比例原則視角下藥品“兩票制”之檢討與調(diào)適

羅 敏

武漢大學(xué)法學(xué)院，湖北武漢，430072

2016年12月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合多個(gè)部委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號，以下簡稱“4號文”)，明確在全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”?！皟善敝啤北患挠韬裢?，有關(guān)部門希望通過“兩票制”減少藥品流通環(huán)節(jié)以達(dá)到降低藥價(jià)、打擊“過票洗錢”等目標(biāo)。但是，借助行政力量強(qiáng)力推行的“兩票制”并非沒有爭議，學(xué)界對于其能否實(shí)現(xiàn)初衷，以及是否會衍生新問題等尚存疑問[1-2]?！皟善敝啤本科浔举|(zhì)屬于發(fā)票管理手段以及稅法手段，而藥品屬于商品，在藥品監(jiān)管領(lǐng)域使用稅法手段加以治理，以稅法強(qiáng)力介入并影響商品流通生態(tài)，其合理性與合法性均值得商榷。筆者認(rèn)為，擺正“兩票制”的位置，是優(yōu)化藥品管理的重要課題之一，亦是強(qiáng)化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理、保障城鄉(xiāng)居民用藥安全的關(guān)鍵一環(huán)。鑒于此，本文擬闡釋“兩票制”的制度初衷，檢視“兩票制”的實(shí)踐效用，并以比例原則為工具分析“兩票制”的合法性與合理性，進(jìn)而探討“兩票制”在醫(yī)藥行業(yè)的調(diào)適方向與路徑。

1 “兩票制”的制度初衷與實(shí)踐效果

國家版“兩票制”政策頒布實(shí)行至今已4年有余，全國各省市亦陸續(xù)出臺了省級“兩票制”政策。通過闡釋其制度初衷，梳理并檢視其實(shí)踐效果，可直觀地呈現(xiàn)“兩票制”對醫(yī)藥行業(yè)的影響。

1.1“兩票制”的制度初衷

根據(jù)4號文，“兩票制”的治理焦點(diǎn)在于凈化藥品流通；推行“兩票制”的直接動因在于破除虛高藥價(jià)、整治商業(yè)賄賂等問題[3]。結(jié)合該文件對“兩票制”的定義，藥品從醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程只允許開具兩次發(fā)票，以“兩票制”代替此前的“多票制”開票模式，將“多票制”下的多流通環(huán)節(jié)縮短至兩個(gè)流通環(huán)節(jié)。這是“兩票制”最直觀的效用。4號文同時(shí)規(guī)定藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方應(yīng)做到票、貨、賬三者一致，并要求藥品集中采購機(jī)構(gòu)編制采購文件時(shí)將執(zhí)行“兩票制”作為必備條件，凡參與投標(biāo)者應(yīng)在標(biāo)書中作出執(zhí)行“兩票制”的承諾，否則投標(biāo)無效。就算實(shí)行其他藥品采購方式也必須在合同中明確“兩票制”的要求。顯然這是將“兩票制”作為參與藥品招采競爭的必備門檻?！捌?、貨、賬一致”的要求以及配套規(guī)范均反映出有關(guān)部門希望通過“兩票制”規(guī)范藥品流通秩序之意旨。國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、原國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年曾公開表示，規(guī)范藥品流通秩序、降低藥品虛高價(jià)格只是實(shí)行“兩票制”的利好之一，更重要的是可以凈化流通環(huán)節(jié)，打擊非法掛靠等違法行為，且在加強(qiáng)藥品監(jiān)管、實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的追溯機(jī)制以及幫助流通企業(yè)提高集中度方面亦可發(fā)揮作用[4]。由此可知，基于“兩票制”的直觀效用，國家層面和各地方力推“兩票制”，其初衷在于希望通過縮減流通環(huán)節(jié)，減少銷售層次，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化，遏制層層過票加碼的機(jī)會，解決各級經(jīng)銷商對于藥品利潤的層層盤剝致使藥價(jià)虛高的問題，同時(shí)打擊“過票洗錢”以及醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象[5]?！皟善敝啤钡拿篮迷竿土伎嘤眯奈阌怪靡?，但其實(shí)際效果如何，是否可以實(shí)現(xiàn)制度初衷，卻有待檢視。

