背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合選擇性神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病

王淅克，吳迪，黃巖石，羅恒超，吳瀟

(南陽市第二人民醫(yī)院疼痛科，河南南陽，473000)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是臨床常見的頸椎病類型，患者多表現(xiàn)以頸肩痛伴上肢疼痛、麻木和乏力等癥狀[1]，發(fā)病人群近年有年輕化趨勢[2]。對(duì)于保守治療無明顯效果者，脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)和神經(jīng)阻滯技術(shù)均是較好的疼痛科介入療法[3]，起效快、治療時(shí)間短、療效維持時(shí)間久。本研究自2019年3月-2020年2月納入72例CSR患者開展了一項(xiàng)分組對(duì)照試驗(yàn)，重點(diǎn)探討背根神經(jīng)節(jié)PRF聯(lián)合選擇性神經(jīng)阻滯治療CSR的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，由計(jì)算機(jī)SPSS 20.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)，隨機(jī)分為兩組，對(duì)兩組患者實(shí)施單盲法試驗(yàn)。

1.1.2 樣本要求依據(jù)臨床試驗(yàn)中的最小樣本量估算，每組均30例以上，考慮到脫落率的存在，按20%的脫落率估算，每組均納入36例以上的患者。

1.1.3 研究設(shè)計(jì)自2019年3月-2020年2月共納入72例CSR患者，按上述分組方法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各36例。其中，對(duì)照組36例采用選擇性神經(jīng)阻滯治療；研究組36例則采用背根神經(jīng)節(jié)PRF聯(lián)合選擇性神經(jīng)阻滯治療。所有患者均對(duì)本次的研究設(shè)計(jì)方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.4

選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《全國第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[4]中關(guān)于CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲以上，70歲以下；③既往接受過藥物或理療等保守療法，但療效不佳；④尚無開放手術(shù)治療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型頸椎??；②合并有頸椎間盤脫出并鈣化，骨性頸椎管狹窄者；③并發(fā)頸椎骨折，或頸椎腫瘤、擬穿刺部位感染、皮膚破損者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未嚴(yán)格依從治療方案者；②因各種原因未完成研究過程，中途退出或終止試驗(yàn)，以及術(shù)后中斷隨訪者；③觀察指標(biāo)不全，對(duì)療效判斷造成嚴(yán)重影響者。終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或病情出現(xiàn)其他變化需干預(yù)者，根據(jù)主治醫(yī)生判定應(yīng)終止試驗(yàn)，予以終止；②患者中途拒絕繼續(xù)觀察和隨訪，提出終止要求。

1.2 治療方法

對(duì)照組：在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，予以選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療。透視見針尖抵達(dá)阻滯靶點(diǎn)位置后，回抽無血和腦脊液，注入0.5 mL碘海醇造影，于正側(cè)位X線透視見造影劑沿神經(jīng)根分布，且無造影劑彌散入蛛網(wǎng)膜下腔或血管征象后，注入3 mL的消炎鎮(zhèn)痛液，藥物配方為：2%利多卡因1 mL+得寶松7 mg+生理鹽水1 mL。

