俯臥位加壓CT定位像在無神經(jīng)癥狀胸腰段骨折畸形愈合繼發(fā)后凸畸形矯形術(shù)中的意義

崔西龍，李貝貝，張偉，張旭，鄭國(guó)輝，于海洋，王宏亮

(1.阜陽市人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽 236000；2.阜陽市第六人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽 236000)

隨著社會(huì)發(fā)展和老齡化日趨嚴(yán)重，脊柱骨折發(fā)生率不斷升高[1]，如治療不及時(shí)或不恰當(dāng)可導(dǎo)致脊柱畸形愈合并后凸畸形[2,3]，引起頑固性腰背部疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)是治療胸腰段骨折畸形愈合并后凸畸形的有效方式，但如何制定手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議。近來年，脊柱后凸柔韌性(spinal flexibility,SF)已引起學(xué)者重視，本院采用俯臥位加壓CT定位像評(píng)估胸腰段骨折畸形愈合后凸畸形的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，以降低截骨級(jí)別、減少手術(shù)創(chuàng)傷[5]。但后凸畸形常合并神經(jīng)壓迫，手術(shù)矯正畸形需同時(shí)解除神經(jīng)壓迫，在統(tǒng)計(jì)截骨級(jí)別時(shí)若將減壓的操作納入截骨級(jí)別，不能準(zhǔn)確地反映俯臥位加壓CT定位像對(duì)截骨級(jí)別的指導(dǎo)意義；另外，俯臥位加壓CT定位像對(duì)矯形效果的預(yù)測(cè)作用尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析無需神經(jīng)減壓患者的臨床資料，進(jìn)一步明確俯臥位加壓CT定位像對(duì)截骨級(jí)別的影響、臨床效果及對(duì)術(shù)后矯形效果的預(yù)測(cè)能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月～2018年7月本院收治的胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱外傷病史，影像學(xué)檢查證實(shí)骨折畸形愈合；②影像學(xué)資料完整，包括術(shù)前站立位X線片、術(shù)前MRI、俯臥位加壓CT定位像、術(shù)后及末次隨訪時(shí)X線片；③頑固性腰背部疼痛，無神經(jīng)性麻木、無力等神經(jīng)損傷癥狀，MRI檢查排除神經(jīng)壓迫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的脊柱后凸畸形，如退變性脊柱后凸、先天性脊柱后凸等；②既往有脊柱手術(shù)史；③合并其他內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；④伴有神經(jīng)癥狀，MRI提示神經(jīng)壓迫。14例中，男1例，女13例；年齡47～73歲，平均(65.6±7.2)歲。

1.2 影像學(xué)參數(shù)測(cè)量

俯臥位加壓CT定位像：根據(jù)張旭等[4]報(bào)道，行俯臥位脊柱全長(zhǎng)CT定位像檢查。

局部后凸Cobb角(local kyphosis Cobb angle,LCKA)：在站立位側(cè)位片和俯臥位加壓CT位像上，上、下端椎為脊柱后凸傾斜度最大的椎體，于上端椎上終板和下端椎的下終板分別作一平行線，兩線夾角即為L(zhǎng)KCA。

胸腰段后凸Cobb角(thoracolumbar kyphosis Cobb angle, TLK)：在站立位側(cè)位片和俯臥位加壓CT位像上，分別于T10上終板與L2下終板作平行線，兩線之間的夾角即為TLK。

SF值= (LKCA站立位-LKCACT定位) /LKCA站立位×100%。

矯正率=(LKCA站立位-LKCA末次隨訪)/LKCA站立位×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

分析術(shù)前站立位、俯臥位加壓CT定位像，術(shù)后2周和末次隨訪的LKCA、TLK、截骨級(jí)別，術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)等數(shù)據(jù)。術(shù)前、術(shù)后連續(xù)性數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)前站立位、俯臥位加壓CT定位像LKCA、SF與截骨級(jí)別行Pearson相關(guān)性分析；為進(jìn)一步明確俯臥位加壓CT定位像判斷矯形效果的作用，對(duì)俯臥位加壓CT定位像LKCA、TLK、SF與末次隨訪LKCA、TLK、矯正率進(jìn)行回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均行矯形手術(shù)，其中未截骨2例，I級(jí)截骨1例，II級(jí)截骨4例，III級(jí)截骨3例，IV級(jí)截骨4例。術(shù)后隨訪時(shí)間23～42個(gè)月，平均(26.14±5.8)個(gè)月，LKCA、TLK等數(shù)據(jù)如表1。術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

相關(guān)性分析顯示，術(shù)前站立位LKCA及俯臥位加壓CT定位像LKCA與截骨級(jí)別相關(guān)系數(shù)分別為0.73、0.88；SF與截骨級(jí)別(r=0.023;P>0.05)、畸形矯正率無關(guān)?；貧w分析顯示：俯臥位加壓CT定位像LKCA、TLK與末次隨訪時(shí)LKCA、TLK呈線性關(guān)系，線性方程分別為：LKCA末次隨訪=0.22×LKCACT定位+2.3(r=0.64;P<0.05)；TLK末次隨訪= 0.2268×TLKCT定位+1.8696(r=0.735;P<0.05)。

