椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年腰椎手術(shù)失敗綜合征的臨床研究

關(guān)凱，孫勇偉，金鑫，王勁東，霍紅軍，陳振宇，曹國鵬，方銳

(咸陽市第一人民醫(yī)院骨二科，陜西咸陽 712000)

腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是腰椎退行性疾病常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率報道不一，約5%～40%[1]，以術(shù)后頑固性腰骶、下肢疼痛為主要癥狀[2]。BEIS技術(shù)的發(fā)展,使椎間孔鏡技術(shù)更趨成熟，手術(shù)視野更開闊，術(shù)中擴展空間增加，適應(yīng)證也逐漸擴大[3]。近年來，本院對部分老年FBSS患者采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)髓核摘除治療，獲得了較佳的臨床療效，現(xiàn)將手術(shù)療效及經(jīng)驗總結(jié)進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年8月～2020年8月于本院收治的32例老年FBSS患者，男19例，女13例，年齡62～78歲，平均(71.12±4.26)歲；病程6～12個月，平均(8.87±1.02)個月；手術(shù)節(jié)段：L3-47例，L4-517例，L5-S18例；首次手術(shù)方法：顯微椎間盤鏡手術(shù)12例，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)15例，其他5例。

1.2 選擇標準

納入標準：符合FBSS診斷標準[4]；術(shù)后存在沿神經(jīng)根支配區(qū)域分布的下肢感覺、肌力異常；年齡60～80歲；下肢癥狀為主；經(jīng)3個月保守治療無效，自愿接受手術(shù)治療。排除標準：合并腰椎失穩(wěn)；已有2次及以上的腰椎手術(shù)史；術(shù)后因腰椎感染、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等引起的疼痛；鄰近節(jié)段病變；合并腰椎嚴重側(cè)凸、后凸；初次手術(shù)不足6個月；病歷資料不全。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)髓核摘除治療。取側(cè)臥位，局部浸潤麻醉，采用18 號穿刺針經(jīng)后外側(cè)向上關(guān)節(jié)突穿刺，針道冠狀位夾角取25～30°，矢狀位夾角取60～70°，“C”臂正位透視針尖位于手術(shù)節(jié)段下位椎體后上緣中間位置，側(cè)位透視針尖位于手術(shù)節(jié)段下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部。L3-4進針點選擇后正中線旁開7～9 cm，L4-5與L5-S1為10～12 cm。椎間盤造影后，留置導(dǎo)絲并將穿刺針拔出。沿導(dǎo)絲逐級擴張，隨后采用環(huán)鋸逐級擴大椎間孔，將工作管道置入，使管道末端與纖維環(huán)表面緊壓?！癈”臂透視證實工作通道位置滿意，并將其置入神經(jīng)根、硬模囊腹側(cè)，調(diào)整通道及鏡頭方向，鏡下觀察椎管內(nèi)組織，明確突出髓核組織的位置、大小，內(nèi)鏡觀察并采用抓鉗將突出、脫出的髓核摘除，圍繞行走根、出口根、硬膜囊進行270°減壓以及側(cè)隱窩減壓，最后使用射頻消融刀頭修復(fù)纖維環(huán)破口。拔出手術(shù)設(shè)備采用無菌敷料貼覆手術(shù)切口。

1.4 觀察指標

記錄術(shù)中指標以及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后6個月評價Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[5]、VAS評分，采用MacNab標準[6]評價術(shù)后6個月時的總體療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

32例患者均完成手術(shù)，手術(shù)用時(62.19±6.91)min，住院時間(5.67±1.02)d；術(shù)后1例患者發(fā)生腦脊液漏，接受體位管理、降壓藥物治療后停止；2例患者殘留腰痛、下肢麻木癥狀，給予持續(xù)保守治療有所緩解；術(shù)后6個月與術(shù)前比較，患者的ODI指數(shù)、VAS評分均顯著降低(P<0.05)，見表1；術(shù)后6個月的手術(shù)優(yōu)良率為93.75%，其中優(yōu)18例，良12例，可2例。

表1 FBSS患者手術(shù)前后的ODI指數(shù)、VAS評分比較

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)的成熟，學(xué)術(shù)界對FBSS的研究越發(fā)深入，大部分學(xué)者認為應(yīng)對FBSS保守治療無效者采取積極的手術(shù)治療，以降低神經(jīng)根性疼痛，提升生活質(zhì)量[7]。關(guān)于FBSS的手術(shù)治療，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)已被證實具有確切的治療效果，但再次后正中入路需要剝離首次手術(shù)后形成的瘢痕及粘連組織，增加手術(shù)時間、出血量較多，硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險增加，對年齡較大的患者術(shù)后康復(fù)造成了不利影響[8]。因此，如何在保證良好減壓效果的基礎(chǔ)上降低手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)，已成為老年FBSS患者治療的關(guān)注熱點。

本研究對32例FBSS患者采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)髓核摘除治療，手術(shù)用時(62.19±6.91)min，住院時間(5.67±1.02)d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；術(shù)后6個月的ODI指數(shù)、VAS評分均顯著降低(P<0.05)，手術(shù)優(yōu)良率為93.75%，說明該術(shù)式的近期療效較佳。椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療FBSS幾乎不損傷后方結(jié)構(gòu)，不需處理首次手術(shù)后形成的瘢痕及粘連組織，硬脊膜、神經(jīng)根受損等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)用時短，幾乎不造成大量出血，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于老年患者。椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老FBSS具有以下優(yōu)點[9-10]：①正位定位時增大了頭傾角，以上關(guān)節(jié)突尖部、下椎后緣連線為基線進行調(diào)整，能有效進行椎間孔擴大，增加手術(shù)空間；②置入工作通道的深度側(cè)位低于椎體后緣連線，但增加了正位深度，能夠達到或接近棘突連線，增加術(shù)中擴展空間；③手術(shù)通道能夠圍繞硬膜囊、神經(jīng)根進行270°減壓，確保充分的減壓效果，預(yù)防癥狀殘留。對于FBSS患者的手術(shù)治療，預(yù)防術(shù)中神經(jīng)根、硬膜囊損傷是重要的目標，對于具有典型根性癥狀的患者而言，BEIS技術(shù)能夠從擴大的椎間孔進入椎管內(nèi)，徹底摘除髓核組織，無需進行神經(jīng)根、硬脊膜的牽拉、分離，減少瘢痕粘連，因此神經(jīng)根、硬膜損傷風(fēng)險較小。

關(guān)于椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年FBSS患者的手術(shù)技巧，筆者總結(jié)了以下注意事項：①由于該手術(shù)為二次手術(shù)，應(yīng)在規(guī)范性的保守治療后，根據(jù)治療效果，充分遵照患者意愿為前提開展手術(shù)；②適應(yīng)證方面，應(yīng)選擇具有典型根性癥狀的FBSS患者，無椎間失穩(wěn)，影像學(xué)特點與臨床癥狀相符，初次手術(shù)時間>6個月；排除腰痛癥狀為主者和腰椎感染、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。③椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年FBSS患者時，對術(shù)者要求較高，術(shù)中需要具備良好的解剖結(jié)構(gòu)立體感，內(nèi)窺鏡下手術(shù)經(jīng)驗豐富；術(shù)中操作應(yīng)仔細、輕柔，切忌粗暴。