1.2“兩票制”的實(shí)際效果分析

“兩票制”的實(shí)施恰逢“營改增”全面推開，兩相配合之下，醫(yī)藥流通的環(huán)境更加透明化。在以往藥品流通環(huán)節(jié)中，藥品代理經(jīng)銷層次過多，“過票”“倒票”現(xiàn)象嚴(yán)重，既降低了藥品流通效率，也明顯推高了藥品價(jià)格[6-7]?！皟善敝啤钡膱?zhí)行意味著過往流通領(lǐng)域中代理商、經(jīng)銷商、配送商的角色將被壓縮成一個(gè)，流通經(jīng)費(fèi)也因兩張發(fā)票的模式要求變得更加透明。流通環(huán)節(jié)的縮減以及對流通秩序的相應(yīng)規(guī)范，確實(shí)能減少多層次經(jīng)銷的藥價(jià)層層加碼行為，多票、過票、掛靠、避稅行為亦大大減少，利潤更為透明[8]。這些都是“兩票制”實(shí)踐中的利好方面，其取得的有益成果有目共睹。但實(shí)踐中“兩票制”的短板亦無法忽視。

首先，實(shí)行“兩票制”給醫(yī)藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)帶來了一定影響，特別是中小型企業(yè)，面臨兼并、重組、轉(zhuǎn)型、退市等挑戰(zhàn)[9]。“中小型商業(yè)公司，是集代理、過票、配送于一身的綜合體，受到的沖擊無疑是巨大的”[10]?！皟善敝啤眽嚎s了藥品經(jīng)銷的中間環(huán)節(jié)，必然導(dǎo)致醫(yī)藥批發(fā)行業(yè)間的競爭加劇，尤其一些小的、弱勢的、以流通商業(yè)為經(jīng)營業(yè)務(wù)的醫(yī)藥批發(fā)公司將會受到來自多方的擠壓，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的生存危機(jī)。從這個(gè)角度看，“兩票制”以發(fā)票數(shù)目限制藥品的市場流通、干預(yù)藥品的購銷交易，沖擊了市場生態(tài)。

其次，“兩票制”的實(shí)施并不能有效降低藥品價(jià)格。過去藥企對藥品的出廠價(jià)格多數(shù)是“低開”的，藥品在流通供應(yīng)鏈各個(gè)環(huán)節(jié)中需要加價(jià)銷售，實(shí)行的是“按環(huán)節(jié)收費(fèi)”。“兩票制”使藥品流通環(huán)節(jié)的供應(yīng)鏈變短[11]，縮減了藥品由出廠到零售的中間環(huán)節(jié)，各制藥企業(yè)底價(jià)招商的營銷模式受到制約和影響。實(shí)行“兩票制”后，開票次數(shù)驟減，此時(shí)藥企會選擇對藥品的出廠價(jià)格采取“高開”模式，企圖將流通環(huán)節(jié)的各項(xiàng)營銷費(fèi)用打入出廠價(jià)格中，以便支付經(jīng)銷商以后的營銷費(fèi)用[12]。換言之，制藥企業(yè)由于利潤空間被壓縮，會采取倒推提升藥品出廠銷售價(jià)格的方式來保障企業(yè)的生存與發(fā)展。因此，“兩票制”在降低藥品價(jià)格的同時(shí)，亦可能導(dǎo)致藥價(jià)以別的形式升高，或者說，藥價(jià)并沒有大幅下降，許多產(chǎn)品甚至根本沒有降價(jià)[1]?？梢?，“兩票制”的實(shí)施難以從根本上解決藥價(jià)虛高的問題。