觀察組：先予背根神經(jīng)節(jié)PRF治療，治療結(jié)束后予以選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)(同上)。脈沖射頻的操作方法：儀器選用R-2000B型射頻儀(北琪醫(yī)療科技有限公司)，患者側(cè)臥，肩下墊薄枕，經(jīng)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下對(duì)頸椎間孔定位并作穿刺點(diǎn)的體表標(biāo)記后，對(duì)穿刺點(diǎn)以1%濃度利多卡因局麻，而后以0.5 cm*10 cm規(guī)格的射頻針在X線引導(dǎo)下穿刺至椎間孔內(nèi)，回抽無血及腦脊液后，注入0.5 mL的歐乃派克造影，經(jīng)透視見造影劑沿神經(jīng)根分布，且無造影劑彌散入蛛網(wǎng)膜下腔或血管征象后，置入射頻電極，以50 Hz、0.5 V的電刺激可誘發(fā)上肢感覺異常，2 Hz、1.0 V以上的電刺激無上肢抽動(dòng)，出現(xiàn)“感覺、運(yùn)動(dòng)分離”現(xiàn)象則表明射頻針位置理想。而后予脈沖射頻治療，設(shè)置治療參數(shù)為：42 ℃、2 Hz、20 ms、120 s，各節(jié)段均治療2個(gè)周期(即240 s)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1、7 d，術(shù)后3、6個(gè)月，統(tǒng)一對(duì)兩組患者進(jìn)行療效觀察，指標(biāo)如下：①疼痛采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)；②生活質(zhì)量和癥狀、體征，采用田中靖久頸椎病癥狀量表20分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低則病情越嚴(yán)重；③日常生活能力：采用Odom標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：癥狀體征消失；良：癥狀基本消失，可恢復(fù)工作或社交活動(dòng)，不需藥物治療；差：癥狀有改善但仍有較明顯疼痛，有時(shí)仍需藥物等治療；無效：癥狀無明顯改善甚至加重；計(jì)算其優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④統(tǒng)計(jì)兩組患者的介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量方差分析、兩兩比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)治療，且治療過程中未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。截止兩組術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)束，共8例被剔除，其中觀察組3例、對(duì)照組5例，剔除原因?yàn)椋?例依從性差，1例中途退出、3例后續(xù)失訪，2例因其他疾病接受外科治療。最終，觀察組入組33例、對(duì)照組入組31例。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、病程等人口學(xué)資料如表1，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組CSR患者的人口學(xué)資料分析

2.2 療效指標(biāo)評(píng)價(jià)

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 d的VAS評(píng)分顯著下降，田中靖久評(píng)分顯著升高(P<0.05)。觀察組術(shù)后7 d、3個(gè)月和6個(gè)月的VAS評(píng)分和田中靖久評(píng)分均呈緩慢改善、總體平穩(wěn)的情況；而對(duì)照組的兩項(xiàng)指標(biāo)，均呈逐漸反彈的情況。術(shù)后1 d、7 d、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，而田中靖久評(píng)分則顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。術(shù)后6個(gè)月，觀察組的總優(yōu)良率為90.9%，對(duì)照組為67.7%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組CSR患者治療前后的VAS評(píng)分和田中靖久評(píng)分比較

表3 兩組CSR患者術(shù)后6個(gè)月的Odom標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)

3 討論

近年來，隨著電腦和智能手機(jī)等電子產(chǎn)品的普及，“低頭族”越來越多，導(dǎo)致CSR的發(fā)病率逐年增加，且有明顯的年輕化趨勢。由于本病在一定程度上有“自愈性”特征，故臨床一般以推拿、牽引、穴位注射或藥物治療等保守療法為主。對(duì)于部分保守治療效果不佳、但又尚未達(dá)到手術(shù)指征者，微創(chuàng)介入療法成為治療CSR的首選[3]。PRF和神經(jīng)根阻滯術(shù)均是治療CSR的常見微創(chuàng)介入手術(shù)，但關(guān)于兩者聯(lián)用的臨床療效目前少見文獻(xiàn)提及。

