C型臂引導下雙向局麻在經(jīng)皮內鏡髓核摘除術中的鎮(zhèn)痛作用及安全性觀察

王曉東，刁浩峰，王清和，李月軒，劉靜培，李士學，裴世深

(衡水市第四人民醫(yī)院脊柱骨科，河北衡水 053000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是一種臨床常見的骨科疾患，近年來，隨著脊柱微創(chuàng)器械的長足發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療LDH已取得了令人滿意的療效[1-2]。由于雙側髂嵴多與L4-5椎間隙水平平齊，L4-5節(jié)段的突出可以通過側入路PELD予以摘除，但L5-S1的側入路操作有時會受到髂嵴的遮擋，因此，經(jīng)皮內鏡下經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)成為治療下腰椎椎間盤突出的有益補充[1]。為避免牽拉神經(jīng)根時誘發(fā)患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，手術往往需要在連續(xù)硬膜外或全身麻醉支持下進行[2-3]。全麻下手術操作舒適性最高，但失去了患者的信息反饋，增加了損傷神經(jīng)根的風險；連續(xù)硬膜外麻醉亦可消除患者的疼痛反應，但術中穿刺置管有損傷神經(jīng)的風險，且術后頭痛、嘔吐及尿潴留的發(fā)生率較高[4]。針對上述問題，筆者嘗試對局部浸潤麻醉進行改良，即在C型臂引導下經(jīng)側后方行椎間孔周圍麻醉+后方神經(jīng)根周圍的局部浸潤麻醉，并將接受此麻醉方法的患者(觀察組)與接受連續(xù)硬膜外麻醉的患者(對照組)進行對比，以明確上述兩種麻醉方法在術中鎮(zhèn)痛效果及術后并發(fā)癥上是否存在差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月～2019年10月共有86例L5/S1椎間盤突出患者于衡水市第四醫(yī)院接受PEID治療，按照麻醉方法將其分為兩組：觀察組46例，男27例，女19例；年齡19～46歲，平均(32.8±5.7)歲；病程(13.5±2.3)個月；對照組40例，男27例，女13例；年齡21～45歲，平均(33.9±5.9)歲；病程(12.9±2.1)個月。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①具有典型的下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性；②CT及MRI等影像學資料顯示椎間盤向后方突出，壓迫神經(jīng)根；③經(jīng)3個月的正規(guī)保守治療后癥狀無明顯緩解或反復發(fā)作；④臨床資料完整，且依從性較好。排除標準：①伴腰椎管或側隱窩狹窄者；②合并頸椎病或胸椎管狹窄者；③髓內或髓外占位，壓迫脊髓者；④心、腦、肺、肝、腎等功能異常，不能耐受手術；⑤有精神系統(tǒng)疾病，不能配合手術者。

1.3 麻醉及手術方法

對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉：患者側臥位下行L3-4椎間隙置管麻醉，穿刺針依次經(jīng)過棘上、棘間、黃韌帶后進入硬膜外腔，置管后以2%利多卡因15～20 mL。觀察組在C型臂引導下行雙向局部浸潤麻醉：在C臂監(jiān)控下，用穿刺針經(jīng)側后方緩慢穿刺至椎間孔周圍，注入5～10 mL利多卡因和羅哌卡因混合液(10 mL生理鹽水，10 mL利多卡因，10 mL羅哌卡因)，再從L5-S1后方，中線旁開2 cm處(患側)，分層浸潤皮下、筋膜層，經(jīng)黃韌帶至椎管，再將5 mL混合液注入到神經(jīng)根周圍[5]。

將工作通道建立在L5椎板外下緣處，在成像系統(tǒng)監(jiān)視下用藍鉗及角度髓核鉗咬開黃韌帶，部分椎板間隙狹窄者可用椎板鉗咬除L5椎板的外下側，分離并保護S1神經(jīng)根后，旋轉工作通道逐步深入，顯露突出的椎間盤組織并將其摘除，松解神經(jīng)根，探查有無游離的髓核組織；射頻燒灼纖維環(huán)使之成形后，退出工作通道[1]。