再者，“兩票制”的實(shí)施并未使醫(yī)藥行業(yè)虛開發(fā)票的問題發(fā)生根本性的好轉(zhuǎn)。在“兩票制”推行伊始，2017年4月國家稅務(wù)總局公布10起2016年“打騙打虛”專項(xiàng)行動典型案例，其中4起均關(guān)涉藥品企業(yè)，分別為：安徽省徽都藥業(yè)虛開增值稅專用發(fā)票案、江西泰邦藥業(yè)等15戶虛開增值稅專用發(fā)票案、廣東今來藥業(yè)虛開增值稅專用發(fā)票案、云南省文山市健康藥業(yè)虛開增值稅專用發(fā)票案。2018年全國各地陸續(xù)公布當(dāng)?shù)?017年度的虛開發(fā)票大案，涉及藥企的大案不在少數(shù)，典型者如“7.03”專案—淄博為民醫(yī)藥配送有限公司接受虛開發(fā)票案、“4.26”專案—四川達(dá)州合縱連橫科技有限公司虛開發(fā)票案、“2.16”專案—廣西玉林醫(yī)藥企業(yè)虛開發(fā)票系列案。層出不窮的醫(yī)藥企業(yè)虛開發(fā)票案表明“兩票制”試圖通過縮減藥品流通環(huán)節(jié)而規(guī)范藥品發(fā)票秩序的作用有限。醫(yī)藥云端工作室在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策研究方面在業(yè)界有著較高聲譽(yù)，其研究表明，藥企銷售費(fèi)用居高不下，甚至在“兩票制”實(shí)施以后不降反增。該工作室對醫(yī)藥生物上市企業(yè)2019年上半年年報(bào)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，其中有9家企業(yè)上半年銷售費(fèi)用超30億元，同比均有增加。見表1。銷售費(fèi)用占營收比超過60%的企業(yè)有10家，最高占比達(dá)76.85%。見表2；更有33家企業(yè)銷售費(fèi)用同比增長超50%，其中2019年上半年銷售費(fèi)用增長率最高的5家企業(yè)分別為光正集團(tuán)、*ST百花、吉藥控股、藍(lán)帆醫(yī)療和大博醫(yī)療，分別同比增長554.97%、254.09%、245.10%、229.25%和203.92%。見表3[13]。短期內(nèi)銷售費(fèi)用及銷售費(fèi)用率增加可能是受政策影響，費(fèi)用支出增加，或者因營銷模式由低價(jià)代理轉(zhuǎn)為高開模式從而導(dǎo)致營業(yè)收入大幅增加，銷售費(fèi)用率上升[14-15]。但是，背后亦可能隱藏著虛開發(fā)票的真相，其中又以虛列成本費(fèi)用較為普遍，虛增費(fèi)用扣除項(xiàng)目，少繳企業(yè)所得稅。畢竟，確實(shí)有部分藥企聯(lián)合第三方服務(wù)公司，通過虛開增值稅發(fā)票增加企業(yè)銷售費(fèi)用，以此抵銷“高開”產(chǎn)生的額外稅收負(fù)擔(dān)，同時(shí)為回扣和商業(yè)賄賂等灰色支出提供方便[16]?！皟善敝啤毕滤幤笫ァ岸嗥敝啤睍r(shí)的中間代理環(huán)節(jié)，為將藥品賣出不得不提高營銷費(fèi)用，但這些營銷費(fèi)用無法在賬面上體現(xiàn)，藥企只能通過發(fā)票來掩蓋。如此，醫(yī)藥企業(yè)或已成為虛開增值稅發(fā)票的重災(zāi)區(qū)[17]。這也表明，虛開增值稅發(fā)票已然成為部分藥企面對“兩票制”的應(yīng)對之策。

表1 2019年上半年全國醫(yī)藥生物上市企業(yè)銷售費(fèi)用前十名單

表2 2019年上半年全國醫(yī)藥生物上市企業(yè)銷售費(fèi)用占比超60%企業(yè)

表3 2019年上半年全國醫(yī)藥生物上市企業(yè)銷售費(fèi)用同比增長前五名

綜上所述，“兩票制”的實(shí)踐表明其對于治理藥價(jià)虛高有得有失，而對于虛開發(fā)票、洗錢逃稅等現(xiàn)象的遏制作用亦為有限。因此，有必要對“兩票制”做進(jìn)一步審查。

