CAD/CAM高嵌體修復(fù)牙體缺損療效及對(duì)患者咀嚼能力和牙齦狀況的影響

張莉華

(柳州市人民醫(yī)院口腔科,廣西 柳州545006)

牙體缺損是口腔科常見病、多發(fā)病，是指由于牙齒齲壞、生長(zhǎng)不良及外力因素等多種原因引起的牙體硬組織不同程度的外形和結(jié)構(gòu)的破壞和異常，表現(xiàn)為牙齒、牙齦腫痛，牙齒咬合不力及破壞美觀等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。牙體缺損可影響患者的咀嚼功能、改變面容、破壞牙髓及牙周組織[2]。常規(guī)填充治療、全冠修復(fù)及嵌體是牙體缺損的一般治療手段，常規(guī)填充治療會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)齲、微滲漏等并發(fā)癥，全冠修復(fù)臨床比較常用，但是牙體大面積缺損或者齦縫隙小對(duì)固定位置要求較高，全冠修復(fù)效果欠佳，高嵌體適用于牙體大面積缺損，很好的彌補(bǔ)了全冠修復(fù)的不足[3-5]。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造(Computer aided design/computer aided manufacturing,CAD/CAM)技術(shù)是一種快速、準(zhǔn)確、高效的修復(fù)體的設(shè)計(jì)與制作方法，已在口腔修復(fù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)牙體缺損患者進(jìn)行修復(fù)前后修復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、咀嚼功能的比較，探究CAD/CAM高嵌體修復(fù)對(duì)牙體缺損患者咀嚼能力恢復(fù)及牙齦狀況改善的影響，為臨床指導(dǎo)治療提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年12月于柳州市人民醫(yī)院口腔科進(jìn)行缺損牙體修復(fù)的患者200例，根據(jù)患者治療意愿分為對(duì)照組86例及研究組114例。其中，對(duì)照組男43例，女43例；年齡19～60歲，平均(34.13±3.38)歲；牙體缺損程度：輕度缺損27例，中度缺損35例，重度缺損24例；研究組男57例，女57例；年齡20～58歲，平均(35.01±3.22)歲；牙體缺損程度：輕度缺損33例，中度缺損49例，重度缺損32例；兩組患者的性別、年齡、牙體缺損程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),兩組患者之間比較具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺損牙體已完成治療者；②入組患者缺損牙體均為單顆者；③臨床病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有重度口腔疾病者；②精神障礙者；③伴有自身免疫性疾病、血液功能障礙、重度心臟疾病者。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)印模全瓷冠修復(fù)方法。①牙體預(yù)備：遵循全瓷冠預(yù)備原則，預(yù)備牙體邊緣圓鈍，頜面厚度<2.0 mm，頰舌側(cè)及鄰面去除倒凹并制備寬約1.0 mm的淺凹型肩臺(tái)，邊緣清晰，內(nèi)線角圓鈍；②設(shè)計(jì)制作：采用3M/ESPE經(jīng)典加成型硅橡膠印模材料(經(jīng)營(yíng)許可證：滬自食藥監(jiān)械經(jīng)營(yíng)許20150050號(hào)；注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20162631290)制取清晰印模，灌注石膏模型，制作全瓷冠。

1.2.2 研究組患者給予CAD/CAM高嵌體修復(fù)方法。①牙體預(yù)備：遵循高嵌體修復(fù)原則，采用三層色比色板進(jìn)行比對(duì)顏色，去除較為薄弱的部分，涂抹3 M意大利雙色充填技術(shù)美學(xué)修復(fù)樹脂，固化粘合后采用流動(dòng)樹脂填充牙髓腔道；②設(shè)計(jì)制作：通過(guò)瑞士Imetric 3D掃描儀掃描石膏模型上的德國(guó)NT Trading掃描桿獲得修復(fù)體的位置、肩臺(tái)直徑、軟組織袖口高度、咬合高度、平行度等信息，使用德國(guó)Exo CAD/CAD設(shè)計(jì)軟件據(jù)此設(shè)計(jì)出符合要求的個(gè)性化基臺(tái)，并將信息導(dǎo)入到法國(guó)WorkNC CAM軟件中進(jìn)行刀路設(shè)計(jì)。

