丹黃明目湯聯(lián)合激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

宋焰 陳向東 李怡琛 聶輔嬌 王萱 蒲玟伶 胡卓瑜 劉志敏 歐陽(yáng)紅波

〔摘要〕 目的 觀察丹黃明目湯聯(lián)合激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效。方法 將診斷為陰虛內(nèi)熱，脈絡(luò)瘀阻證的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者43例（80只眼）隨機(jī)分為對(duì)照組22例（40只眼）與觀察組21例（40只眼）。對(duì)照組予以單純激光光凝術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服丹黃明目湯。治療3個(gè)月后，觀察兩組患者治療前后在最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT）、中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分以及療效上的差異。結(jié)果 治療后兩組患者在BCVA、CMT上均有改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;與治療前相比，對(duì)照組在中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組在中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的有效率為95%，高于對(duì)照組的80%（P<0.05）。結(jié)論 丹黃明目湯聯(lián)合激光光凝術(shù)能夠顯著改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力、CMT，緩解臨床癥狀，其療效優(yōu)于單純激光光凝術(shù)治療。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病視網(wǎng)膜病變;丹黃明目湯;視網(wǎng)膜激光光凝術(shù);臨床觀察

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R276.7;R587.1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.023

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Danhuang Mingmu Decoction combined with laser photocoagulation treatment on diabetic retinopathy. Methods 43 patients （80 eyes） with diabetic retinopathy diagnosed as Yin deficiency and internal heat， and blood stasis type were randomly divided into control group 22 cases （40 eyes） and observation group 21 cases （40 eyes）. The control group was only treated with laser photocoagulation， and the observation group was treated with Danhuang Mingmu Decoction on the basis of the control group. The difference between the two groups before and after treatment in best corrected visual acuity （BCVA）， central macular thickness （CMT）， traditonal Chinese medicine （TCM） clinical symptom score and curative effect were observed. Results After treatment， both groups of patients improved on BCVA and CMT， and the improvement of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）; compared with before treatment， there was no statistically significant difference in the TCM clinical symptom score in the control group （P>0.05）， but the difference in the TCM clinical symptom score of the observation group was statistically significant （P<0.05）. The effective rate in the observation group was 95%， significantly higher than 80% in the control group （P<0.05）. Conclusion Danhuang Mingmu Decoction combined with laser photocoagulation can significantly improve the visual acuity， CMT， relieve clinical symptoms in patients with diabetic retinopathy， and its efficacy is better than laser photocoagulation treatment.

〔Keywords〕 diabetic retinopathy; Danhuang Mingmu Decoction; retinal laser photocoagulation; central macular thickness; Shengdihuang （Rehmanniae Radix）; Maidong （Ophiopogonis Radix）; Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et Rhizoma）; clinical observation

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）是糖尿病微血管損傷的眼部表現(xiàn)，是糖尿病并發(fā)癥中最常見(jiàn)且危害嚴(yán)重的致盲性眼病。目前視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是全世界范圍內(nèi)認(rèn)可的治療DR的有效方法[1]。激光光凝術(shù)使用得當(dāng)可及時(shí)延緩DR病情進(jìn)展，降低失明率。但激光光凝術(shù)作為一種破壞性的治療手段，會(huì)直接損傷視網(wǎng)膜，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致光凝區(qū)域視網(wǎng)膜組織水腫脫離，并促進(jìn)炎性細(xì)胞因子釋放，引起炎癥刺激等[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合激光光凝術(shù)治療DR，在提高患者視力、減少視網(wǎng)膜滲出、改善患者全身癥狀等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3-4]。本研究采用自擬丹黃明目湯聯(lián)合激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，觀察其臨床療效并探討其中醫(yī)作用機(jī)制，以期為臨床中醫(yī)治療DR提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照第3版《眼科學(xué)》中糖尿病性視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.1.2 ?中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[6] ?陰虛內(nèi)熱，脈絡(luò)瘀阻證。（1）主癥：（眼局部）視物昏朦，目珠干澀，眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜滲出、出血、黃斑水腫、微血管瘤;（全身）自汗或盜汗，顴紅或面唇青紫，五心煩熱，腰膝酸軟。（2）次癥：口渴喜飲，失眠健忘，溺赤便秘，舌紅苔少或舌紫黯有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或弦澀。符合3項(xiàng)眼局部主要癥狀、2項(xiàng)全身主癥及1項(xiàng)次癥者，即為此證。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy， NPDR）及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合中醫(yī)陰虛內(nèi)熱，脈絡(luò)瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）年齡20～75歲;（4）患者知情同意并愿意接受治療。