2 基于比例原則對“兩票制”的評估

起源于德國的比例原則被視為現(xiàn)代公法領(lǐng)域中的“帝王條款”[18]，又被稱為過度禁止(Ubermassverbot)原則[19]，旨在防止過分、錯(cuò)誤的立法與行政決定[20]，并要求國家權(quán)力只有在符合比例原則的基礎(chǔ)上限制公民權(quán)利才是正當(dāng)?shù)南拗芠21]。比例原則包括三個(gè)子原則：①適當(dāng)性原則，此原則要求特定目的與手段之間的適宜性，即國家采用的制度手段必須與其所欲追求的目的相適宜，故又稱妥當(dāng)性原則；②必要性原則，此原則要求國家所采制度方式和手段對所追求目的的達(dá)成是必要的，且應(yīng)當(dāng)是可實(shí)現(xiàn)預(yù)期目的的手段中最溫和、侵害最小的，故也稱不可替代性原則；③狹義比例原則，此原則要求國家所采手段相對于相關(guān)法益的達(dá)成具有均衡性和合比例性，故也稱相稱性原則[22]。“兩票制”的實(shí)踐效果表明其制度初衷并未得到良好的貫徹，甚至存在偏離，并且衍生出更多的問題。比例原則最大的效用乃是對公權(quán)力行為所選擇手段進(jìn)行評價(jià)[23]，審查的是國家權(quán)力行使的合理性問題[24]。鑒于此，以比例原則為分析工具，對“兩票制”予以評價(jià)，檢視“兩票制”是否足具正當(dāng)性與必要性、是否在合理限度內(nèi)保持利益與價(jià)值的均衡，具有現(xiàn)實(shí)可行性與必要性。

2.1 對“兩票制”的適當(dāng)性評估

“兩票制”從被創(chuàng)制時(shí)起便承載著規(guī)范藥品流通秩序、降低虛高藥價(jià)、凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”的任務(wù),兼具價(jià)值追求與目的取向。從適當(dāng)性考察，只要“兩票制”能有效達(dá)到其所追求的價(jià)值與目的，即初步符合比例原則的適當(dāng)性要求。因此，“兩票制”是否經(jīng)得起適當(dāng)性審查，需考慮其是否能有助于其制度初衷的實(shí)現(xiàn)。

藥品價(jià)格直接影響藥品的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性[25]，降低虛高藥價(jià)成為“兩票制”率先欲解決之問題?！岸嗥敝啤蹦Ｊ较拢鄶?shù)藥企委托醫(yī)藥公司代理推銷產(chǎn)品，以解決自己無力向全國推銷產(chǎn)品的困局，代理商借機(jī)多層轉(zhuǎn)包賺取差價(jià)，如此一來，“轉(zhuǎn)包制”無疑會導(dǎo)致藥價(jià)上漲[26]?！皟善敝啤蹦Ｊ较?，藥品從出廠到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)至多經(jīng)過一次流通企業(yè)，全程只開兩次發(fā)票，借壓縮流通環(huán)節(jié)消除藥品層層加價(jià)。同時(shí)，流通環(huán)節(jié)的壓縮減少了“過票洗錢”賴以生存的土壤。由此看來，“兩票制”確能起到規(guī)范藥品流通秩序、凈化流通環(huán)境的作用，其適當(dāng)性應(yīng)予承認(rèn)。

2.2 對“兩票制”的必要性評價(jià)

審視藥品“兩票制”是否符合比例原則的必要性要求，應(yīng)當(dāng)著眼于“兩票制”本身的合理性：為達(dá)到其制度初衷與目標(biāo)，“兩票制”是否是對受其影響者損害最小的手段，以及除“兩票制”外，是否別無其他可達(dá)成預(yù)期目標(biāo)之手段。如果符合最小損害要求，同時(shí)具有不可替代性，則“兩票制”符合比例原則的必要性要求，其至少在此方面具有合理性。

