宮頸癌圍手術期中醫(yī)證候演變及其影響因素研究 *

陳梅 劉娜 李楠 劉麗秀 朱虹麗

(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046;2.鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院,陜西 鎮(zhèn)安 711500)

宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，我國中西部地區(qū)特別是陜西秦嶺山脈西段是其高發(fā)地段[1]。手術治療是早期宮頸癌首選治療手段，也是某些晚期宮頸癌不可缺少的有效治療方式。宮頸癌在中醫(yī)古代醫(yī)籍中與“帶下病”“癥瘕”“赤帶”的描述相似，屬中醫(yī)婦科疑、難、重、急之證，該病臨床常見，近年來，宮頸癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，以每年2%～3%的速度增長[2-5]。然而縱觀目前文獻，圍手術期的證候研究鮮見，可查閱文獻僅16篇，且均為外科、骨科及心腦血管領域[6-8]。追蹤近年中醫(yī)藥對宮頸癌手術干預研究，主要見于術后并發(fā)癥如術后腸梗阻、術后發(fā)熱、術后潴留囊腫的治療[9-12]，且多為臨床觀察或個案報道，尚無一篇從證入手，探求宮頸癌圍手術期證候特征的文獻。較之西醫(yī)大量的相關流行病學調(diào)查相比，宮頸癌圍手術期中醫(yī)證候的流行病學資料尚屬空白。本研究選擇這一盲區(qū)，分析研究了圍手術期證候演變規(guī)律及影響因素，力求探明宮頸癌圍手術期的中醫(yī)證候動態(tài)演變規(guī)律，將證候特征作為宮頸癌圍手術期臨床研究的基石，最終實現(xiàn)宮頸癌圍手術期的中醫(yī)藥干預和融入。

1 對象和方法

1.1研究對象 收集2013年1月—2014年10月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治療的符合納入標準的宮頸癌手術患者93例作為研究對象，患者年齡最小32歲，最大65歲，平均年齡52.3歲；其中鱗狀細胞浸潤癌84例，腺癌8例，腺鱗癌1例；其中行筋膜外全子宮切除術16例，行改良廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術29例，行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術48例。

1.2病例納排標準

1.2.1納入標準[13]①經(jīng)宮頸活組織檢查確診為宮頸癌患者；②宮頸癌臨床分期為ⅠA-ⅡA期；③接受手術治療患者；④同意配合填寫完整調(diào)查問卷者；⑤調(diào)查訪視期內(nèi)未行放射或化學治療。

1.2.2排除標準 ①妊娠期或哺乳期婦女；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病、精神病患者；③不愿意配合調(diào)查問卷，影響臨床資料收集及判斷者。

1.3研究方法

1.3.1設計臨床調(diào)查表 采集調(diào)查對象的一般資料、婦科檢查資料，參照《中醫(yī)證候量化診斷》《中醫(yī)診斷實驗分析學》《中醫(yī)婦科學》及《中醫(yī)臨床診斷術語癥候部分》，制訂出臨床調(diào)查表。①一般情況：包括姓名、年齡(出生年月)、初婚年齡、婚次、職業(yè)、文化程度、社會經(jīng)濟狀況、生活方式等。②孕產(chǎn)史以及采取避孕的方式。③婦科病史、家族腫瘤病史及其他病史。④臨床表現(xiàn)：以中醫(yī)“十問歌”為基礎，收集患者臨床癥狀。⑤帶下情況：陰道分泌物的量、色、質、氣味，有無外陰瘙癢、灼熱或其他癥狀。⑥婦科檢查：檢查外陰有無紅腫、宮頸有無糜爛樣改變，盆腔有無包塊等異常情況。⑦輔助檢查：宮頸組織病理檢查。

1.3.2填寫調(diào)查表 通過臨床病歷資料調(diào)查，將所有符合診斷標準和納入標準的病歷中以上各項指標于術前2天、術后第2天、術后第7天各記錄一次，詳細填寫觀察表。

1.3.3建立數(shù)據(jù)庫 參照中華中醫(yī)藥學會頒發(fā)的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[14]中證候分型標準，將宮頸癌手術前后不同階段的癥狀體征信息資料進行單體征分化，調(diào)入SPSS 17.0軟件包，建立數(shù)據(jù)庫，分別以手術前、后的癥狀、證候作為變量，所有的癥狀和體征均進行賦值量化，有癥狀賦值為1，無癥狀賦值為0。然后選用系統(tǒng)聚類中的變量聚類法，分別得出宮頸癌術前術后不同階段病變癥狀聚類與證候聚類分析結果。

1.3.4統(tǒng)計學方法 采用聚類分析描述證候分布規(guī)律，對各證型下的四診指數(shù)指標頻數(shù)進行描述性分析，計量資料采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗。