其中，選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)是將消炎鎮(zhèn)痛藥物直接注入病變部位，以阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，并改善炎性水腫、促進(jìn)血液循環(huán)，從而起到良好的鎮(zhèn)痛、抗炎效果。目前，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥[5]、CSR[6]和頸源性頭痛[7]的治療，均取得了一定療效。本研究中，對(duì)照組31例CSR患者均采用選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療，優(yōu)良率達(dá)到67.7%；與術(shù)前相比，患者術(shù)后的VAS評(píng)分和田中靖久評(píng)分均顯著改善(P<0.05)。分析其原因，研究表明，CSR的癥狀嚴(yán)重程度并不完全取決于椎間孔的狹窄程度，而頸神經(jīng)根局部的炎癥刺激也起到了明顯影響[8]。因此，減輕或消除局部炎癥反應(yīng)，成為CSR的重要治療途徑。本研究采用經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，在C臂機(jī)引導(dǎo)下，將消炎鎮(zhèn)痛藥液準(zhǔn)確、迅速地注入靶點(diǎn)部位。其藥液組成為：2%利多卡因1 mL+得寶松7 mg+生理鹽水1 mL。其中，2%利多卡因?yàn)榈蜐舛染致樗帲勺铚弁葱盘?hào)的傳導(dǎo)，有助于解除血管、肌肉的反射性痙攣，從而改善局部血運(yùn)和神經(jīng)阻滯、肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)，阻斷“疼痛→肌肉緊張或小血管平滑肌痙攣→加劇疼痛”的惡性循環(huán)[9]；而得寶松為復(fù)方倍他米松注射液，屬于糖皮質(zhì)激素，可抑制炎癥反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，發(fā)揮良好的抗過敏、抗炎作用，消除急性期炎性水腫和抑制炎癥慢性期的纖維細(xì)胞增生與粘連[10]。相較于全身用藥，局部注射給藥不僅能維持得寶松的較高濃度，同時(shí)也可減輕糖皮質(zhì)激素所致的全身不良反應(yīng)癥狀。

雖然對(duì)照組患者取得了一定療效，但其優(yōu)良率明顯遜于觀察組(67.7%<90.9%，P<0.05)；且觀察組術(shù)后1 d～6個(gè)月的VAS評(píng)分和田中靖久評(píng)分改善效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；從術(shù)后1 d～6個(gè)月的總體趨勢上，觀察組的VAS評(píng)分和田中靖久評(píng)分均呈緩慢改善、總體平穩(wěn)的情況；而對(duì)照組的兩項(xiàng)指標(biāo)，均呈逐漸反彈、療效退化的情況。結(jié)果說明，PRF聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯的臨床療效更顯著、更持久。與持續(xù)射頻不同，PRF使用間歇性的高頻電流，從而使熱量散布到周圍組織，避免溫度上升到超過42°C的臨界水平，對(duì)神經(jīng)根和脊髓不會(huì)產(chǎn)生熱損傷等作用。目前，PRF被廣泛應(yīng)用于慢性疼痛的治療，但其機(jī)理尚不明確。近來有學(xué)者提出，PRF可能是通過對(duì)疼痛傳導(dǎo)途徑中的降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)表達(dá)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而緩解疼痛[11]。Kwak等[12]的薈萃分析證實(shí)，在口服藥物、理療和阻滯治療神經(jīng)根性頸痛均告無效的患者中，PRF均可有效緩解疼痛，且療效持續(xù)時(shí)間久。作者分析認(rèn)為，觀察組采用的PRF聯(lián)合神經(jīng)根阻滯方案應(yīng)起到了一定的協(xié)同作用，神經(jīng)根阻滯通過在局部注射利多卡因、得寶松等藥液，有利于在短期內(nèi)緩解神經(jīng)根局部的炎性因子并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，改善局部肌肉緊張或小血管平滑肌痙攣和神經(jīng)根受壓，可視為“外源性鎮(zhèn)痛”；而PRF則可通過脈沖射頻來調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，從而對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生內(nèi)源性的鎮(zhèn)痛作用，可視為“內(nèi)源性鎮(zhèn)痛”。兩者聯(lián)合治療，通過內(nèi)源性的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可進(jìn)一步緩解局部肌肉緊張或小血管平滑肌痙攣，阻斷惡性循環(huán)；同時(shí)，通過外源性的協(xié)同作用，可改善神經(jīng)根的營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)其恢復(fù)，既提高了了短期療效，同時(shí)也有助于遠(yuǎn)期療效的保持。