1.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，造血系統(tǒng)疾病以及腫瘤等重大疾病的患者;（2）既往有眼外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史、其他視網(wǎng)膜病變史以及眼底激光治療史患者;（3）患有其他眼部疾病妨礙眼底觀察者（如青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾?。?（4）對(duì)復(fù)方托吡卡胺滴眼液、鹽酸奧布卡因滴眼液、熒光素鈉注射液過(guò)敏，不能進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查或激光治療的患者;（5）孕婦及哺乳期婦女;（6）有神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病史。

1.4 ?剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）誤診、誤納;（2）未按要求規(guī)律服藥;（3）無(wú)任何檢測(cè)記錄者;（4）使用了影響本研究療效評(píng)價(jià)的禁用藥物;（5）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或在臨床試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)癥者;（6）治療期間兩次檢測(cè)空腹血糖>7.2 mmol/L或隨機(jī)血糖>10 mmol/L。

1.5 ?一般資料

將2018年1月至2019年9月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，診斷為陰虛內(nèi)熱，脈絡(luò)瘀阻證的DR患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分入對(duì)照組與觀察組。納入分析43例，其中對(duì)照組22例（40只眼），觀察組21例（40只眼）。兩組患者一般資料比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.6 ?治療方法

1.6.1 ?對(duì)照組 ?對(duì)照組采用激光光凝術(shù)治療，期間配合口服降糖藥或注射胰島素規(guī)律降糖治療3個(gè)月。激光光凝術(shù)治療方法：采用氬激光機(jī)（美國(guó)IRIDEX公司），重度NPDR患者根據(jù)熒光造影結(jié)果予以視網(wǎng)膜光凝治療。PDR患者予以全視網(wǎng)膜光凝治療，分4次完成，每次間隔1周。

1.6.2 ?觀察組 ?觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療。中藥治療方法：口服丹黃明目湯顆粒劑治療（丹參、牡丹皮、黃連、生地黃、白茅根、車(chē)前子、麥冬、茯苓），丹黃明目湯顆粒劑由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供，每日1劑，早晚分服，連服3月。

1.7 ?觀察指標(biāo)

1.7.1 ?最佳矯正視力 ?采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)患者治療前后的最佳矯正視力進(jìn)行檢測(cè)，用5分記錄法記錄患者治療前后的視力，然后換算成logMAR視力。

1.7.2 ?黃斑中心凹厚度 ?采用OCT（德國(guó)海德堡，Spectralis OCT）測(cè)量患者治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，應(yīng)用follow up模式觀察患者治療后的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化情況。

1.7.3 ?眼底情況 ?對(duì)患者進(jìn)行眼底血管造影檢查。記錄患者治療前后視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血、無(wú)灌注區(qū)、新生血管、微動(dòng)脈瘤的變化。

1.7.4 ?中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分[6] ?主癥：視物昏朦、目珠干澀、自汗或盜汗，顴紅或面唇青紫，五心煩熱，腰膝酸軟;次癥：口渴喜飲，失眠健忘，溺赤便秘。將癥狀分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)程度，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，最高得分45分。見(jiàn)表2。

1.8 ?療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。有效：最佳矯正視力提高或無(wú)下降，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜熒光積存較前減少，視網(wǎng)膜出血、滲出較前吸收，微血管瘤減少，新生血管大部分消退，視網(wǎng)膜小血管壁輕度滲漏，無(wú)灌注區(qū)減少。無(wú)效：最佳矯正視力下降，眼底視網(wǎng)膜熒光積存、視網(wǎng)膜出血、滲出程度、微血管瘤、新生血管及無(wú)灌注區(qū)較前無(wú)變化或加重。

1.9 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，符合正態(tài)分布與方差齊性，采用成組t檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者治療前后BCVA變化

治療前，兩組患者BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。治療后，兩組患者BCVA均較治療前提高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 ?兩組患者治療前后CMT變化

治療前，兩組患者CMT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者CMT均較治療前減少（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.3 ?兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，對(duì)照組患者中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組較治療前評(píng)分明顯降低（P<0.05），兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.4 ?兩組患者療效比較

治療后，觀察組的有效率為95%，高于對(duì)照組的有效率80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

