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    微創(chuàng)治療Maisonneuve 骨折的療效觀察

    2021-08-18 08:33:16汪志炯
    中國矯形外科雜志 2021年15期
    關(guān)鍵詞:腓前后踝內(nèi)踝

    殷 銘,胡 鋼,汪志炯

    (無錫市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,江蘇無錫 214000)

    Maisonneuve 骨折(MFF)是踝關(guān)節(jié)損傷中的特殊類型,屬于旋前外旋型III 度損傷,包括內(nèi)踝骨折(三角韌帶損傷)、下脛腓聯(lián)合、骨間膜損傷、腓骨高位骨折,或有后踝骨折[1],作為踝關(guān)節(jié)骨折中的特殊類型,臨床較少見,容易漏診,有學(xué)者報(bào)道漏診率達(dá)57.9%[2,3],如按照普通踝關(guān)節(jié)骨折處理,僅對(duì)于骨折移位明顯的部位給予固定,但對(duì)下脛腓損傷處理不足,不僅創(chuàng)傷大,且手術(shù)易失敗,術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn),引起疼痛,本組病例均采用微創(chuàng)方式處理,恢復(fù)良好,報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    回顧性分析近3 年來本院收治的Maisonneuve 骨折15 例患者的臨床資料,年齡39~72 歲。運(yùn)動(dòng)損傷2 例,車禍傷4 例,行走扭傷及摔傷9 例。外院或本院急診僅拍攝踝關(guān)節(jié)X 線片8 例,住院后均完善脛腓骨中上端X 線片(包括膝關(guān)節(jié))或脛腓骨全長(zhǎng)X線片,并完善踝關(guān)節(jié)CT 檢查。均診斷明確為Mai?sonneuve 骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,所有患者均知情同意。

    1.2 手術(shù)方法

    采取硬腰聯(lián)合麻醉,仰臥位,下肢驅(qū)血上止血帶。復(fù)位內(nèi)踝骨折,或修補(bǔ)三角韌帶,內(nèi)踝作3~4 cm 長(zhǎng)小切口,內(nèi)踝骨折采用空心釘固定,三角韌帶修補(bǔ)采用帶線鉚釘固定。根據(jù)下脛腓前韌帶撕脫骨折或后踝骨折情況,選擇性作踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口或后外側(cè)切口,前外側(cè)切口可暴露下脛腓前韌帶撕脫骨折塊,根據(jù)骨塊大小程度,可采用1 枚空心釘固定;(如需要固定后踝骨折,則行后外側(cè)切口,從腓骨長(zhǎng)短肌及母長(zhǎng)屈曲間隙進(jìn)入,暴露后踝,復(fù)位后以空心釘固定)。適當(dāng)清理下脛腓聯(lián)合間隙,鉗夾復(fù)位下脛腓至 正常對(duì)位。在脛距關(guān)節(jié)上方2~5 cm 處以En?dobutton 鋼板彈性固定、加強(qiáng)下脛腓聯(lián)合,空心釘穿4 層皮質(zhì)骨臨時(shí)固定下脛腓(圖1)。

    圖1 患者,男,39 歲,Maisonneuve 骨折,行Endobutton 紐扣鋼板彈性固定下脛腓,下脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折行空心釘固定,三角韌帶帶線鉚釘加固 1a~1d: 術(shù)前X 線片示高位腓骨骨折,內(nèi)踝間隙增寬(三角韌帶損傷),下脛腓間隙增寬 1e: CT 重建示內(nèi)踝間隙增寬,下脛腓分離,下脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折 1f: CT 示下脛腓對(duì)位不良1g, 1h: 術(shù)后X 線片示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好

    術(shù)后彈性夾板固定保護(hù),2~3 d 即開始踝關(guān)節(jié)小范圍屈伸鍛煉,1 周后逐漸加強(qiáng)活動(dòng)范圍。根據(jù)骨折愈合情況,在去除下脛腓螺釘后部分負(fù)重鍛煉。

    2 結(jié) 果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30~131 min,平均(78.67±29.22) min,術(shù)中出血量5~50 ml,平均(21.00±13.39)ml,術(shù)后住院時(shí)間5~17 d,平均(11.60±3.58)d。術(shù)后患者切口均一期愈合,無感染者。

    2.2 隨訪結(jié)果

    15 例患者術(shù)后均獲得6 個(gè)月以上隨訪,定期復(fù)查X 線片示內(nèi)固定固定可靠,無松動(dòng),骨折一期愈合,踝穴對(duì)位良好,下脛腓間隙良好,患者無嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)癥狀,7 例踝背伸幅度基本等同對(duì)側(cè),余均有不同程度減小,但均能接受,不影響日常生活及工作。末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[4],優(yōu)10 例,良5 例,優(yōu)良率100.00%。

    3 討 論

    Maisonneuve 骨折屬于特殊的踝關(guān)節(jié)骨折,存在下脛腓損傷,且發(fā)病率低[5],漏診可引起嚴(yán)重的后遺癥,踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,造成關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重?fù)p害。

