退變性腰椎滑脫融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變的遠(yuǎn)期觀察

姜?dú)g暢，王吉興，楊曉東，賴震，吳建群，劉志祥

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)骨一科，廣東廣州 510800；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東廣州 510515)

融合術(shù)是目前被普遍接受的脊柱外科手術(shù)方式之一，對(duì)多種腰椎疾病的治療效果肯定，退變性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)也常采用該手術(shù)方式。隨著融合術(shù)的普及，鄰近節(jié)段退變(Adjacent Segment Degeneration，ASD)成為困擾醫(yī)患雙方的問(wèn)題[1,2]，也是腰椎融合術(shù)后再手術(shù)的最主要原因[3]。既往對(duì)于ASD的研究大多數(shù)為基于多病種的分析和中短期隨訪報(bào)道[4,5]。本文回顧性分析了62例DLS患者腰椎融合術(shù)后5～9年隨訪的影像學(xué)等相關(guān)資料，觀察鄰近節(jié)段椎間盤(pán)的遠(yuǎn)期退變情況，并就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2001年1月～2005年7月收治的62例接受過(guò)后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)并獲得5～9年(平均6.4年)隨訪且資料完整的DLS患者，其中男11例，女51例；年齡42～78歲，平均(56.7±21.4)歲；病程3個(gè)月～24年，平均(4.5±7.1)年。根據(jù)腰椎側(cè)位X線片按Meyerding法分度：L3向前Ⅰ°滑脫9例，L3向后Ⅰ°滑脫2例，L4向前Ⅰ°滑脫39例，L4向前Ⅱ°滑脫4例，L5向前Ⅰ°滑脫3例，L3和L4均向前Ⅰ°滑脫1例，L4向前Ⅱ°滑脫伴L(zhǎng)3向后Ⅰ°滑脫2例，L4向前Ⅰ°滑脫伴L(zhǎng)5向前Ⅱ°滑脫2例。根據(jù)腰椎過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片，伴有滑脫節(jié)段動(dòng)態(tài)不穩(wěn)者14例。根據(jù)腰椎MRI，伴有腰椎管狹窄者47例，伴有腰椎間盤(pán)突出者36例，有腰椎CT資料的24例患者中伴有后縱韌帶骨化者7例。

1.2 治療方法

根據(jù)術(shù)前臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)相應(yīng)節(jié)段減壓、融合和內(nèi)固定。對(duì)于單節(jié)段和多節(jié)段融合的患者，融合方式無(wú)差異。單節(jié)段融合37例，多節(jié)段融合25例(其中雙節(jié)段21例，三節(jié)段4例)。

手術(shù)方法：患者氣管插管全麻，俯臥位，腹部懸空，腰背部后正中切口，顯露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。在C臂機(jī)透視下置入雙側(cè)椎弓根螺釘，切除部分椎板和增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突及骨贅，咬除增厚的黃韌帶，切除退變突出的椎間盤(pán)，將椎管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管充分減壓，徹底松解神經(jīng)根。裝配內(nèi)固定裝置，將椎間隙撐開(kāi)，通過(guò)椎弓根螺釘提拉作用對(duì)滑脫進(jìn)行復(fù)位(不強(qiáng)求完全復(fù)位)和固定，然后進(jìn)行植骨融合(其中后外側(cè)融合26例，椎間自體髂骨融合20例，椎間Cage融合16例)。沖洗，止血后置管引流，關(guān)閉切口。

術(shù)后24～48 h拔除引流管，3～7 d后可下床活動(dòng)，腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍保護(hù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)分別進(jìn)行JOA下腰痛評(píng)分。根據(jù)Pfirrmann分級(jí)系統(tǒng)對(duì)術(shù)后5～9年隨訪時(shí)的鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變程度進(jìn)行分級(jí)，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，由3名從事脊柱外科3年以上的醫(yī)師分別觀察進(jìn)行分級(jí)。對(duì)單節(jié)段和多節(jié)段融合組間及融合的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段間椎間盤(pán)退變嚴(yán)重程度分別進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，單節(jié)段融合組JOA下腰痛評(píng)分為(27.1±2.4)分，多節(jié)段融合組為(26.9±2.6)分，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.541)；末次隨訪時(shí)，單節(jié)段融合組JOA下腰痛評(píng)分(25.8±3.3)分，多節(jié)段融合組為(22.5±3.5)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。

術(shù)前和末次隨訪時(shí)，鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變分級(jí)情況見(jiàn)表1。術(shù)前，單節(jié)段融合組與多節(jié)段融合組的鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)，兩組鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)退變分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，融合的近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)椎間盤(pán)退變分級(jí)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多節(jié)段較單節(jié)段融合術(shù)后鄰近節(jié)段的退變更嚴(yán)重，融合的近側(cè)節(jié)段較遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段退變更明顯。2例患者因鄰近節(jié)段退變而翻修，均為多節(jié)段融合和近側(cè)節(jié)段退變者，予取出原有內(nèi)固定，行退變鄰近節(jié)段的減壓椎間融合內(nèi)固定。典型病例如圖1，可見(jiàn)多節(jié)段融合的近側(cè)節(jié)段出現(xiàn)了明顯的椎間盤(pán)變性和退變性滑脫，遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段椎間盤(pán)退變相對(duì)較輕。

