外固定架與髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的比較△

宮智浩，李 朋，宋凱凱，張德剛，杜剛強(qiáng)，楊淑野，王志剛，賈 龍，張 鍇*

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濱州 256600）

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折占脛骨骨折的3%～10%［1］，由于該處骨質(zhì)營養(yǎng)血供貧乏、軟組織覆蓋薄弱，骨折術(shù)后骨不連、延遲愈合、軟組織壞死等并發(fā)癥具有較高的發(fā)生率［2、3］。髓內(nèi)釘技術(shù)具有微創(chuàng)、抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定固定骨折的優(yōu)勢，自應(yīng)用臨床以來，已成為脛骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)［4、5］。隨著髓內(nèi)釘器械的改進(jìn)，逐步應(yīng)用于治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，并獲得了良好的臨床效果［6、7］。但是對于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，軟組織損傷較重的患者，存在術(shù)前消腫等待手術(shù)時間過長、術(shù)后皮膚壞死等并發(fā)癥［8］。外固定技術(shù)具有對軟組織損傷小的特點，已作為開放性骨折治療的一種手段［9］。本科室近年來對于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，軟組織損傷較重的患者，選擇外固定技術(shù)治療，減少了術(shù)前等待時間，減輕軟組織損傷，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，閉合性骨折；或開放性骨折Gustilo 分型Ⅰ型～Ⅱ型；伴或不伴腓骨骨折；（2）術(shù)前檢查各項指標(biāo)無明顯異常，無手術(shù)禁忌證；（3）固定方式選擇髓內(nèi)釘或外固定支架；（4）由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折GustiloⅢ型；（2）脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（3）伴有腦血栓、癲癇、帕金森病、關(guān)節(jié)炎等影響肢體正常運動疾病者。

1.2 一般資料

回顧性分析2009 年1 月—2013 年1 月本院手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者，共82 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，40 例采用外固定，42 例采用髓內(nèi)釘固定。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別、年齡、側(cè)別、傷因、開放骨折比率、AO 骨折分型、軟組織損傷Tscherne分級和開放骨折Anderson-Gustilo 分類的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均拍攝X 線片，必要時行CT 掃描及三維重建檢查，明確骨折類型及移位情況。外固定組術(shù)前根據(jù)患者體型，預(yù)組外固定構(gòu)型，完善術(shù)前常規(guī)檢查后即可行手術(shù)治療。髓內(nèi)釘組術(shù)前需等待踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹減輕、水泡消失、出現(xiàn)褶皺后再行手術(shù)。對于I～I(xiàn)I 度開放骨折，需換藥觀察局部無紅腫、皮膚不高等炎性表現(xiàn)后再行手術(shù)。兩組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥體位進(jìn)行手術(shù)。

外固定組：術(shù)中手法牽引復(fù)位，調(diào)整肢體長度和力線。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，選擇環(huán)形或組合式外固定器，采用全針、半針、接桿穩(wěn)定固定骨折。術(shù)中透視確認(rèn)穿針位置及骨折力線，遵循Ilizarov 技術(shù)原則進(jìn)行操作穿針，避免損傷血管神經(jīng)。

髓內(nèi)釘組：患肢術(shù)中使用氣囊止血帶。采用髕骨內(nèi)側(cè)旁入路手術(shù)，脛骨近端定位后開口，手法復(fù)位骨折，置入脛骨髓內(nèi)釘，術(shù)中透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況。腓骨骨折位于中上段時不予處理，骨折偏遠(yuǎn)端存在影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時則先行切開復(fù)位固定。

兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2 d 開始行主被動膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，復(fù)查患肢正側(cè)位X 線片，根據(jù)患者耐受力逐日調(diào)整鍛煉活動量。術(shù)后7～14 d 開始借助拐杖無負(fù)重下地行走，逐步過度到部分負(fù)重鍛煉。外固定組患者根據(jù)復(fù)查調(diào)整外固定器組件，逐漸降低外固定剛度。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量，切口愈合情況和并發(fā)癥。記錄下地行走時間、完全負(fù)重活動時間；采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、踝關(guān)節(jié)活動度（range of motion, ROM）和Mazur 評分評價踝關(guān)節(jié)功能。定期行影像檢查，觀察骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時間和內(nèi)固定物改變。骨折復(fù)位質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為解剖復(fù)位；良為側(cè)方移位<3 mm，無成角移位；差為側(cè)方移位≥3 mm，伴成角移位或短縮。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。外固定組術(shù)前等待時間、切口總長度、術(shù)中出血量、住院時間顯著少于髓內(nèi)釘組（P<0.05），但兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。切口愈合方面，外固定組40 例中，甲級愈合29 例，乙組愈合8 例，丙組愈合3 例；髓內(nèi)釘組42例中，甲級愈合39 例，乙組愈合2 例，丙組愈合1例；兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.016）。兩組患者7 例（術(shù)前5 例、術(shù)后2 例）發(fā)現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，無深靜脈血栓形成，口服利伐沙班抗凝治療。