    按損傷機(jī)理,損傷包括內(nèi)踝、下脛腓前、高位腓骨、下脛腓后側(cè),骨間膜撕裂,患者就診時(shí)往往踝關(guān)節(jié)癥狀較重,故僅僅拍攝踝關(guān)節(jié)X 線片,易忽視高位的腓骨骨折,如下脛腓穩(wěn)定,因骨間膜的存在,普通踝關(guān)節(jié)的高位腓骨一般不用處理,但Maisonneuve骨折骨間膜撕裂,高位腓骨骨折及下脛腓損傷造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)的極度不穩(wěn)定,如手術(shù)沒有充分加固下脛腓,往往出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,故踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)該拍攝脛腓骨全長(zhǎng)X 線片[6],以減少漏診誤診率。

    根據(jù)筆者醫(yī)院微創(chuàng)固定方式治療Maisonneuve 骨折的經(jīng)驗(yàn),作者認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面:(1)有明顯內(nèi)踝骨折的,一般都會(huì)空心釘內(nèi)固定,但如果未見內(nèi)踝骨折塊,術(shù)前需要明確是否有三角韌帶損傷,術(shù)中往往需要以鉚釘修復(fù),雖然有學(xué)者認(rèn)為除非三角韌帶卡壓影響距骨復(fù)位才需要切開修復(fù),但何河北等[7]對(duì)395 例進(jìn)行Meta 分析,顯示修復(fù)三角韌帶后踝關(guān)節(jié)功能更好;(2)術(shù)前CT 提示下脛腓前方有撕脫骨折塊,則建議行踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,此入路可充分暴露下脛腓聯(lián)合前方,清理軟組織卡壓后,可直視下復(fù)位撕脫骨折塊和下脛腓聯(lián)合,以空心釘固定撕脫骨折,如骨折塊較小,可考慮以帶線鉚釘加強(qiáng)下脛腓前韌帶,點(diǎn)式鉗夾復(fù)位下脛腓時(shí)要有立體觀念,注意觀察腓骨前后半脫位或旋轉(zhuǎn)情況,不能只觀察到C臂機(jī)投影下顯示的下脛腓對(duì)位[8],可考慮以Endobut?ton 紐扣鋼板行彈性固定下脛腓,紐扣鋼板固定可提供一定程度的微動(dòng),符合機(jī)體生理特性[9],再以下脛腓螺釘固定4 層皮質(zhì),此螺釘需在術(shù)后10~12 周左右去除,Endobutton 紐扣鋼板的彈性固定對(duì)遠(yuǎn)期下脛腓的穩(wěn)定性起到長(zhǎng)期的加強(qiáng)作用;且由于兩道固定后,下脛腓更為穩(wěn)定;(3)如合并有后踝骨折,可考慮行后外側(cè)入路,臨床上處理后踝骨折,往往將踝關(guān)節(jié)盡量背伸,利用已經(jīng)復(fù)位的外踝及下脛腓后韌帶來復(fù)位后踝骨折塊,以達(dá)到復(fù)位的目的,但對(duì)于有明顯下脛腓損傷的患者,此種復(fù)位及固定方式存在不足,且可能影響下脛腓的復(fù)位對(duì)位,從后外側(cè)入路進(jìn)入,可清理后踝骨塊卡頓的軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)無用碎骨塊,再以空心釘從后往前固定后踝。同樣,如有下脛腓后韌帶的撕脫骨折,可行空心釘或帶線鉚釘?shù)募訌?qiáng)固定,再同前外側(cè)入路一樣復(fù)位固定下脛腓;(4)高位腓骨如無明顯短縮及腓骨長(zhǎng)度丟失,一般可不予處理[10]。

    下脛腓的復(fù)位及固定是治療此類型骨折的關(guān)鍵,術(shù)前不能僅憑X 線片決定手術(shù)方式,臨床上一般也不采用應(yīng)力位X 線片檢查,可結(jié)合CT、MR 來判斷下脛腓及骨間膜的損傷[11],全長(zhǎng)X 線片是容易做到且不能或缺的,可幫助做出正確的診斷。

    以往手術(shù)在已經(jīng)修復(fù)三角韌帶或固定內(nèi)踝骨折后仍發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝間隙增大,往往會(huì)內(nèi)翻位石膏托加強(qiáng)固定4~6 周,延誤了術(shù)后的早期鍛煉時(shí)機(jī),通過加強(qiáng)對(duì)Maisonneuve 骨折損傷的認(rèn)識(shí),選擇合適的入路及固定方式,直視下復(fù)位固定下脛腓,再行微創(chuàng)固定方式,復(fù)位可靠,固定精確而經(jīng)濟(jì),減少鋼板的使用,可顯著減少創(chuàng)傷,對(duì)于患者的恢復(fù)較為有利。

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