腰硬聯(lián)合麻醉與靜吸復(fù)合全身麻醉在腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值

孫宏穎

（北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院麻醉疼痛科，北京 100079）

腹股溝疝是一種常見的普外科疾病，在人群中的發(fā)病率為0.1%～0.5%[1]。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但手術(shù)必須建立人工氣腹，患者一般保持頭低足高體位，這對麻醉也提出了新的要求。傳統(tǒng)的全身麻醉只能抑制大腦皮層、下丘腦等高級神經(jīng)中樞的興奮，而不能很好地抑制低級神經(jīng)中樞的刺激，因此容易產(chǎn)生心率、血糖升高等不良反應(yīng)；而腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）整合了腰部麻醉與硬膜外麻醉的優(yōu)勢，對患者交感神經(jīng)具有阻礙作用，可降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[2]。本研究旨在探討CSEA和靜吸復(fù)合全身麻醉（GA）在腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2020年1月北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院收治的40例行腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（20例）和研究組（20例）。對照組患者中男性15例，女性5例；年齡21～78歲，平均（54.14±2.21）歲；體質(zhì)量51～78 kg，平均（65.35±3.44） kg；單側(cè)疝15例，雙側(cè)疝5例；斜疝18例，直疝2例。研究組患者中男性15例，女性5例；年齡21～77歲，平均（54.45±2.79）歲；體質(zhì)量52～78 kg，平均（65.12±3.40） kg；單側(cè)疝16例，雙側(cè)疝4例；斜疝18例，直疝2例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具備腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)指征者；對手術(shù)操作有一定的耐受性者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重疾病者；存在認(rèn)知功能障礙、精神疾者?。淮嬖趪?yán)重心、肝、腎功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均接受腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)治療。給予對照組患者GA，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），麻醉前開放靜脈通路，全麻誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 mL∶500 mg）1.5～2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg/瓶]0.3～0.6 mg/kg，行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：丙泊酚3～4 mg/（kg?h）、阿曲庫銨0.2～0.4 mg/（kg?h）、吸入濃度為2%～3%的異氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020267，規(guī)格：100 mL）。給予研究組患者CSEA，在其腰椎L2～3位置穿刺，成功刺入后，用25G穿刺針進(jìn)行腰穿刺，見腦脊液流出后，給予鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg）10 mg，拔出腰穿針，硬膜外導(dǎo)管置入，注入2%鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14024045，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉后30 min的鎮(zhèn)靜效果，使用鎮(zhèn)靜Ramsay評分[4]評估：1分煩躁不安；2分清醒，安靜合作；3分嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分深睡，對呼叫無反應(yīng)。其中1分表示鎮(zhèn)靜效果較差，2～4分表示鎮(zhèn)靜效果良好，5～6分表示過度鎮(zhèn)靜。②比較兩組患者麻醉指標(biāo)，包括麻醉起效時間、清醒時間、手術(shù)時間。③比較兩組患者麻醉前和麻醉后30 min腎素（Rn）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ramsay評分 麻醉后30 min研究組中Ramsay評分1分患者占比顯著低于對照組，2～4分占比顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），5～6分占比低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者Ramsay評分比較[ 例(%)]

2.2 麻醉指標(biāo) 研究組患者麻醉起效時間、清醒時間均顯著短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉指標(biāo)比較(?±s, min)

表2 兩組患者麻醉指標(biāo)比較(?±s, min)

組別 例數(shù) 麻醉起效時間 清醒時間 手術(shù)時間對照組 20 9.21±1.42 3.42±0.81 78.41±10.32研究組 20 6.34±1.51 2.81±0.61 89.42±10.43 t值 6.192 2.690 3.356 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 應(yīng)激指標(biāo) 與麻醉前比，麻醉后30 min兩組患者Rn、NE、Cor水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表 3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 (?±s, μg/L)

表 3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 (?±s, μg/L)

注：與麻醉前比，*P < 0.05。腎素：Rn；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) Rn NE Cor麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min對照組 20 10.89±0.22 24.89±2.34* 32.21±5.21 67.19±10.55* 56.25±2.56 94.56±10.21*研究組 20 11.01±0.21 13.23±2.24* 32.25±5.22 44.19±10.31* 56.23±2.96 74.56±10.18*t值 1.765 16.098 0.024 6.973 0.023 6.204 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病原因尚未明確，但研究發(fā)現(xiàn)腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高是發(fā)病的兩個主要原因，手術(shù)是目前最有效的治療方法[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡在疾病的診斷和治療中得到了越來越多的應(yīng)用，術(shù)中麻醉對患者的影響越來越大，麻醉效果與手術(shù)效果密切相關(guān)。術(shù)中采用GA可幫助調(diào)節(jié)患者的呼吸頻率，但患者在全身麻醉下有較強(qiáng)的交感反應(yīng)，可增加兒茶酚胺的分泌，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，最終會推遲患者術(shù)后的蘇醒時間，且術(shù)后患者容易出現(xiàn)嘔吐、惡心、躁動等不良反應(yīng)[6]。

CSEA是硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合應(yīng)用的一種麻醉方式，麻醉效果確切，能有效阻斷蛛網(wǎng)膜下腔功能，控制麻醉時間和阻滯平面。相關(guān)研究表明，CSEA能有效阻斷外周傷害性刺激的傳遞，避免緊張或血管擴(kuò)張。在氣腹建立之前，可以使用少量異丙酚幫助患者進(jìn)入淺睡眠，并減少二氧化碳對用于建立氣腹的橫隔膜的刺激，從而減輕患者的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，形成滿意的氣腹，避免中樞刺激，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。據(jù)上述研究結(jié)果顯示，麻醉后研究組患者Ramsay評分2～4分占比顯著高于對照組，且麻醉起效時間、清醒時間均顯著短于對照組，證實了CSEA在腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用可起到較好的鎮(zhèn)靜效果，縮短麻醉起效時間。人體在術(shù)中與術(shù)后會因創(chuàng)傷和麻醉等原因產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，此時下丘腦 -?垂體 -?腎上腺軸系統(tǒng)激活促使機(jī)體分泌大量Rn、NE、Cor。CSEA起效速度快，能保證有效的氧氣供應(yīng)和換氣，無過度應(yīng)激，主要是由于麻醉阻礙了手術(shù)刺激，無需通過交感神經(jīng)傳導(dǎo)傳入低級交感中樞，使腎上腺素神經(jīng)末梢NE的釋放減少，同時降低Cor、Rn水平[8]。據(jù)上述結(jié)果顯示，麻醉后30 min研究組患者Rn、NE、Cor水平顯著低于對照組，證實了CSEA在腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)中，可減少應(yīng)激因子的釋放，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用CSEA可起到較好的鎮(zhèn)靜效果，縮短麻醉起效時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣和應(yīng)用。