首先，“兩票制”的消極影響引人注目，其是否滿足最小損害要求存疑。前已述及，“兩票制”在實(shí)施的過程中，并非沒有“副作用”。一方面，“兩票制”的強(qiáng)力推行，無論對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)還是消費(fèi)者都會造成困擾。其一，對于依賴代理商的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，“兩票制”的實(shí)行讓很多代理商“消失”，藥企不得不在營銷推廣方面多下功夫，面臨的成本壓力與回款資金壓力相較于之前必然增大，各藥企重營銷推廣而輕產(chǎn)品研發(fā)、設(shè)備升級的現(xiàn)象亦會增加，這無異于促使藥企走向本末倒置的惡性循環(huán)[27]。其二，在藥品流通企業(yè)方面，但凡不具備配送能力的批發(fā)商、代理商或是分銷商，在“兩票制”的作用下都將面臨淘汰與轉(zhuǎn)型，其在財(cái)務(wù)上所承受的來自醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力亦會增大[28]。其三，于藥品消費(fèi)者而言，“兩票制”淘汰了中小型醫(yī)藥流通公司，增加了大型流通企業(yè)的集中度，這些大企業(yè)的業(yè)務(wù)量增大成為必然趨勢，有些企業(yè)在利益驅(qū)動下放棄附加值較低的藥品，造成部分廉價(jià)藥品和低價(jià)藥品的短缺[29]，或是舍棄偏遠(yuǎn)地區(qū)、用藥量較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面，“兩票制”的實(shí)施讓醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為了沖減增加的營銷費(fèi)用紛紛“底價(jià)轉(zhuǎn)高開”，導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)成為“虛開、虛列、虛抵扣”等稅務(wù)問題的重災(zāi)區(qū)。因此，“兩票制”影響之大不容忽視。從中亦可窺見，藥品行業(yè)中藥價(jià)虛高、虛開發(fā)票、“過票洗錢”等頑疾，本質(zhì)原因并非流通環(huán)節(jié)過多，自然不是通過“兩票制”就可以根治的。

其次，“兩票制”替代性空間很大。不論在降低虛高藥價(jià)還是在規(guī)范藥品流通秩序、凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”方面，均有其他措施與手段可選，“兩票制”并非唯一。截至2020年4月，國家組織了三次藥品集中采購。其中，2018年底首次在“4+7”個(gè)城市進(jìn)行了藥品帶量采購試點(diǎn)，25個(gè)中選藥品價(jià)格平均降幅52%，最高降幅96%[30]。早在2014年，上海市陸續(xù)進(jìn)行了3批藥品帶量采購，藥價(jià)平均降幅為64%、53%和54%[30]。藥品帶量采購的降價(jià)效應(yīng)明顯，不僅中標(biāo)藥品降價(jià)效果顯著，非中標(biāo)藥品也發(fā)生了降價(jià)聯(lián)動效果[31]，而中標(biāo)藥品的降價(jià)幅度相較于未中標(biāo)藥品略高[32]。2020年2月發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求繼續(xù)堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，全面實(shí)行集中帶量采購，同時(shí)提出要以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺。在國務(wù)院層面的政策推動之下，區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購機(jī)制的構(gòu)建將得到推進(jìn)，競爭充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系必將形成，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制也將逐漸完善。顯而易見，為落實(shí)推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，通過帶量采購降低藥價(jià)已成為國家醫(yī)療保障局主導(dǎo)藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)、加強(qiáng)行業(yè)全過程綜合監(jiān)管的重要抓手。不斷推進(jìn)的藥品集中采購和談判降價(jià)以及聯(lián)合限價(jià)采購[33]，均有助于“兩票制”預(yù)期目的的實(shí)現(xiàn)。顯然，解決相關(guān)問題并不是非“兩票制”不可。