表2 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

指標(biāo)術(shù)前等待時間（d）手術(shù)時間（min）切口總長度（cm)術(shù)中出血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）住院時間（d）外固定組（n=40）2.65±1.39 67.75±11.51 4.14±1.28 18.13±7.30 9.45±0.57 12.48±2.60髓內(nèi)釘組（n=42）6.33±1.75 67.98±10.35 5.32±0.85 54.17±13.18 9.56±0.33 16.95±3.34 P 值<0.001 0.924<0.001<0.001 0.285<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

外固定組失訪1 例，髓內(nèi)釘組失訪3 例，共78例患者獲得完整隨訪，隨訪時間12～18 個月，平均（15.13±3.48）個月。外固定組39 例患者中，6 例出現(xiàn)釘?shù)罎B液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)酒精消毒后恢復(fù)良好；釘?shù)栏腥? 例，經(jīng)酒精消毒、抗感染對癥治療后痊愈；2 例踝關(guān)節(jié)疼痛活動受限，外固定器組件拆除后緩解；3 例骨延遲愈合，經(jīng)調(diào)整外固定后愈合；2 例骨折移位，經(jīng)調(diào)整外固定器組件，糾正力線后愈合。髓內(nèi)釘組39 例中，3 例膝關(guān)節(jié)疼痛，骨愈合后髓內(nèi)釘取出，疼痛消失；2 例骨延遲愈合，經(jīng)增加負(fù)荷重量、應(yīng)用沖擊波治療后愈合；1 例畸形愈合，患者拒絕二次手術(shù)治療。隨訪過程中，兩組均無再骨折、感染和翻修手術(shù)等不良事件。

兩組患者隨訪資料見表3，外固定組下地活動時間、完全負(fù)重活動時間顯著早于髓內(nèi)釘組（P<0.05）。與術(shù)后6 個月相比，末次隨訪時兩組的VAS評分顯著下降（P<0.05），兩組踝ROM 顯著增加（P<0.05），而Mazur 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6 個月，外固定組的VAS 評分顯著高于髓內(nèi)釘組（P<0.05），而踝ROM 和Mazur 評分與髓內(nèi)釘組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時，兩組間VAS 評分、踝ROM 和Mazur 評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)下地行走時間（d）完全負(fù)重活動時間（周）VAS 評分（分）時間點P 值<0.001<0.001<0.001 0.324踝ROM（°）0.053 0.413 Mazur 評分（分）術(shù)后6 個月末次隨訪時P 值術(shù)后6 個月末次隨訪時P 值術(shù)后6 個月末次隨訪時P 值外固定組（n=39）4.58±1.22 6.48±1.04 3.54±0.83 1.32±0.24<0.001 39.35±2.13 43.56±1.62<0.001 95.50±1.32 95.62±2.75 0.806髓內(nèi)釘組（n=39）6.57±1.24 10.82±1.48 1.82±0.42 1.25±0.37<0.001 40.18±1.56 43.28±1.38<0.001 95.42±1.25 95.78±2.13 0.365 0.291 0.774

2.3 影像評估

影像評估結(jié)果見表4。所有患者均于術(shù)后第2 d復(fù)查踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片，兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。定期影像檢查顯示，至末次隨訪時，兩組患者骨折均愈合，兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨訪過程中，外固定組39 例患者去除外固定架后均無再骨折，無畸形愈合。髓內(nèi)釘組1 例內(nèi)固定物斷裂，最終畸形愈合。兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男性，48 歲，右脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，入院后于腰硬聯(lián)合麻醉下行組合式外固定器固定術(shù)治療 1a, 1b: 術(shù)前正側(cè)位X 線片顯示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，腓骨近段骨折 1c, 1d: 術(shù)后3 個月于門診復(fù)查，正側(cè)位X 線片顯示脛腓骨力線良好，骨折完全愈合