2.1術前證候特征、證型分布特點

2.1.1術前中醫(yī)證候聚類分析與辨證 整理出調(diào)查表中患者的所有癥狀條目，經(jīng)條理性凈化后，刪掉頻率<5%的、重復的及無臨床辨證意義的癥狀，合并意義相同、相近的癥狀，歸納出病員病歷中的49條高頻癥狀條目，采用SPSS 17.0軟件聚類分析，并在此基礎上與臨床實踐相結合，按照相關證型的辨證分型標準進行辨證，歸納出術前五個主要中醫(yī)證型。結果見表1、圖1。

表1 宮頸癌術前聚五類結果

圖1 術前聚類分析圖表

根據(jù)聚類分析結果，參照中醫(yī)辨證標準，最終得出五個證型，分別為：濕毒蘊結證、濕熱下注證、脾虛濕困證、陰虛挾濕證、腎陽虧虛證。

總之,人性關懷護理在艾滋病患者的治療過程中具有非常關鍵的作用,醫(yī)院應該意識到人性關懷護理對艾滋病患者的重要性,認真分析目前艾滋病護理工作中存在的問題,并且對癥下藥,采取有效的措施,通過治理前實施人性關懷護理、治療過程中的人性關懷護理、利用社會支持系統(tǒng)更好的實施人性關懷護理以及為艾滋病患者建立監(jiān)測和隨訪記錄,解決其中存在的問題,優(yōu)化艾滋病患者的人性關懷護理工作,從而鼓勵和支持艾滋病患者以積極樂觀的愉悅心情更好的接受治療。

2.1.2術前證型分布比例 對93例宮頸癌患者進行辨證分型，并對辨證結果進行分析。根據(jù)頻數(shù)分析得出術前五個主要證型比例見表2。

從表2可以看出，宮頸癌術前中醫(yī)證型分布具有一定的規(guī)律性，其中證型以濕毒蘊結證和濕熱下注證居多，其次是虛實夾雜的脾虛濕困證、陰虛挾濕證，而腎陽虧虛證最少。

表2 術前五個主要證型比例表

2.2術后第2天、第7天證候特征、證型分布特點

2.2.1術后中醫(yī)證候聚類分析與辨證 根據(jù)調(diào)查表整理出32條高頻癥狀條目，采用SPSS 17.0軟件聚類分析，并在此基礎上與臨床實踐相結合，按照相關證型的辨證分型標準進行辨證，歸納出術后四個主要中醫(yī)證型。結果見圖2、表3、圖3。

圖2 術后第2天聚類分析圖表

表3 宮頸癌術后聚四類結果

圖3 術后第7天聚類分析圖表

參照中醫(yī)辨證標準，根據(jù)頻數(shù)分析得出：術后共四個證型，分別是氣虛血瘀證、濕瘀互結證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證。

2.2.2術后第2天、術后第7天證型分布比例 見表4。

由表4看出，術后第2天氣虛血瘀證所占比例最高，為41.9%；術后第7天脾腎兩虛證共42例，占45.1%。

表4 術后4個主要證型比例表

2.3.1術前與術后第2天證型虛實演變 手術前與術后第2天證型虛實演變情況見表5，表明術前與術后第2天證型虛實演變存在明顯差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前多實證，其次為虛實夾雜證；術后第2天多虛實夾雜證，其次為虛證。

表5 術前與術后第2天證型虛實演變(n)

2.3.2術后第2天、術后第7天證型虛實演變 術后第2天與術后第7天證型虛實演變情況見表6，表明術后第2天與術后第7天證型虛實演變存在明顯差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第2天多虛實夾雜證，其次為虛證；術后第7天多虛證，其次為虛實夾雜證。

表6 術后第2天、第7天證型虛實演變(n)

2.3.3術后第2天證型在術后第7天證型的變化

術后第2天證型與術后第7天證型的變化比較見表7，顯示術后第2天證型與術后第7天證型存在差異性,有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第7天轉化為脾腎兩虛的患者占比例最高(占45.2%)，術后第2天辨證為氣虛血瘀的病人轉化為脾腎兩虛的比例較大(占48.7%)。

表7 術后第2天證型與術后第7天證型分布構成[n(%)]

2.4術后中醫(yī)證型相關影響因素的分析

2.4.1年齡與術后第2天中醫(yī)證型分布關系 宮頸癌術后第2天中醫(yī)各證型與年齡的關系見表8，表明不同年齡患者中，濕瘀互結證和氣陰兩虛證的發(fā)生率有極顯著差異(P<0.01)，氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。氣陰兩虛證和脾腎兩虛證的發(fā)生率均隨年齡增加而增加。

表8 不同年齡術后第2天中醫(yī)證型的發(fā)生率比較[n(%)]