再者，“營改增”全面推開后，結(jié)合“金稅三期”升級，稅務(wù)局間可通過信息化手段實(shí)現(xiàn)發(fā)票信息和數(shù)據(jù)的共享互通，還可利用大數(shù)據(jù)評估及云計(jì)算功能實(shí)現(xiàn)對企業(yè)增值稅各環(huán)節(jié)的分析，實(shí)現(xiàn)與企業(yè)的無縫對接，對于稅務(wù)機(jī)關(guān)開展全面稽查更加容易，進(jìn)而對于規(guī)范流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”也更加有力。財(cái)政部曾于2019年5月下發(fā)《關(guān)于開展2019年度醫(yī)藥行業(yè)會計(jì)信息質(zhì)量檢查工作的通知》(財(cái)監(jiān)〔2019〕18號)，組織對77戶醫(yī)藥企業(yè)開展會計(jì)信息質(zhì)量專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)內(nèi)容為核查77家藥企費(fèi)用、成本、收入的真實(shí)性，是否存在虛列銷售費(fèi)用套取大額現(xiàn)金、虛列專家咨詢費(fèi)、研發(fā)費(fèi)等名目費(fèi)用支付回扣，是否存在以空轉(zhuǎn)發(fā)票等方式抬高成本，是否利用“高開模式”洗錢并將現(xiàn)金回扣支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)還核查了藥企營銷人員薪酬支付是否合理，藥品進(jìn)銷存管理是否規(guī)范，藥品銷售發(fā)貨、款項(xiàng)收取的流程控制是否有效等。此番核查旨在剖析藥品成本利潤構(gòu)成，揭示藥價(jià)形成機(jī)制，綜合治理藥價(jià)虛高，解決看病貴問題，亦是對打擊“過票洗錢”、規(guī)范藥品流通秩序的有力推動。因此，隨著監(jiān)管力度尤其是票據(jù)查處力度加強(qiáng),部分非規(guī)范性藥企將加速退出市場，整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)運(yùn)作將越來越合規(guī)。

綜上所述，在規(guī)范藥品流通秩序、降低虛高藥價(jià)、凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”的政策工具中，帶量采購、招采合一以及聯(lián)合限價(jià)采購等均可奏效，“金稅三期”以及會計(jì)信息質(zhì)量專項(xiàng)檢查、發(fā)票核查等行動亦可實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，“兩票制”僅是其中一項(xiàng)。鑒于“兩票制”的消極影響及可替代性，其合理性與正當(dāng)性存疑。

2.3 對“兩票制”的均衡性評估

均衡性原則要求“兩票制”的目的與手段具有相當(dāng)性，要求“兩票制”本身“對利益的侵害與預(yù)期達(dá)成的目的所能實(shí)現(xiàn)的利益之間不能明顯失衡”[34]。換言之，均衡性原則要求對“兩票制”進(jìn)行成本效益分析，剖析“兩票制”介入藥品行業(yè)后的利益格局，不能為小的公益而致大的損失，必須保持適當(dāng)?shù)谋壤P(guān)系。對“兩票制”進(jìn)行均衡性審查，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行多元利益的層次均衡審查，把國家、受惠主體、受損主體以及其他受影響的主體的利益都納入考量范疇。

“兩票制”確能遏制、甚至消除部分違法違規(guī)甚至犯罪行為，但限制開發(fā)票致使很大一部分合法從業(yè)者面臨淘汰。一方面，“兩票制”對于藥品流通中各類能力稍欠的主體而言，意味著失去賴以為生的產(chǎn)業(yè)和工作，絕大部分商業(yè)公司不得不主動退出市場。另一方面，“兩票制”否定了藥品的商品特性，致使行業(yè)大為震動，造成利益失衡。從產(chǎn)品角度看，藥品的屬性是治療，價(jià)值是解決病患問題。但從商品角度看，失去了空間的產(chǎn)品就失去了推廣的價(jià)值。畢竟，藥品交易是商業(yè)化、市場化的[35]。專業(yè)的機(jī)構(gòu)做專業(yè)的事情是社會分工使然，也是現(xiàn)代社會應(yīng)當(dāng)努力的方向。藥企專注醫(yī)藥研發(fā)和生產(chǎn)，醫(yī)藥物流公司專注醫(yī)藥的物流配送，營銷公司專注醫(yī)藥的營銷代理，各司其職從而高效銜接完成醫(yī)藥的生產(chǎn)流通和使用環(huán)節(jié)，這是保證醫(yī)藥行業(yè)有序發(fā)展的核心要義。顯然,“兩票制”強(qiáng)制要求藥品流通過程只允許2張發(fā)票的存在，本身就是不符合流通經(jīng)濟(jì)理論以及效率原則的?！皟善敝啤备袷恰爸螛?biāo)不治本”的手段，甚至使得醫(yī)藥領(lǐng)域虛開發(fā)票問題更為嚴(yán)重，這表明“兩票制”在利益失衡的路上越走越遠(yuǎn)。

