內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)肝包膜下血腫1例報告

羅宜輝

柳州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 廣西 柳州 545006

1 病例資料

患者女性，85歲，因納差、尿黃2周于2020年9月9日收入本院?；颊?周前開始無明顯誘因出現(xiàn)食欲下降，小便色黃如濃茶色，無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱，大便正常。既往有高血壓病史，長期服用厄貝沙坦，血壓控制可，余無特殊病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏65次/min，呼吸17次/min，血壓125/72 mm Hg，全身皮膚、鞏膜黃染，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 7.60×109/L，中性粒細胞百分比84.1%，Hb 108 g/L，PLT 228×109/L，肝功能提示TBil 283.7 μmol/L，DBil 260.1 μmol/L，IBil 23.6 μmol/L，RGT 710.5 U/L，ALP 1028.6 U/L,電解質(zhì)、凝血功能正常，CA199 65.17 U/ml，CT提示胰頭部占位，考慮胰腺癌可能性大，肝內(nèi)外膽管擴張。磁共振胰膽管造影示胰腺區(qū)占位伴膽總管胰腺段膽道梗阻、胰管近段梗阻。診斷胰腺癌并梗阻性黃疸，入院后第4天下午行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，術(shù)中予8.5F擴張導(dǎo)管擴張狹窄段，置入8.5F、9 cm圣誕樹塑料支架，近端位于乳頭外(圖1)。術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制胰腺分泌等處理。術(shù)后4 h患者訴惡心、上腹隱脹不適，余無特殊，查體：體溫36.8 ℃，脈搏69次/min，呼吸16次/min，血壓132/71 mm Hg，腹部無壓痛、反跳痛。查血常規(guī)：WBC 8.32×109/L，中性粒細胞百分比91.1%，Hb 101 g/L，血淀粉酶171.1 U，予鎮(zhèn)吐處理后稍有改善。術(shù)后第1天早查房患者仍覺惡心、上腹隱脹不適，程度同前，無嘔吐，大便未解，查體：體溫36.8 ℃，脈搏72次/min，呼吸15次/min，血壓136/68 mm Hg，腹部無明顯壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。查血常規(guī)：WBC 12.08×109/L，中性粒細胞百分比90.1%，Hb 93 g/L，血淀粉酶50.7 U，考慮患者術(shù)后持續(xù)存在惡心、上腹隱脹不適，無嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)，但血色素呈進行性下降改變，立即行急診上腹CT平掃檢查，結(jié)果回報：右肝緣見大小約11 cm×3 cm 半月形高密度影，內(nèi)部回聲不均，CT值87 HU，考慮肝包膜下血腫(圖2)。即請肝膽外科、介入科會診，診斷ERCP術(shù)后肝包膜下血腫，與家屬溝通后選擇保守治療，囑患者清淡半流飲食，絕對臥床，監(jiān)測生命體征，繼續(xù)頭孢噻肟鈉抗感染、補液支持治療。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)：WBC 14.23×109/L，中性粒細胞百分比87.1%，Hb 75 g/L，其后復(fù)查Hb未再繼續(xù)下降。術(shù)后第7天腹脹、惡心癥狀明顯緩解。術(shù)后第14天復(fù)查腹部CT提示肝包膜下血腫較前吸收變小(圖3)，術(shù)后第21天患者出院，術(shù)后第35天回院復(fù)查腹部CT提示血腫完全吸收(圖4)。

圖1 ERCP膽道支架置入

圖2 術(shù)后第1天腹部CT

圖3 術(shù)后第14天腹部CT

圖4 術(shù)后第35天腹部CT

2 討論

ERCP廣泛用于膽胰疾病的診治，肝包膜下血腫是ERCP術(shù)后罕見并發(fā)癥，文獻[1]報道的發(fā)生率在0.15%～0.37%，血腫一旦破裂或并發(fā)感染可引起致命后果，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。國外學(xué)者在2000年報道了首例[2]，國內(nèi)僅見史江海等[3]報道1例ERCP術(shù)后肝包膜下血腫破裂出血，經(jīng)開腹手術(shù)修補后治愈出院。