表1 退變性腰椎滑脫融合術(shù)前和末次隨訪時(shí)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變分級(jí)

圖1 患者男性，64歲，(a)術(shù)前腰椎側(cè)位X線片可見(jiàn)L3退變性滑脫；(b)術(shù)后X線片；(c)術(shù)后9年X線片可見(jiàn)L2出現(xiàn)明顯退變滑脫；(d)術(shù)后9年腰椎MRI可見(jiàn)L2-3椎間盤(pán)退變嚴(yán)重；(e)翻修術(shù)后X線片

3 討論

融合已成為脊柱外科廣為接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能提供脊柱的穩(wěn)定與序列的維持，然而融合后，手術(shù)節(jié)段的正常生理功能及生物力學(xué)行為發(fā)生了改變，所引發(fā)的ASD受到越來(lái)越多的關(guān)注。ASD包含所有鄰近節(jié)段的異常改變，其中以鄰近節(jié)段椎間盤(pán)的退行性改變最常見(jiàn)。因診斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間等不同，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率高低不等。筆者采用融合術(shù)治療DLS患者，雖然總體臨床療效滿意，但ASD發(fā)生率較高[6]。當(dāng)腰椎的一個(gè)或多個(gè)節(jié)段被融合后，鄰近節(jié)段的負(fù)荷增加，活動(dòng)度代償性增大，機(jī)械應(yīng)力增加，生物力學(xué)發(fā)生相應(yīng)改變，鄰近節(jié)段椎間盤(pán)內(nèi)壓力升高，加速或?qū)е铝肃徑?jié)段椎間盤(pán)的退變。有限元分析表明，節(jié)段性融合可能是引起ASD的主要原因[7]。與健康人群的對(duì)比研究結(jié)果表明，脊柱融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變存在較高的發(fā)生率[8]。融合手術(shù)患者相比非手術(shù)患者鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變更加明顯[9]。

本組病例融合的近側(cè)節(jié)段椎間盤(pán)退變分級(jí)評(píng)分較遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段顯著增高，也有不少文獻(xiàn)報(bào)道融合的近側(cè)節(jié)段比遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段更容易發(fā)生退變[4,10,11]。至于其原因，筆者考慮認(rèn)為，患者在日常生活和工作中的融合近側(cè)節(jié)段比遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段(腰骶段)活動(dòng)頻率及幅度更大，所以越靠近胸腰段的高位節(jié)段受力越大，椎間盤(pán)所承受的應(yīng)力更大，退變發(fā)生率也越高。劉嘯等[4]研究發(fā)現(xiàn)，融合術(shù)后相鄰節(jié)段動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)度增大，以上鄰椎增加更明顯。

脊柱融合節(jié)段數(shù)目是ASD的危險(xiǎn)因素[11]。ASD的發(fā)生與融合節(jié)段的長(zhǎng)短有關(guān)，融合節(jié)段越多，則鄰近節(jié)段應(yīng)力越集中，椎間盤(pán)內(nèi)壓力越高，發(fā)生鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)越大，且退變程度越嚴(yán)重[12]。對(duì)于嚴(yán)重的ASD，多節(jié)段融合的發(fā)生率明顯高于單節(jié)段。本組病例中，多節(jié)段融合組較單節(jié)段融合組遠(yuǎn)期的鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變分級(jí)評(píng)分更高，退變更嚴(yán)重，末次隨訪的JOA評(píng)分也更低。

ASD的發(fā)生受多種因素影響，但手術(shù)本身是最重要的影響因素，所以在選擇手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)考慮到手術(shù)對(duì)鄰近節(jié)段的影響，采取必要的預(yù)防措施[2]。在需要進(jìn)行融合術(shù)時(shí)，應(yīng)更多地考慮到融合長(zhǎng)度及矢狀位平衡的關(guān)系，以預(yù)防和減少ASD的發(fā)生，尤其對(duì)于鄰近節(jié)段已經(jīng)發(fā)生退變的病例，應(yīng)權(quán)衡是否將這些節(jié)段融合進(jìn)去。單節(jié)段融合較多節(jié)段融合對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響更小，正確選擇融合節(jié)段，有利于預(yù)防或減少術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

綜上所述，DLS融合術(shù)可引起或加速鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變的發(fā)生。相對(duì)于單節(jié)段融合，多節(jié)段融合對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響更大；融合的近側(cè)節(jié)段退變比遠(yuǎn)側(cè)更嚴(yán)重。因此，筆者認(rèn)為在選擇手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)找到責(zé)任節(jié)段，最好選擇單節(jié)段和遠(yuǎn)側(cè)節(jié)段融合，盡量避免多節(jié)段和近側(cè)節(jié)段融合，以減少ASD的發(fā)生。