3 “兩票制”的制度改進(jìn)

實(shí)踐證明，對市場中的“走票”行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，確保流通過程的簡潔化、透明化與正規(guī)化，有利于藥品行業(yè)的健康發(fā)展。但經(jīng)過比例原則的審查發(fā)現(xiàn)，若想以“兩票制”對藥價(jià)虛高、“過票洗錢”等藥品行業(yè)頑疾進(jìn)行有效治理，恐怕力有不逮。故此，唯擺正“兩票制”位置，使發(fā)票制度這一稅法手段回歸其票證本職，同時(shí)在醫(yī)藥行業(yè)治理上，使藥品行業(yè)監(jiān)管歸位，方是應(yīng)有進(jìn)路。

3.1 “兩票制”于法無據(jù)，有違發(fā)票原理

“兩票制”意在使用兩張發(fā)票便可完成藥品購銷，希冀通過限制發(fā)票數(shù)量達(dá)成系列目的，但究其“兩票制”本質(zhì)，乃是屬于發(fā)票制度，亦是稅法手段的一種。于發(fā)票而言，發(fā)票的原始和基本功能是證物功能和會計(jì)核算功能，后來又基于管理的需要而人為添加了稅控、報(bào)賬及信用功能[36]。因此，無論是發(fā)票的證物功能、會計(jì)核算功能，還是稅控、報(bào)賬及信用功能，都無法脫離發(fā)票作為商事交易證物的票證本質(zhì)，其要義仍在于記錄納稅人的交易購銷記錄。但凡納稅人發(fā)生了應(yīng)稅行為，對外發(fā)生經(jīng)營業(yè)務(wù)收取款項(xiàng)，此過程開具發(fā)票乃是法定要求。在此基礎(chǔ)上，只要存在真實(shí)交易，納稅人手中持有的發(fā)票亦不存在違法違規(guī)的情形，稅務(wù)機(jī)關(guān)就應(yīng)當(dāng)接受納稅人使用此發(fā)票行使其自身權(quán)利與義務(wù)，稅務(wù)機(jī)關(guān)無權(quán)拒絕納稅人的申報(bào)納稅行為以及增值稅抵扣、所得稅扣除等行為。換言之，稅務(wù)機(jī)關(guān)無權(quán)干涉商品的正常流通與交易行為。單從發(fā)票的功能角度看，“兩票制”以限定藥品流通環(huán)節(jié)發(fā)票張數(shù)的做法并不妥當(dāng)。此外，從法律依據(jù)角度而言，不論是我國稅收征管方面的法律，抑或是諸如我國增值稅、企業(yè)所得稅或個(gè)人所得稅等方面的法律，加上我國發(fā)票管理方面的立法，均未見有關(guān)“兩票制”的法律依據(jù)，無一法律文件明確授權(quán)稅務(wù)機(jī)關(guān)可以對商事交易中的流通環(huán)節(jié)采取“兩票制”的做法，因此，稅務(wù)機(jī)關(guān)無權(quán)限定納稅人在交易中的發(fā)票數(shù)量，“兩票制”其實(shí)是有違發(fā)票原理與稅法原理的。以“兩票制”的稅法手段治理藥品流通環(huán)節(jié)弊端，既缺乏稅法方面的合法依據(jù)，亦有違發(fā)票管理原理，在合法性與合理性上顯然欠妥。因此，讓“兩票制”退出醫(yī)藥行業(yè)治理，方是貫徹發(fā)票原理與稅法原理的應(yīng)有之義。

