鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）吳夢(mèng)歌 何留品 馮露平

高齡初產(chǎn)婦在臨床上一般被定義為年齡在35歲以上第一次進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦。高齡初產(chǎn)婦因其年齡的增長致使其陰道彈性、骨骼靈活性及體力等個(gè)方面不如適齡產(chǎn)婦，易導(dǎo)致難產(chǎn)的發(fā)生。目前臨床上針對(duì)高齡初產(chǎn)婦多以圍術(shù)期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，可改善其生產(chǎn)過程中的疼痛程度，但可能引起盆腔臟器脫垂的發(fā)生[1]。研究[2]表明，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛管理干預(yù)高齡初產(chǎn)婦，可改善其生產(chǎn)產(chǎn)程時(shí)長，調(diào)控母嬰結(jié)局。本研究旨在探究以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛管理對(duì)高齡初產(chǎn)婦的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年8月～2020年8月126例高齡初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)疼痛管理的方法不同分為瑞芬太尼組和聯(lián)合干預(yù)組。瑞芬太尼組63例，年齡35～41歲，平均為（38.46±2.13）歲；孕周38～42周，平均為（40.25±1.12）周；新生兒體重2.5～4kg，平均為（3.25±0.13）kg。聯(lián)合干預(yù)組63例，年齡35～41歲，平均為（38.37±2.11）歲；孕周38～42周，平均為（40.15±1.03）周；新生兒體重2.5～4kg，平均為（3.25±0.12）kg。兩組基線資料經(jīng)比較無差異，組間可比（P＞0.05）。納入《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[3]足月妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡35～41歲。排除經(jīng)產(chǎn)婦，盆腔臟器脫垂史等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并給予批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 瑞芬太尼組 給予圍術(shù)期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。宮口開3cm，初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，經(jīng)其靜脈將注藥泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司）連接，并在注藥泵內(nèi)配置50mL0.9%生理鹽水以及1mL瑞芬太尼，將背景劑量設(shè)置為0.02μg·kg-1·min-1(5～6mL)，設(shè)置瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛劑量及自控劑量10～20μg（0.5～1.0mL），時(shí)間為3min。

1.2.2 聯(lián)合干預(yù)組 在瑞芬太尼組基礎(chǔ)上給予以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛管理。①發(fā)放健康教育知識(shí)手冊(cè)，對(duì)初產(chǎn)婦及家屬講解分娩疼痛相關(guān)知識(shí)，包括引起分娩疼痛的原因，對(duì)母嬰的影響，以及與助產(chǎn)士取得良好配合度的重要性等。②使用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估產(chǎn)婦潛伏期（T0）、活躍期（T1）、加速期（T2）、最大加速期（T3）、減速期（T4）疼痛程度，T0期3h/次，T1期2h/次，T2、T3、T4期30min。③對(duì)于中度疼痛（即VAS評(píng)分不大于5分）的初產(chǎn)婦應(yīng)予以非藥物鎮(zhèn)痛，其方法為有壓迫法、心理干預(yù)、穴位按摩、拉瑪澤呼吸減痛法等，根據(jù)初產(chǎn)婦的實(shí)際情況選擇1～2種，若鎮(zhèn)痛不明顯，選擇合適的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo) VAS評(píng)分評(píng)估兩組在T0、T1、T2、T3、T4的疼痛程度，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛系數(shù)越高。ICIQ-SF量表評(píng)估產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)。POP-Q評(píng)估盆腔臟器脫垂情況。麥瀾德B4 PLUS型盆底康復(fù)生物刺激反饋儀測(cè)定盆底肌電，比較盆底肌電圖異常情況。Phiplis U22超聲診斷儀測(cè)定盆底超聲異常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 依據(jù)SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件給予數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，以X2檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 聯(lián)合干預(yù)組在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)VAS評(píng)分水平均低于瑞芬太尼組（P＜0.05），見附表。

附表 兩組疼痛程度比較（±s,分）

附表 兩組疼痛程度比較（±s,分）

組別 T0 T1 T2 T3 T4瑞芬太尼組(n=63) 4.45±0.49 5.51±0.45 6.35±0.51 7.11±0.53 7.75±0.69聯(lián)合干預(yù)組(n=63) 3.56±0.43 4.79±0.56 5.76±0.62 6.17±0.64 7.06±0.71 t 10.8359 7.9549 5.8333 8.9788 5.5317 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 產(chǎn)后盆底功能 聯(lián)合干預(yù)組產(chǎn)后盆底功能異常率3.17%（2/63）低于瑞芬太尼組的9.52%（6/63），差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

高齡初產(chǎn)婦由于其年齡偏大，陰道彈性、骨骼靈活度以及整體體力等不如適齡期產(chǎn)婦，在生產(chǎn)的過程中會(huì)造成分娩時(shí)間過長，難產(chǎn)率增加，而且在分娩時(shí)甚至造成產(chǎn)道撕裂，出現(xiàn)大出血?，F(xiàn)臨床上多采用圍術(shù)期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可改善高齡初產(chǎn)婦生產(chǎn)期間的疼痛，但對(duì)于母嬰結(jié)局的改善效果較不理想。研究[4]表明，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛管理可改善高齡初產(chǎn)婦的盆腔功能，緩解生產(chǎn)時(shí)的疼痛程度。

高齡初產(chǎn)婦由于尿道結(jié)締組織彈性下降，致使尿道的關(guān)閉功能異常，最終導(dǎo)致SUI的發(fā)生。圍術(shù)期通過應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，可快速起效，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但由于產(chǎn)婦的情緒亦影響產(chǎn)程，致使產(chǎn)程延長，導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的發(fā)生。以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛管理通過對(duì)高齡初產(chǎn)婦及其家屬早期進(jìn)行分娩前分娩疼痛管理的相關(guān)指導(dǎo)，為產(chǎn)婦提前打好預(yù)防針，打消產(chǎn)婦的焦慮恐懼心理；且做好疼痛評(píng)估，便于后續(xù)助產(chǎn)士以及?？漆t(yī)師能及時(shí)掌握疼痛程度，快速對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛方案作出判斷；并且拉瑪澤呼吸訓(xùn)練通過對(duì)產(chǎn)婦全身肌肉的放松，便于陰道肌肉的松弛，緩解產(chǎn)程疼痛；利于胎兒分娩，降低因產(chǎn)程過長對(duì)尿道支撐結(jié)構(gòu)及膀胱頸的破壞及對(duì)盆底肌肉、韌帶、筋膜的過度牽拉，避免尿道周圍結(jié)締組織損傷，降低SUI和盆腔臟器脫垂的發(fā)生[5]。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)VAS評(píng)分水平低于瑞芬太尼組；產(chǎn)后盆底功能異常率較瑞芬太尼組低，無差異，表明兩種方案對(duì)高齡初產(chǎn)婦的盆底功能均未引起明顯變化，安全性較高，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛管理可調(diào)控高齡初產(chǎn)婦生產(chǎn)期間的疼痛程度，不增加盆底功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的分娩鎮(zhèn)痛管理通過對(duì)高齡初產(chǎn)婦進(jìn)行分娩前產(chǎn)程疼痛教育，緩解產(chǎn)程疼痛，安全性較高，療效優(yōu)于圍術(shù)期瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛干預(yù)，值得臨床推廣應(yīng)用。