樣的社會工作介入方法，如個案陪護、個案管理等社會工作服務(wù)方法，協(xié)助患者舒緩不良情緒，適應(yīng)老年病房的生活，建立自我認同感和形成積極的生活態(tài)度，確保社會工作介入半失能老人精神慰藉服務(wù)效果。

2.發(fā)掘潛在服務(wù)對象以提升半失能老人生活質(zhì)量

護工作為半失能老人生活照料服務(wù)的直接提供者，應(yīng)發(fā)掘為小組活動過程中潛在的服務(wù)對象，以提升半失能老人的生活質(zhì)量。每次老年康樂小組活動的開展，都有部分護工的參與協(xié)助。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員配置標準，加強機構(gòu)管理等改善入住老人的生存質(zhì)量?！盵6]針對老年病房護工管理不規(guī)范和照護服務(wù)質(zhì)量不高的問題。醫(yī)院要加強護工的培訓(xùn)教育，完善考評獎勵機制，在提高薪酬待遇的同時，可引入社會工作服務(wù)，發(fā)展護工成長小組工作。一方面，可以加強護工的職業(yè)素養(yǎng)和行為道德的培訓(xùn)教育，提升半失能老人的生活照料服務(wù)質(zhì)量水平；另一方面，護工可以通過參加小組活動來緩解職業(yè)壓力，形成職業(yè)認同感和獲得小組互動支持。護工成長小組可作為意見建議的收集與反饋平臺，有助于護工調(diào)整其工作狀態(tài)，提升職業(yè)技巧和能力，最終提高半失能老人生活照料服務(wù)的質(zhì)量，達成多方共贏的局面。

3.多方參與共促醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展

為積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建良好的養(yǎng)老、孝老、敬老社會環(huán)境，需促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式、新業(yè)態(tài)的健康發(fā)展，需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、社會組織、患者家屬多主體參與共建。一方面，要讓有活動能力的老人“走出老年病房”，擴大活動空間，豐富養(yǎng)老生活方式，讓社會工作的精神慰藉服務(wù)“走到患者身邊”，改善其養(yǎng)老生活質(zhì)量。另一方面，半失能老人的康復(fù)治療離不開家人的支持慰藉。結(jié)合疫情防控下醫(yī)院封閉管理的工作要求，及部分患者家屬無暇探望老人的情況，老年病房可創(chuàng)建公用的微信號，定點設(shè)立聊天室，社會工作者協(xié)助老年患者用視頻電話和家人保持聯(lián)系，相互分享生活經(jīng)歷，感受來自家人的關(guān)心和支持，緩解自身的孤獨感，消除“被遺棄感”?？傊P(guān)注半失能老人多樣化養(yǎng)老需求，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的細致化，不斷提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)效，保障半失能老人過有尊嚴、價值的老年生活。