一例腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移患者的5次MDT：“量體裁衣” 的個(gè)體化診療模式

劉芃昊，王月坤，連 欣，何家琳，梁乃新，李永強(qiáng)，斯曉燕，王漢萍，張 力，有 慧，程 欣，張曉波，趙大春，馬文斌，王 裕

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1神經(jīng)外科 2放療科 3胸外科 4泌尿外科 5呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 6放射科 7核醫(yī)學(xué)科 8病理科

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男性，56歲，主訴“間斷頭痛半年，發(fā)現(xiàn)左頂葉側(cè)腦室后角占位1月余”。

1.1 現(xiàn)病史

2016年，患者于外院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎占位，最大徑約3 cm，行腹腔鏡右腎根治術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)Ⅲ級(jí)，侵犯被膜，區(qū)域壞死，腎門血管及輸尿管殘端未見癌灶。術(shù)后患者恢復(fù)良好，規(guī)律隨診復(fù)查。2018年6月，患者出現(xiàn)無明顯誘因的頭痛，未經(jīng)特殊診治，癥狀逐漸加重，伴隨定向力障礙、右側(cè)軀體及額面部感覺異常，右側(cè)軀體輕度運(yùn)動(dòng)障礙。2018年12月，行顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)左頂葉側(cè)腦室后角占位，大小約33 mm×29 mm×27 mm，周圍可見大片組織水腫。進(jìn)一步行正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查，顯示左頂葉側(cè)腦室占位最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)為17.6，提示高代謝病灶。此外，PET/CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉基底段多發(fā)異常代謝增高結(jié)節(jié)，SUVmax為17.4，兩處病灶均考慮惡性可能。為行顱內(nèi)占位切除術(shù)，患者于2019年1月7日收住北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科。

1.2 既往史

患者否認(rèn)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)除右腎根治術(shù)外其他重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。

1.3 個(gè)人史及家族史

患者吸煙40余年，平均每天1包；飲酒40余年，平均每天6兩。適齡婚育，育有2子，配偶及兒子均體健。否認(rèn)腫瘤及其他遺傳性疾病家族史。

1.4 入院查體

體溫 37.0 ℃，脈搏 95 次/min，呼吸 20次/min，血壓 112/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度 97%。腹軟，未及明顯包塊，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及；右側(cè)脅腹部可見一長(zhǎng)約5 cm的手術(shù)橫切口瘢痕及數(shù)個(gè)小切口瘢痕；全身無水腫。心肺聽診無異常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及病理性心音。顱神經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)面部感覺減退、右肩聳肩無力，其余無特殊。右側(cè)上、下肢肌張力增高，肌力3級(jí)，左側(cè)上、下肢肌張力及肌力均正常。

1.5 診療經(jīng)過

入院后完善超聲心動(dòng)圖及肺功能檢查，提示主動(dòng)脈根部增寬，左心室舒張功能減低(射血分?jǐn)?shù)正常)，肺功能正常，雙下肢深靜脈未見明顯血栓。完善腹盆增強(qiáng)CT檢查，提示右腎術(shù)后改變、右肺下葉空洞伴多發(fā)結(jié)節(jié)影，肝左葉小血管瘤可能，肝多發(fā)囊腫。顱腦增強(qiáng)MRI+灌注成像(perfusion imaging，PWI)提示左頂葉交界區(qū)不均勻強(qiáng)化占位，大小約36.9 mm×30.2 mm，病灶周圍組織大片水腫(圖1A)。奧曲肽顯像+斷層融合顯像提示，左頂葉病灶生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)稍增高。結(jié)合患者病史，考慮CCRCC腦轉(zhuǎn)移可能性大，右肺下葉結(jié)節(jié)生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)輕度增高，性質(zhì)待定。