圖2 患者，男性，52 歲，左脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，于腰硬聯(lián)合麻醉下行左脛骨順行髓內(nèi)釘固定治療 2a, 2b: 入院后予以骨牽引，骨牽引下左側(cè)脛腓骨正側(cè)位X 線片顯示脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折 2c, 2d: 術(shù)后8 個月正側(cè)位X 線片顯示骨折愈合，遠(yuǎn)折端輕向前成角

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折有多種治療方式，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定是經(jīng)典的治療手段，但存在較高的皮膚感染、壞死等并發(fā)癥［2，8，10］。髓內(nèi)釘技術(shù)具有抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定骨折的優(yōu)勢，增加遠(yuǎn)端多角度鎖定或應(yīng)用阻擋釘技術(shù)，能有效維持復(fù)位，增加骨折斷端穩(wěn)定性，為骨折愈合提供良好的條件［11，12］。但是對于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較重的患者，髓內(nèi)釘復(fù)位固定過程，仍會增加周圍軟組織損傷，破壞軟組織血運，術(shù)后仍存在不同程度皮膚壞死或感染等并發(fā)癥發(fā)生。為避免軟組織并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前需等待軟組織條件改善后再行手術(shù)，無疑會增加術(shù)前等待時間，延長治療病程，增加患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。

外固定技術(shù)作為微創(chuàng)治療手段常用于治療開放性骨折，外固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折屬于微創(chuàng)生物彈性固定，不干擾骨折部位髓腔內(nèi)外的血運，根據(jù)骨折愈合過程調(diào)整固定強(qiáng)度，符合骨生長的Wolff 定律，有利于骨折愈合。外固定可以避免感染區(qū)域，最大限度地減少軟組織損傷，縮短了術(shù)前等待時間［13］。Lupu等［14］認(rèn)為手術(shù)時間的延長或術(shù)中牽引都會導(dǎo)致髓內(nèi)釘固定術(shù)后局部軟組織損傷。

然而釘?shù)栏腥臼峭夤潭夹g(shù)最常見的并發(fā)癥，Val?luer 等［15］報道使用碘涂層的螺釘可以安全有效的降低釘?shù)栏腥景l(fā)生率，保持釘?shù)乐車浗M織清潔干燥也是防止釘?shù)栏腥镜挠行Т胧?。踝關(guān)節(jié)僵硬也是外固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折后的常見并發(fā)癥，為避免影響踝關(guān)節(jié)的功能鍛練，本研究中所有病例均未采用跨踝關(guān)節(jié)固定骨折，僅有1 例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，骨愈合后疼痛緩解。多名患者出現(xiàn)外固定佩戴不適、疼痛等，隨著骨折愈合，逐步去除外固定組件，降低剛度，外固定佩戴疼痛逐步減輕。

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折往往伴有腓骨骨折，本研究中外固定組腓骨骨折均利用遠(yuǎn)端2 枚全針進(jìn)行固定；而髓內(nèi)釘組僅對腓骨遠(yuǎn)端骨折，存在可能影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時給予切開復(fù)位固定。兩組患者，只要能實現(xiàn)骨折斷端穩(wěn)定固定，鼓勵患者早期部分負(fù)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動鍛煉。兩組患者術(shù)中均采用閉合復(fù)位，良好的血運和穩(wěn)定的固定是促進(jìn)骨折愈合的主要原因。兩組患者骨折愈合時間、末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩種治療方法獲得了相似的臨床療效。

綜上所述，對于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，當(dāng)軟組織條件較好時，選擇髓內(nèi)固定，力學(xué)穩(wěn)定性較好，能減少釘?shù)栏腥荆宕魍夤潭ㄌ弁吹惹闆r。當(dāng)軟組織損傷較重時，尤其是GustiloⅠ型～Ⅱ型開放性骨折，外固定技術(shù)可作為一種治療選擇，減少術(shù)前等待時間，降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥。因此，根據(jù)患者具體情況制定方案、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、早期功能鍛煉、減少手術(shù)并發(fā)癥是保證手術(shù)成功、獲得滿意療效的關(guān)鍵。