3.2 完善藥品采購與監(jiān)管機(jī)制為治本之策

切斷藥品銷售的利益鏈?zhǔn)墙鉀Q藥價(jià)虛高的關(guān)鍵?！皟善敝啤鄙蚕拗瓢l(fā)票數(shù)量，意雖在此，卻于法于理不合，造成諸多副作用。經(jīng)比例原則審查發(fā)現(xiàn)，問題的本質(zhì)并不在于流通環(huán)節(jié)的多少，而是藥品監(jiān)管本身的問題。如前所述，藥品集中采購制度并不遜色于“兩票制”，招采合一、帶量采購、量價(jià)掛鉤、聯(lián)合限價(jià)采購、藥品網(wǎng)上公開議價(jià)，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革等，在實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)、提升藥品質(zhì)量上均可奏效，同時(shí)可提升行業(yè)競爭度、凈化藥品流通環(huán)節(jié)，切斷藥品銷售的不健康利益鏈。

在藥品集中采購制度的政策組合拳之下，嚴(yán)格要求帶量采購，以量換價(jià)，招采合一，并設(shè)置一致性評價(jià)確保質(zhì)量，中標(biāo)價(jià)掛鉤醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)保證回款，這些無一不在倒逼更多藥品企業(yè)降低藥品價(jià)格、提高藥品質(zhì)量。中標(biāo)產(chǎn)品會成為醫(yī)院優(yōu)選，為了爭奪剩余的市場份額，未中標(biāo)產(chǎn)品不得不降價(jià)來占領(lǐng)市場。顯然，帶量采購改變了行業(yè)中原有的銷售模式，規(guī)避了流通環(huán)節(jié)中尋租空間并減少交易成本和占款費(fèi)用等[37]，迫使各家醫(yī)藥企業(yè)之間進(jìn)入博弈，最終起到降價(jià)作用的同時(shí)又不消滅競爭，這也為醫(yī)保部門掌握談判主動權(quán)鋪平了道路，對于藥品降價(jià)、提質(zhì)、保量無疑十分有利。因此，完善藥品招采、支付環(huán)節(jié)的政策機(jī)制，對于凈化藥品銷售利益鏈，會比單純限制發(fā)票數(shù)量更為有效。

此外，稅務(wù)部門擁有覆蓋醫(yī)藥生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的稅收大數(shù)據(jù)，在服務(wù)醫(yī)改以及保障醫(yī)藥行業(yè)稅收秩序方面有特殊優(yōu)勢，理應(yīng)有所作為[38]。“兩票制”退出，讓發(fā)票回歸其商事交易證物等票證本職以后，稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)發(fā)揮其優(yōu)勢，在藥品行業(yè)加強(qiáng)發(fā)票管理與核查，在發(fā)票犯罪高發(fā)的醫(yī)藥銷售環(huán)節(jié)開展“穿透式”監(jiān)管，用發(fā)票管理手段與稅法稽查手段緊密配合藥品行業(yè)政策機(jī)制，可有力推動規(guī)范藥品流通秩序、降低虛高藥價(jià)、凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

4 結(jié)語

“兩票制”的本質(zhì)為發(fā)票管理，其介入藥品監(jiān)管行業(yè)并無法律依據(jù)，合法性與合理性均有所欠缺。以比例原則為工具分析發(fā)現(xiàn)“兩票制”非但無法準(zhǔn)確有效達(dá)成預(yù)期目的，更有可能引致諸如虛開發(fā)票等系列“副作用”，并非治理藥價(jià)虛高、打擊“過票洗錢”的最優(yōu)解。因此，尊重發(fā)票管理本質(zhì)，讓“兩票制”退出，并在醫(yī)藥行業(yè)采購與監(jiān)管的政策組合下，嚴(yán)格執(zhí)行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范以及金稅工程等財(cái)務(wù)稅收制度，不失為一種更好的選擇。