ERCP術(shù)后出現(xiàn)肝包膜下血腫的具體原因不明，一種假設(shè)是導(dǎo)絲插入過深，刺穿肝內(nèi)膽管從而損傷肝實質(zhì)[4]，這種假設(shè)也可以解釋部分肝包膜下血腫內(nèi)出現(xiàn)的氣體[5]。另一種假設(shè)認為與困難結(jié)石的取石有關(guān)，術(shù)中用力牽拉取石球囊或取石網(wǎng)籃對肝實質(zhì)所產(chǎn)生的剪切力可導(dǎo)致肝實質(zhì)損傷[6]，從而引起肝包膜下血腫。本例患者為胰頭癌引起的膽道梗阻，ERCP術(shù)中只進行了狹窄段膽管擴張和塑料支架置入操作，術(shù)者是1名年輕的主治醫(yī)師，術(shù)中為了避免導(dǎo)絲從膽管中脫出，術(shù)者多次叮囑護士盡可能將導(dǎo)絲插入更深，因此作者推測導(dǎo)絲插入過深應(yīng)該是本例患者出現(xiàn)肝包膜下血腫的原因。文獻[7]報道ERCP術(shù)后肝包膜下血腫多發(fā)生于右肝(95.1%)，可能因為右肝管與肝總管的夾角較鈍，導(dǎo)絲更容易進入右肝有關(guān)，而本例患者的血腫正位于右肝，可以進一步印證作者的推測。

ERCP術(shù)后肝包膜下血腫最常見的癥狀是腹痛(91.7%)[7]，本例患者僅表現(xiàn)為上腹隱脹及惡心，并未出現(xiàn)明顯的腹痛，可能與本例患者85歲的高齡有關(guān)，由于老年人對機體反應(yīng)能力下降，對疼痛刺激表現(xiàn)遲鈍，因而老年急腹癥患者極易誤診或漏診[8]。血色素的進行性下降為本例患者的早期診斷提供了重要的線索，最終通過腹部CT檢查確診，提示對于高齡的ERCP術(shù)后患者，除了關(guān)注癥狀及體征，還應(yīng)特別重視血常規(guī)等輔助檢查，對于臨床表現(xiàn)難以解釋的異常結(jié)果，應(yīng)及時追查原因。

肝包膜下血腫的治療應(yīng)參考患者的具體情況以及醫(yī)療中心的技術(shù)能力，多數(shù)學(xué)者建議對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者進行保守治療，如果出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腹膜刺激癥或在保守治療后仍無改善的情況下，應(yīng)及時選擇栓塞術(shù)或外科手術(shù)治療。文獻報道38.3%的病例保守治療成功，25%的病例死于敗血癥，而抗生素的使用與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)[7]。本例患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，腹部無明顯體征，最終選擇絕對臥床、抗生素預(yù)防感染、補液支持等保守治療后康復(fù)出院，術(shù)后35 d復(fù)查CT顯示血腫完全吸收。

回顧分析本例患者的特點，在ERCP術(shù)中為保持導(dǎo)絲位置而將其插入過深，術(shù)后出現(xiàn)上腹隱脹、惡心等非典型癥狀，查體無明顯陽性體征，臨床醫(yī)師根據(jù)其血色素進行性下降行急診腹部CT檢查后確診肝包膜下血腫。因此，在ERCP操作過程中應(yīng)隨時留意導(dǎo)絲進入肝內(nèi)膽管的深度，避免將導(dǎo)絲插入過深，對于高齡ERCP術(shù)后患者，出現(xiàn)不明原因血色素下降要警惕肝包膜下血腫可能，應(yīng)盡快完善腹部CT檢查以明確診斷。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的肝包膜下血腫可選擇保守治療。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。