兩組患者設(shè)計(jì)制作后，進(jìn)行試戴與粘接，檢查修復(fù)體邊緣、鄰接、咬合及顏色匹配、美觀，適當(dāng)調(diào)整并拋光；處理修復(fù)牙體組織面，固化粘合，邊緣涂布阻氧劑，光照40 s，調(diào)整咬合并拋光。兩組患者的牙體修復(fù)均由同一口腔科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 修復(fù)效果：應(yīng)用美國(guó)公共衛(wèi)生署(United States Public Health Service,USPHS)制定的修復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者修復(fù)后的臨床效果[6]，包括患者舒適度、邊緣密合度、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地、鄰面接觸、顏色匹配、牙齦指數(shù)(Gingival index,GI)等條目，每條目評(píng)分為A、B、C三個(gè)等級(jí)，比較兩組患者的修復(fù)效果。

1.3.2 咀嚼功能：采用調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組修復(fù)前后的咀嚼功能[7]，咀嚼功能調(diào)查問(wèn)卷包括穩(wěn)固度、咀嚼時(shí)有無(wú)異常、對(duì)食物的影響、自愿程度、咀嚼食物情況、進(jìn)食的食物類型、對(duì)消化功能的影響等方面，每題最低得分為1分，最高得分為5分，總分為50分，咀嚼功能與得分成正比例，即得分50分表示咀嚼功能良好，得分0分表示咀嚼功能缺乏。

1.3.3 菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)：根據(jù)《口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)》[8]計(jì)算兩組患者的菌斑指數(shù)(Plaque index,PLI)和GI。檢查方法：使用鈍頭牙周探針，結(jié)合視診和探診，檢查修復(fù)牙體周圍的牙齦，將其周圍牙齦分為近中唇乳頭、正中唇緣、遠(yuǎn)中唇乳頭和舌側(cè)齦緣。PLI計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：齦緣區(qū)無(wú)菌斑為0分，齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢為3分，記分為4個(gè)牙面記分之和除以4。GI計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：牙齦健康為0分，牙齦嚴(yán)重炎癥為3分，記分為4個(gè)牙面記分的平均值。

1.3.4 修復(fù)滿意度判定[9]：分別對(duì)兩組患者修復(fù)后的牙體顏色匹配度、解剖外形、邊緣適合性、邊緣光滑度的滿意情況進(jìn)行自評(píng)，每題分為滿意、可接受、不可接受3個(gè)層次。滿意度(%)=(滿意病例數(shù)+可接受病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.3.5 并發(fā)癥情況：比較兩組患者修復(fù)后發(fā)生感染、疼痛、出血、咬合不適、繼發(fā)齲、嵌塞、脫落等情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者修復(fù)效果比較 修復(fù)后，研究組患者的舒適度、邊緣密合度、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地、鄰面接觸、顏色匹配，兩者之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者修復(fù)效果比較(例)

2.2 兩組患者咀嚼功能比較 與修復(fù)前相比較，兩組患者的咀嚼功能顯著改善，兩者之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；修復(fù)后，與對(duì)照組相比較，研究組患者的咀嚼功能改善的更明顯，兩者之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者咀嚼功能比較(分)

2.3 兩組患者PLI和GI比較 與修復(fù)前相比較，兩組患者的PLI和GI均明顯降低，兩者之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；修復(fù)后，與對(duì)照組相比較，研究組患者的PLI和GI降低的更明顯，兩者之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PLI和GI比較(分)

2.4 兩組患者修復(fù)滿意度比較 研究組患者的修復(fù)滿意度(99.12%)高于對(duì)照組患者(91.86%)，兩者之間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.493,P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者修復(fù)滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)感染1例、牙齒疼痛3例、牙齦腫痛7例、牙齦出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.12%(13/86)；研究組發(fā)生牙齒疼痛2例、牙齦腫痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%(4/114)；兩組患者均未予干預(yù)，自行緩解，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.492，P=0.004)。