表1 14例患者基本資料

表2 14例患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化

3 討論

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，脊柱骨折發(fā)病率不斷增加，若處理不當(dāng)可發(fā)生后凸畸形，導(dǎo)致腰背部疼痛、矢狀位失衡等，甚至引發(fā)神經(jīng)損害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)矯形是緩解患者癥狀的主要方式。目前，手術(shù)指征尚存在爭(zhēng)議，鄭光彬等[6]認(rèn)為后凸Cobb角>30°需手術(shù)治療；Gertzbein等[7]認(rèn)為后凸Cobb>30°、腰背疼痛風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)手術(shù)干預(yù)；陳仲?gòu)?qiáng)等[8]認(rèn)為，Cobb角>20°即有手術(shù)指征；而邱勇等[9]認(rèn)為，TLK>30°、后凸畸形嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)予以手術(shù)治療。目前多數(shù)學(xué)者主張綜合考慮患者癥狀及畸形狀態(tài)，徐文強(qiáng)等[3]認(rèn)為應(yīng)綜合考慮患者癥狀和畸形程度。本研究納入的14例患者術(shù)前均有頑固性腰背部疼痛，且保守治療無效，筆者認(rèn)為患者臨床癥狀包括疼痛、神經(jīng)損傷等，是手術(shù)治療的最主要適應(yīng)證。

截骨是完成矯形的常用選擇，有Smith-Petersen截骨、Ponte 截骨、經(jīng)椎弓根截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO)及全脊椎切除(vertebralcolumnresection,VCR)等。根據(jù)Schwab脊柱截骨矯形分級(jí)，截骨級(jí)別分為六級(jí)[10]：I級(jí)截骨為SP截骨；II級(jí)為Ponte截骨；III級(jí)為經(jīng)椎弓根截骨；IV級(jí)為去除部分椎體及椎間盤；V級(jí)截骨為全脊椎切除；多節(jié)段全椎體截骨為VI級(jí)截骨。不同級(jí)別的截骨椎體范圍不同，矯形能力增強(qiáng)。單節(jié)段SP截骨可獲得10～15°矯正，Ponte截骨可獲得近30°的矯正，PSO可獲得30～45°的矯正。

目前，截骨級(jí)別的制定主要依據(jù)站立位X線片上測(cè)量的局部Cobb角。崔西龍等[11]認(rèn)為，后凸畸形15°以下者，應(yīng)采用SP截骨；15～25°者采用 Ponte截骨；25～40°者采用PSO截骨；VCR截骨因創(chuàng)傷大，出血多，且胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，因此較少應(yīng)用。本研究采用俯臥位加壓CT定位像進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，患者俯臥位時(shí)，頂椎區(qū)加壓，后凸畸形獲得部分矯正，該部分矯正無需截骨。因此，與傳統(tǒng)站立位X線測(cè)量的角度相比，更能反映真正需截骨獲得的畸形矯正，從而降低截骨級(jí)別，本組有2例患者未截骨。

李貝貝等[5]認(rèn)為，俯臥位加壓CT定位像制定的手術(shù)方案能降低截骨級(jí)別，但胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形的手術(shù)目的除矯正畸形外，還應(yīng)考慮解除神經(jīng)壓迫，其納入的患者部分合并神經(jīng)損傷，將解除神經(jīng)壓迫的操作納入到截骨級(jí)別的制定中，不能真實(shí)反映俯臥位加壓CT定位像對(duì)截骨方案制定的影響。本研究通過MRI結(jié)合患者無神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，排除了需要解除神經(jīng)壓迫的手術(shù)操作，從而反映了俯臥位加壓CT定位像對(duì)截骨方案制定的影響。本研究14例患者的截骨級(jí)別與俯臥位加壓CT定位像測(cè)量的Cobb角相關(guān)性高于傳統(tǒng)站立位X線影像學(xué)參數(shù)，說明俯臥位加壓CT定位像能指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。

黃嶺志等[12]研究認(rèn)為，SF與矯正率有較強(qiáng)的相關(guān)性，回歸分析顯示呈線性關(guān)系，可預(yù)測(cè)矯正效果。周恒才等[13]研究認(rèn)為，SF可預(yù)測(cè)老年退變性脊柱側(cè)彎的矯形效果。本研究表明柔韌性與矯正率無關(guān)，但俯臥位加壓CT定位像LKCA、TLK與末次隨訪LKCA、TLK具有明顯相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.64、0.735，回歸分析表明呈線性關(guān)系，線性方程分別為PLKCA=0.22×PCLKCA+2.3、PTLK=0.2268×PCTLK+1.8696。因此，術(shù)前CT定位像可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后LKCA及TLK。

總之，對(duì)于不伴有神經(jīng)癥狀的胸腰段骨折畸形愈合合并后凸畸形患者，術(shù)前俯臥位加壓CT定位像可指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，并能預(yù)測(cè)術(shù)后LKCA及TLK角。但本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間短，納入的患者僅為無神經(jīng)損傷患者，對(duì)于伴有神經(jīng)損傷或其他類型后凸畸形，其臨床意義需進(jìn)一步探討。本研究未將加壓定位像與站立位過伸、過屈位X線片進(jìn)行對(duì)比，其對(duì)于全脊柱主要參數(shù)如矢狀位失衡、骨盆前后傾等的影響尚需進(jìn)一步研究。