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    健胃愈瘍清幽湯聯(lián)合四聯(lián)療法對(duì)消化性潰瘍患者Hp根除率及潰瘍愈合的影響 *

    2021-08-24 01:38:48田鶴群劉慧談偉偉馬勝曹志群
    現(xiàn)代中醫(yī)藥 2021年4期
    關(guān)鍵詞:四聯(lián)消化性螺桿菌

    田鶴群 劉慧 談偉偉 馬勝 曹志群

    (1.濰坊市益都中心醫(yī)院中醫(yī)科,山東 濰坊 262500;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡科,山東 濟(jì)南 250011)

    消化性潰瘍是指多發(fā)生于胃和十二指腸的潰瘍,幽門(mén)螺桿菌(H.pylori,Hp)感染、藥物及飲食因素、胃酸及胃蛋白酶自身消化、精神因素、遺傳因素及胃動(dòng)力障礙均與潰瘍的發(fā)生有關(guān),其中HP感染是潰瘍最主要的致病因素,也是反復(fù)發(fā)生的重要原因之一,能否成功根除Hp直接關(guān)乎臨床療效及預(yù)后[1]?,F(xiàn)階段臨床推薦使用四聯(lián)療法對(duì)Hp進(jìn)行根除,但部分藥物的胃腸刺激較大,對(duì)肝腎也有一定副作用,一些患者無(wú)法耐受,且Hp的耐藥、復(fù)發(fā)率呈逐年升高趨勢(shì),再次治療的難度系數(shù)增大。當(dāng)前臨床采取單味和復(fù)方中藥對(duì)殺抑Hp均已被證實(shí)療效明顯,且中藥治療具有耐藥幾率小、毒副作用少等優(yōu)點(diǎn),四聯(lián)療法聯(lián)合復(fù)方中藥增加HP的根除效果是臨床研究的重點(diǎn)課題之一[2-5]。本次研究旨在探討自擬健胃愈瘍清幽湯聯(lián)合四聯(lián)殺菌藥物對(duì)消化性潰瘍患者Hp根除率、潰瘍愈合質(zhì)量、臨床療效的影響。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 選取2019年1月—2020年6月期間山東省濰坊市益都中心醫(yī)院收治的82例消化性潰瘍患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,其中治療組40例,男性26例、女性14例,年齡23~65歲,平均(45.0±14.6)歲;對(duì)照組42例,男性27例,女性15例,年齡25~65歲,平均(46±15)歲,兩組患者性別、年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下,黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落、形成潰瘍,潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深。病變可發(fā)生于食管、胃或十二指腸,也可發(fā)生于胃、空腸吻合口附近或含有胃粘膜的麥克爾憩室內(nèi),其中以胃、十二指腸最常見(jiàn)。診斷要點(diǎn)包括:①上腹部疼痛。②可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。③活動(dòng)期潰瘍患者多有上腹部局限性輕壓痛,十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)略偏右。④內(nèi)鏡檢查。⑤X線鋇餐檢查多采用氣鋇雙對(duì)比造影。⑥幽門(mén)螺桿菌檢測(cè):根據(jù)消化內(nèi)鏡或者C13尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果確診。⑦懷疑胃泌素瘤時(shí),作血清胃泌素測(cè)定和胃液分析。(參照中華消化雜志編委會(huì)制定的《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》擬定)

    1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合消化性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6];中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照了《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[7]擬定,患者為氣滯證消化性潰瘍。②13C標(biāo)記尿素呼氣試驗(yàn)為Hp陽(yáng)性;③年齡20~65歲;④胃鏡顯示胃潰瘍活動(dòng)期,潰瘍面直徑范圍為3~20mm;⑤患者及家屬簽署知情協(xié)議。

    1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重的心腦血管病、肝腎功能不全以及惡性腫瘤、精神障礙等者;②有胃腸道手術(shù)史;③存在其他類型消化道疾病者;④存在胃穿孔、活動(dòng)性出血;⑤對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏。

    2 治療方法

    2.1對(duì)照組 患者接受標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法;埃索美拉唑腸溶膠囊(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司,阿斯利康制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20130095)20mg口服,每日2次;克拉霉素緩釋片(萊陽(yáng)市江波制藥有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20052746),每次0.5 g,每日2次。枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,批準(zhǔn)文號(hào):H10920098),每日4次,每次0.3 g,前3次在3餐飯前半小時(shí),第4次于睡前用溫水送服。阿莫西林膠囊(聯(lián)邦制藥廠有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)HC20150055),每次1.0 g,每日2次。以上藥物口服2周,再繼續(xù)口服埃索美拉唑腸溶膠囊2周。