2.5 ?兩組治療前后OCT圖像

對(duì)照組治療前，患者黃斑水腫明顯;治療1月后，黃斑水腫較前吸收;治療3月后，黃斑部仍有少許水腫。觀察組治療前，患者黃斑水腫嚴(yán)重;治療1月后，黃斑水腫逐漸吸收;治療3月后黃斑部形態(tài)已基本正常。見(jiàn)圖1。

2.6 ?兩組治療前后FFA圖像

對(duì)照組治療前，患者視盤(pán)周?chē)[滲出明顯。治療后可見(jiàn)原視盤(pán)周?chē)[滲出大部分吸收，但又出現(xiàn)較多新發(fā)病灶。觀察組治療前，可見(jiàn)視網(wǎng)膜廣泛微血管瘤、滲漏點(diǎn)以及小片狀無(wú)灌注區(qū)。治療3月后滲漏點(diǎn)封閉良好，微血管瘤、無(wú)灌注區(qū)較前減少。見(jiàn)圖2。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，其病理改變主要為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞以及因其屏障功能受損而出現(xiàn)的血漿成分滲漏。晚期還會(huì)出現(xiàn)新生血管及纖維增殖等[5]。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)被認(rèn)為是在發(fā)生嚴(yán)重的玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離或繼發(fā)性新生血管性光眼之前，用于重度NPDR和PDR的標(biāo)準(zhǔn)治療，可大大降低視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)[8]。盡管激光光凝術(shù)治療DR的療效已得到了證實(shí)，但其不良反應(yīng)也不可忽視，激光光凝術(shù)可導(dǎo)致色覺(jué)喪失、視野縮小、視網(wǎng)膜前和視網(wǎng)膜下纖維化、脈絡(luò)膜新生血管形成、激光斑擴(kuò)大、視網(wǎng)膜水腫加重等多種并發(fā)癥[9]。因此，尋求一種能減輕激光不良反應(yīng)，同時(shí)又能與其治療效果起到協(xié)同作用的治療方法，成為了亟待解決的問(wèn)題。

對(duì)于本病的中醫(yī)病因病機(jī)，目前比較一致的觀點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為DR的證候特點(diǎn)，從陰虛發(fā)展到氣陰兩虛，再由陰損及陽(yáng)導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛是其病機(jī)變化，久病生瘀，瘀血痰濁，又進(jìn)一步加重病情，陰虛、血瘀貫穿DR病變的始終[10-11]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療手段，中醫(yī)古籍對(duì)其并無(wú)記載。激光作用于視網(wǎng)膜，主要是一種熱凝固效應(yīng)，該效應(yīng)可看做中醫(yī)的火熱之邪[12]，火熱之邪傷人，可直接消灼煎熬津液，耗傷人體陰氣。此外，有學(xué)者認(rèn)為激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷類(lèi)似于燒傷，其病機(jī)為熱毒入營(yíng)，氣滯血瘀，阻遏目竅，視衣失養(yǎng)，故而視物昏朦，目珠疼痛[13]。因此，對(duì)于DR及其激光光凝術(shù)后并發(fā)癥，宜以“養(yǎng)陰清熱，活血利水”為治法。丹黃明目湯中以生地黃、麥冬清熱涼血，養(yǎng)陰生津共為君藥;丹參、牡丹皮涼血活血、祛瘀通絡(luò)，配以茯苓、車(chē)前子健脾利水，消腫明目，共為臣藥;白茅根兼顧涼血與利水之療效，少佐苦寒之黃連，清熱解毒;諸藥合用，共奏養(yǎng)陰清熱，活血利水之功。DR本已陰虛內(nèi)熱，又光凝為火熱之邪，熱灼津傷，虛實(shí)夾雜，傷津耗氣，當(dāng)釜底抽薪，清熱以救耗損之陰，故方中以牡丹皮、黃連既清虛熱，又退實(shí)熱，加以麥冬顧護(hù)陰津。臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液不行，釀生痰濁，而致視衣水腫;又氣滯、虛損、血熱致瘀，水瘀互結(jié)，既加重了氣機(jī)的阻滯，又妨礙新血生成，使目系失于濡養(yǎng)，故以丹參、牡丹皮、茯苓、車(chē)前子、白茅根活血利水，去瘀生新。

本研究表明丹黃明目湯聯(lián)合激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變能夠提高患者視力，減輕黃斑水腫，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出的吸收，消退新生血管，減少視網(wǎng)膜微血管瘤及無(wú)灌注區(qū)，改善患者中醫(yī)臨床癥狀，其療效優(yōu)于單純激光光凝術(shù)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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