1.4 療效評定

記錄兩組患者手術時間、是否出現(xiàn)一過性感覺運動障礙及麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況。術后1、6、12個月時對患者進行隨訪，觀察術后髓核是否有殘留、髓核再突出等情況。采用VAS評分評估髓核摘除期、神經(jīng)根松解期、纖維環(huán)成形期患者的疼痛程度，并評估術后患肢疼痛的緩解情況。以Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)全方位評估患者術后日常及社會生活的改善情況，數(shù)值越高表明癥狀越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計分析，對符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術中未出現(xiàn)馬尾及神經(jīng)根損傷。觀察組的麻醉起效時間及手術時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組有5例(10.9%)患者出現(xiàn)下肢一過性感覺運動障礙，對照組出現(xiàn)31例(77.5%)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在髓核摘除期、神經(jīng)根松解期和纖維環(huán)成形期，兩組的VAS評分和峰值評分比較，均無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者術后VAS評分和ODI指數(shù)均較術前顯著降低(P<0.05)；術后1年時，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

對照組有7例(17.5%)發(fā)生麻醉相關不良反應(尿潴留、頭痛、嘔吐、硬膜外血腫)，5例(12.5%)出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，觀察組則分別為2例(4.3%)和3例(6.5%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.937,P=0.026)，見表3。

表1 兩組患者不同操作期VAS評分比較

表3 兩組患者術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

關節(jié)突及椎間孔周圍的局部浸潤麻醉目前被廣泛應用于側路PELD，其優(yōu)點是可以保持患者的清醒狀態(tài)，術中術者可隨時與患者進行溝通，有利于工作通道的順利建立和髓核的徹底摘除[2,5-6]。但痛閾較低或對局麻藥物不敏感的患者，則意味著將忍受漫長且頻繁的疼痛刺激，疼痛劇烈者可出現(xiàn)血壓升高及心率加快，增加了術中發(fā)生心腦血管意外的風險，甚至有患者因難以耐受疼痛而改為全身麻醉[7]。連續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉提高了術中患者的舒適度，但前者術后尿潴留、頭痛、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率較高，后者使醫(yī)患間的溝通-反饋機制喪失，術中神經(jīng)根損傷的概率將明顯增加[6,8]。針對上述問題，筆者嘗試對側路孔鏡所用的椎間孔麻醉進行改良。首先將短效麻醉藥改為短效(利多卡因)+長效(羅哌卡因)的混合液進行浸潤麻醉；其次，增加后方的穿刺給藥，即在C型臂引導下先從側后方穿刺至椎間孔周圍給藥，再經(jīng)后方分層穿刺給藥，直至神經(jīng)根周圍。這種側后聯(lián)合的麻醉方式實現(xiàn)了椎間盤組織和神經(jīng)根的全方位阻滯。

在本研究中，采用雙向麻醉的觀察組VAS評分在髓核摘除期、神經(jīng)根松解期和纖維環(huán)成形期與對照組(硬膜外麻醉)無明顯差異；但觀察組一過性下肢感覺運動障礙發(fā)生率僅為10.9%，明顯低于對照組的77.5%；觀察組麻醉相關不良反應和手術并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%，明顯低于對照組的30.0%；在術后患肢疼痛的緩解(VAS評分)和社會生活能力的改善(ODI指數(shù))方面，兩組比較無顯著統(tǒng)計學差異。

在解剖結構上，竇椎神經(jīng)在后縱韌帶處會發(fā)出橫支、升支和降支，形成樹根狀的重疊分布的神經(jīng)末梢[9]。因此，PELD術中處理后縱韌帶和纖維環(huán)等結構可誘發(fā)患者出現(xiàn)疼痛癥狀[10]；而PEID術中向中線旋轉套筒所產生的神經(jīng)根牽拉也是導致疼痛的主要成因[11]。椎間孔周圍的給藥只能緩解髓核摘除和纖維環(huán)成形時的疼痛，對神經(jīng)根牽拉產生的疼痛效果差，而后方的神經(jīng)根周圍浸潤麻醉可很好地解決牽拉神經(jīng)根誘發(fā)的疼痛問題，這也是觀察組在髓核摘除期、神經(jīng)根松解期和纖維環(huán)成形期均可獲得良好止痛效果的原因。與硬膜外麻醉相比，利多卡因和羅哌卡因混合液的麻醉起效時間明顯延長，也導致了手術時間相應增加，但此配比方法的麻醉時效較長且較少影響下肢運動功能，術中下肢運動功能的保留可以更好地判斷神經(jīng)根減壓是否充分，減少椎管內髓核殘留的概率，在獲得良好減壓效果的同時，又顯著降低了麻醉藥物的不良反應。