    2.2治療組 標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法與對(duì)照組相同,再給予健胃愈瘍清幽湯治療,方藥組成:柴胡12 g,黃芪20 g,延胡索15 g,香附12 g,丹參10 g,蒲公英30 g,梔子10 g,乳香6 g,白芍15 g,白術(shù)15 g,白及10 g,黃連6 g,炙甘草10 g。加減法:吞酸者加吳茱萸、海螵蛸、煅瓦楞,瘀血者加桃仁、當(dāng)歸,氣滯甚者加枳實(shí)、厚樸,氣虛甚者加黨參、蓮子肉,濕阻者加薏苡仁、砂仁。治療期間,囑患者按時(shí)規(guī)律進(jìn)食,盡量減少外出用餐,忌進(jìn)食過(guò)飽和睡前大量飲食,戒煙酒,忌大量飲用濃茶或咖啡,忌辛辣油膩等食物,避免過(guò)度勞累及精神緊張。保持樂(lè)觀態(tài)度,戒煙酒。每天1劑,常規(guī)煎煮2次合取藥汁約400 mL,分2次內(nèi)服。兩組連續(xù)治療4周。

    3 療效觀察

    3.1觀察指標(biāo)

    3.1.1兩組Hp根除率、再感染率比較 所有患者停藥后1周內(nèi)復(fù)查胃鏡,停藥1月后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn),6個(gè)月后再?gòu)?fù)查13C呼氣試驗(yàn),比較兩組患者Hp根除率、再感染率。

    3.1.2兩組消化性潰瘍愈合質(zhì)量比較 所有患者治療前詳細(xì)記錄內(nèi)鏡下潰瘍的大小、數(shù)目及位置,停藥后1周內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。據(jù)Takenmoto內(nèi)鏡下對(duì)再生黏膜成熟程度判斷標(biāo)準(zhǔn),將潰瘍分期為再生期(R期):有白苔存在;瘢痕期(S期):白苔消失;a期(Sa):潰瘍瘢痕中央部凹陷;b期(Sb):潰瘍瘢痕中央凹陷消失,再生絨毛呈粗大顆粒;c期(Sc):潰瘍瘢痕中央凹陷消失,再生絨毛呈細(xì)顆粒狀,瘢痕部黏膜平坦接近正常黏膜形態(tài)??傆下?%)=S期例數(shù)/總例數(shù)×100.00%[8]。

    3.1.3兩組患者臨床療效比較 參見(jiàn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]《胃腸疾病中醫(yī)證候評(píng)分表》[10],擬定:0分為無(wú)癥狀,1分為需提醒才意識(shí)到癥狀存在;2分為自覺(jué)有癥狀,但不影響日常工作;3分為癥狀嚴(yán)重且持續(xù),難以忍受并影響工作。顯效為患者臨床癥狀消失或積分減少不低于75%;有效為患者臨床癥狀積分減少小于75%,但不小于50%;無(wú)效為癥狀積分減少小于50%或癥狀加重。治療有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100.00%。

    3.3結(jié)果

    3.3.1兩組患者Hp根除率及再感染率結(jié)果比較

    兩組患者的Hp根除率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),6個(gè)月后Hp再感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者Hp根除率及再感染率結(jié)果比較 [n(%)]

    3.3.2兩組患者潰瘍愈合質(zhì)量比較 兩組患者潰瘍愈合率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者消化性潰瘍愈合質(zhì)量比較 (n)

    3.3.3兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后癥狀評(píng)分較治療前顯著下降(P<0.05)。兩組患者治療有效率及治療后癥狀評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者臨床療效比較

    4 討論

    Hp是一類微需氧的革蘭氏陰性桿菌,在人群中的感染率較高:我國(guó)Hp感染率高達(dá)56.22%。研究證明:幽門(mén)螺桿菌感染在慢性活動(dòng)性胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴組織瘤、消化性潰瘍及胃癌等疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[11-13]。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)已將Hp定為Ⅰ類致癌物。研究顯示根除Hp治療明顯利大于弊,根除Hp對(duì)預(yù)防消化性潰瘍、降低胃癌等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于增加哮喘及反流性食管炎發(fā)生率等負(fù)面作用。