3 討 論

傳統(tǒng)的間接修復(fù)涉及一系列復(fù)雜的程序步驟，包括取印模、咬合配準(zhǔn)、石膏模型的制備、蠟或修復(fù)材料的形成、包埋、失蠟鑄造、烘焙、硬化、固化以及額外的燒結(jié)或固化[10]?？谇豢艭AD/CAM技術(shù)大大簡(jiǎn)化了間接修復(fù)的程序，得到了迅速的改進(jìn)和廣泛的使用。近年來(lái)，CAD/CAM技術(shù)已使間接陶瓷修復(fù)成為日常椅旁臨床治療的一部分。這些修復(fù)體不僅滿足了牙體缺損患者對(duì)美學(xué)的需求，還提供了良好的材料強(qiáng)度、邊緣貼合性、輪廓和解剖學(xué)的臨床客觀證據(jù)[11]。各種可以用CAD/CAM技術(shù)銑削的塊狀陶瓷材料被引入到口腔修復(fù)的臨床領(lǐng)域。

牙體預(yù)備過(guò)程中利用 CAD/CAM技術(shù)掃描牙體原始形態(tài)，預(yù)備牙體時(shí)，各面需磨除均勻、足夠的厚度，光滑無(wú)倒凹的軸面，邊角圓鈍，為保證牙體預(yù)備量的一致性，高嵌體需呈12° 聚合度[12]。高嵌體牙體在預(yù)備量、預(yù)備時(shí)間及操作性方面具有優(yōu)勢(shì)。高嵌體牙體預(yù)備時(shí)僅需要對(duì)基牙咬合面水平減低，保證了基牙的牙體組織厚度，保留了抵抗咬合力及牙釉質(zhì)，便于樹脂粘接[13]。高嵌體可利用牙髓腔道固定位置，減少樁核的使用及預(yù)備樁道，減少了樁道預(yù)備中側(cè)穿、根折等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)冠方封閉起到保護(hù)保障作用[14]。由于，高嵌體的邊緣線在齦之上，這對(duì)牙體缺損患者的牙周及口腔清潔有利，且可維護(hù)口腔健康，因其對(duì)側(cè)壁完整的牙體與鄰牙接觸面無(wú)磨損，降低了食物嵌塞的發(fā)生現(xiàn)象，從而降低發(fā)生繼發(fā)齲的概率[15]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)聯(lián)合高嵌體修復(fù)牙體缺損患者的修復(fù)效果更佳，并發(fā)癥更少，且患者滿意度更高，采用光學(xué)印模的方式對(duì)基牙預(yù)備體掃描后，形成數(shù)字化文件并三維重建，這個(gè)過(guò)程可在椅旁迅速完成，并可即刻上傳至技工中心，避免了使用傳統(tǒng)印模技術(shù)過(guò)程中陰、陽(yáng)模型的誤差，壓縮修復(fù)體的制作環(huán)節(jié)，而且即刻切割，快捷方便，縮短了修復(fù)體的制作時(shí)間，節(jié)省患者的候診時(shí)間，減少?gòu)?fù)診次數(shù)，并使得高嵌體制作更加精準(zhǔn)，有助于提升患者滿意度[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的咀嚼功能改善更明顯、PLI和GI降低的更明顯，主要是因?yàn)镃AD/CAM高嵌體修復(fù)技術(shù)通過(guò)將修復(fù)體嵌入牙體窩內(nèi)，并覆蓋牙頜面，且高嵌體修復(fù)體高度相對(duì)牙頜面更高[18]，牙體邊緣密合度高、恢復(fù)牙體及牙齦的正常解剖形態(tài)及功能，修復(fù)體收縮性小且不易被磨損，修復(fù)體形態(tài)更貼合自然牙體形態(tài)，加之高嵌體修復(fù)體為非金屬材質(zhì)，抗腐耐蝕、穩(wěn)定性強(qiáng)，與食物殘?jiān)翱谇粌?nèi)分泌物之間不發(fā)生反應(yīng)，很好的改善了患者的咀嚼能力，降低了PLI和GI。這與王現(xiàn)玲[19]、葛一鳴等[20]的研究結(jié)果相符合。

綜上所述，CAD/CAM高嵌體修復(fù)能夠改善牙體缺損患者的牙齦狀況，修復(fù)效果良好，提升患者咀嚼能力，預(yù)后較佳，改善患者生活質(zhì)量。本研究局限性是僅針對(duì)牙體缺損患者進(jìn)行修復(fù)前后修復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、咀嚼功能的比較，這只能代表CAD/CAM高嵌體修復(fù)能力，并沒(méi)有進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，加之樣本數(shù)量有限，不能有足夠證據(jù)，也不能印證其耐磨性能等。以后還有待于增加相關(guān)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究，對(duì)本研究結(jié)果加以輔證。