2.4.2手術方式與術后第2天中醫(yī)證型的關系 宮頸癌術后第2天中醫(yī)各證型與手術方式的關系見表9，表明從筋膜外全子宮切除術到改良廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術，再到廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術，氣虛血瘀證和濕瘀互結證的發(fā)生率逐漸上升，脾腎兩虛證的發(fā)生率逐漸下降，氣陰兩虛證以改良廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術所占比例最高。在不同手術方式中，氣虛血瘀證和氣陰兩虛證的發(fā)生率有顯著性差異(P<0.01)，濕瘀互結證和脾腎兩虛證的發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。

表9 不同手術方式術后第2天中醫(yī)證型發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

辨證論治是中醫(yī)臨床診療的特色，證候是中醫(yī)研究的核心內(nèi)容，也是研究難點。疾病的過程是動態(tài)變化的，反映疾病階段本質的證候特征也就必然存在連續(xù)性發(fā)展和動態(tài)變化。如何客觀地把握證候的動態(tài)變化規(guī)律并對證用藥，一直是中醫(yī)藥研究的熱點。

圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前5～7天至術后7～12天[15]。術前術后多因素干預，如術前禁飲禁食、術中麻醉、手術創(chuàng)傷、術后絕對臥床、抗生素使用、液體療法等環(huán)節(jié)對患者氣血運行、脾胃功能均存在不同程度的影響，從而使圍手術期證候特征呈現(xiàn)復雜性特點。

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)對中風病的證候動態(tài)變化研究是目前做得比較詳細的項目[16-20]，該研究進行了大樣本流行病學調(diào)查，系統(tǒng)地研究了中風病發(fā)病的急性期、遷延期、恢復期的證候特點，采用了多種統(tǒng)計分析方法如頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等，總結了發(fā)病不同階段證候要素的分布特點及隨著時間的推移證候要素及組合的動態(tài)變化，所得出的結論具有說服力，為我們研究其他疾病提供了較好的思路與方法。

中藥有手段多樣、毒副作用小、使用方便等優(yōu)點。中藥湯劑是在突出中醫(yī)辨證這一特色基礎上辨證用藥，臨證施治，均取得了一些療效[21]。近年來眾多研究表明，中藥對于促進宮頸癌細胞凋亡，減少化放療的副作用有較好的效果[22]。越來越多的學者主張圍手術期采用中醫(yī)藥進行治療，以促進術后康復[23]。因此吳咸中院士提出：“圍手術期的中西醫(yī)結合研究大有可為?！钡?，目前中醫(yī)藥干預圍手術期的研究仍然缺乏統(tǒng)一的標準，對宮頸癌圍手術期中醫(yī)證候的研究更加缺乏，圍手術期中醫(yī)證候特征的流行病學資料尚屬空白，導致中醫(yī)藥的優(yōu)勢未能徹底發(fā)揮。我們選擇這一盲區(qū)，并力求探明宮頸癌圍手術期的中醫(yī)證候動態(tài)演變規(guī)律，將證候特征作為宮頸癌圍手術期臨床研究的基石，實現(xiàn)宮頸癌圍手術期的中醫(yī)藥干預和中醫(yī)藥融入。

本研究結果表明宮頸癌術前中醫(yī)證型可分為濕毒蘊結證、濕熱下注證、脾虛濕困證、陰虛挾濕證、腎陽虧虛證五種類型。術前中醫(yī)證型分布具有一定的規(guī)律性，以濕毒蘊結證和濕熱下注證居多，其次是虛實夾雜的脾虛濕困證、陰虛挾濕證，腎陽虧虛證最少。

宮頸癌術后常見中醫(yī)證型氣虛血瘀證、濕瘀互結證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證四種類型。術后第2天中醫(yī)證型以氣虛血瘀證為主，術后第7天中醫(yī)證型以脾腎兩虛證為主。術前到術后中醫(yī)證型變化總體是由實證逐漸走向虛證,由術前的濕、熱、瘀等標實之證走向術后的脾腎兩虛、氣陰兩虛證。

不同年齡患者中，氣陰兩虛證和脾腎兩虛證的發(fā)生率均隨年齡增加而增加，氣虛血瘀證和濕瘀互結證最常見于32～41歲年齡段。不同手術方式中，氣虛血瘀證和濕瘀互結證的發(fā)生率逐漸上升，脾腎兩虛證的發(fā)生率逐漸下降，氣陰兩虛證以改良廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術所占比例最高。

綜上所述,宮頸癌圍手術期證候演變具有術前到術后由實證逐漸走向虛證,由術前的濕、熱、瘀等標實之證走向術后的脾腎兩虛、氣陰兩虛證的特點。年齡及手術方式是影響宮頸癌圍手術期證型的重要因素?；诓煌A段的證候特征以證立法，以法組方，實現(xiàn)動態(tài)的中醫(yī)醫(yī)藥融入是課題組進一步探索和研究的方向。