    本院既往采用三聯(lián)或四聯(lián)療法治療消化性潰瘍患者,療效較為明顯。埃索美拉唑腸溶膠囊屬于質(zhì)子泵抑制劑,該藥物可以選擇性抑制H+,K+-ATP酶活性,發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用;質(zhì)子泵抑制劑還有抑制Hp的活性。質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合枸櫞酸鉍鉀膠囊,克拉霉素及阿莫西林組成標(biāo)準(zhǔn)的四聯(lián)方案:阿莫西林殺滅Hp的耐藥率較低,可以破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁,提高細(xì)菌對(duì)后續(xù)藥物的敏感性;克拉霉素主要通過(guò)作用于細(xì)菌50S核糖體亞基,抑制轉(zhuǎn)肽酶活性劑蛋白質(zhì)合成,從而發(fā)揮抗幽門(mén)螺桿菌的活性。克拉霉素胃腸道反應(yīng)性低,故在消化性潰瘍的治療中具有廣泛的應(yīng)用。枸櫞酸鉍鉀膠囊在潰瘍表面或潰瘍基地肉芽組織形成一種堅(jiān)固的氧化鉍膠體沉淀,成為保護(hù)性薄膜,從而隔絕胃酸,酶及食物對(duì)潰瘍粘膜的侵蝕作用。本品能刺激內(nèi)源性前列腺素釋放,促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合。近些年來(lái),由于Hp耐藥率的上升、細(xì)菌負(fù)荷量大及藥物相關(guān)不良反應(yīng)及不良生活方式等原因,四聯(lián)方案幽門(mén)螺桿菌的根除率較前降低。本次研究中,對(duì)照組42例患者應(yīng)用單純四聯(lián)殺菌療法僅30例達(dá)到HP根除的效果,根除率為71.43%,而治療組中西醫(yī)結(jié)合Hp根除率可達(dá)95%,明顯高于對(duì)照組。目前,消化性潰瘍治療面對(duì)的問(wèn)題主要是根除幽門(mén)螺桿菌及抑制潰瘍復(fù)發(fā)。而潰瘍的復(fù)發(fā)可能是由于潰瘍愈合質(zhì)量未達(dá)到理想水平以及Hp的存在,本次研究中治療組以健胃愈瘍清幽湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療消化性潰瘍的愈合率為90%,效果較理想。

    隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)藥在消化性潰瘍治療中的價(jià)值逐漸引起臨床上的重視。消化性潰瘍病位在胃腸道,與肝、脾功能失調(diào)相關(guān)。肝主疏泄,喜調(diào)達(dá)惡抑郁,情志不暢,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝疏泄功能失常,勢(shì)必橫逆犯胃,致胃脘灼痛;肝氣郁滯日久,從陽(yáng)化熱,邪熱犯胃,胃失和降,郁熱灼傷陰津,損傷胃絡(luò)?!峨s病源流犀燭·胃病源流》指出:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?!币虼?,中醫(yī)治療以健脾和胃、清胃瀉熱、疏肝理氣為主。中醫(yī)藥主要通過(guò)抗Hp、改善局部血液循環(huán)、提高胃黏膜抗損傷及修復(fù)能力[14-15],調(diào)節(jié)胃腸激素等各方面提高潰瘍的愈合質(zhì)量[16-20]。健胃愈瘍清幽湯中柴胡、香附疏肝理氣;白芍養(yǎng)血柔肝;延胡索理氣和胃,緩急止痛;山梔子清肝瀉熱;丹參涼血活血;乳香活血定痛,消腫生肌斂瘡;蒲公英清熱解毒;黃連清心火以瀉肝火,即“實(shí)則瀉其子”,肝火得清,自不橫逆犯胃;黃芪、白術(shù)健脾和胃;白及收斂生??;炙甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用,發(fā)揮健脾和胃、愈瘍生肌、疏肝活血之功效;使脾胃得健,肝郁得解,肝火得清,胃氣得降,則諸癥自愈。本次研究中,與對(duì)照組相比,治療組患者潰瘍愈合率、幽門(mén)螺桿菌根除率及臨床治療有效率顯著升高。所有患者治療后均接受隨訪,治療組患者幽門(mén)螺桿菌再感染率及潰瘍復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述:健胃愈瘍清幽湯聯(lián)合四聯(lián)殺菌藥物可以有效提高消化性潰瘍患者潰瘍愈合質(zhì)量及Hp根除率,安全性較為可靠,值得臨床借鑒使用。

    本研究不足之處在于:①目前本病的證型尚未完全統(tǒng)一,需要整合多方面的建議形成統(tǒng)一的辨證分型意見(jiàn),建立統(tǒng)一的中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。②根除Hp治療是短時(shí)間、大劑量、多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用,不良反應(yīng)發(fā)生率較高,尤其是藥物性肝損傷,因此,應(yīng)加強(qiáng)用藥期間的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。③在臨床實(shí)際治療過(guò)程中,消化性潰瘍具有較高的復(fù)發(fā)率,但由于目前關(guān)于使用兩種治療方案后患者復(fù)發(fā)率的相關(guān)研究周期較短,無(wú)法獲取較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)對(duì)兩種方案的長(zhǎng)期治療情況進(jìn)行比較,因此在后續(xù)研究中,還需要對(duì)兩種方案的長(zhǎng)期治療情況做進(jìn)一步的比較。④本次實(shí)驗(yàn)為小樣本的研究,健胃愈瘍清幽湯的治療作用機(jī)制需要進(jìn)一步研究證實(shí),其清除Hp機(jī)制尚不能完全闡明,對(duì)復(fù)方制劑中藥活性成分的提取尚不完善,對(duì)消化性潰瘍患者血清胃動(dòng)素、胃泌素水平、胃腸激素釋放的影響等方面,均需要進(jìn)一步探索,同時(shí)需廣泛應(yīng)用細(xì)胞動(dòng)力學(xué)、分子生物學(xué)等研究Hp現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)手段,將研究擴(kuò)展到細(xì)胞分子水平,為開(kāi)發(fā)新型抗Hp藥物提供證據(jù)。

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