2019年1月14日，患者在神經(jīng)導(dǎo)航下行左頂葉占位切除術(shù)，過程順利。術(shù)后病理回報(bào)：左頂葉病灶考慮腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)腦轉(zhuǎn)移瘤(圖2)；免疫組化結(jié)果顯示：ALK-D5F3(-)，CgA(-)，CDX- 2(-)，Ki- 67指數(shù)(5%)，Syn(-)，PSA(-)，PAX- 8(+)，CK20(-)，CK7(-)，NapsinA(-)，P40(-)，P63(-)，TTF- 1(-)，ALK-D5F3(NC)(-)，AE1/AE3(+)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，顱腦MRI提示左頂葉占位切除后改變，中線略向右移(圖1B)。患者右側(cè)上、下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，無其他不適主訴，于2019年1月21日出院。

圖 1 患者手術(shù)前、后顱腦MRI影像學(xué)改變

圖 2 患者左頂葉占位術(shù)后病理組織形態(tài)符合腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移瘤

2 第一次多學(xué)科討論

2018年12月14日，患者因CCRCC合并可疑腦轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移，接受北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)第一次會(huì)診。

2.1 胸外科

患者為中年男性，存在CCRCC病史，并接受根治性手術(shù)。本次因新發(fā)頭痛就診，顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)左頂葉側(cè)腦室后角占位。此外，發(fā)現(xiàn)右肺下葉多發(fā)占位，PET/CT表現(xiàn)為高代謝，提示病灶惡性可能較大?；颊吣I癌病史明確，病灶來源首先考慮CCRCC，不排除原發(fā)性肺癌的可能。該患者存在長(zhǎng)期吸煙史，且年齡較大，屬于肺癌發(fā)病的高危人群，需針對(duì)肺部病灶完善胸部增強(qiáng)CT，同時(shí)建議就診介入治療科，完善經(jīng)皮肺部腫物穿刺活檢，以進(jìn)一步明確肺部病灶來源。

2.2 放射科

該患者以頭痛起病，顱腦MRI提示左頂葉側(cè)腦室后角可見一直徑約30 mm的病灶, 周圍可見大片長(zhǎng)T2水腫信號(hào)。全身PET/CT顯示左頂葉病灶為高代謝狀態(tài)，SUVmax為17.6，考慮為惡性；同時(shí)右肺下葉后基底段出現(xiàn)多發(fā)代謝異常增高結(jié)節(jié)，最大約6 mm×14 mm，SUVmax為17.4，同樣考慮惡性可能。但為明確肺部病灶性質(zhì)，仍需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查。

2.3 神經(jīng)外科

該患者出現(xiàn)多發(fā)占位，其中左頂葉側(cè)腦室后角占位引起頭痛癥狀?；颊叽嬖诿鞔_的CCRCC病史，根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)考慮顱內(nèi)病灶為腎癌轉(zhuǎn)移灶的可能性較大。但由于肺部與顱內(nèi)病灶同時(shí)出現(xiàn)，因而不除外原發(fā)性肺癌腦轉(zhuǎn)移的可能，故顱內(nèi)病灶來源并不明確。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[1]，建議對(duì)患者肺部病灶進(jìn)行穿刺活檢，同時(shí)針對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行脫水、降顱壓等對(duì)癥處理。

3 第一次討論后處理

2018年12月，患者遵照MDT討論方案，于外院行經(jīng)皮肺部腫物穿刺活檢，病理提示為不典型類癌，Ki- 67指數(shù)為20%。2019年1月9日，行胸部增強(qiáng)CT檢查，提示右肺下葉空洞伴多發(fā)結(jié)節(jié)影，不除外惡性可能。

4 第二次多學(xué)科討論

4.1 神經(jīng)外科

患者外院肺穿刺病理結(jié)果提示為不典型類癌，Ki- 67指數(shù)高，提示肺部病灶為原發(fā)性肺癌的可能性較大。由于顱內(nèi)病灶來源仍不明確，且患者出現(xiàn)明顯的頭痛癥狀，根據(jù)NCCN指南[1- 2]，考慮進(jìn)行顱內(nèi)病灶切除術(shù)，以達(dá)到明確診斷、緩解癥狀和根治性治療的目的。

4.2 胸外科

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率占原發(fā)性肺癌的25%，而肺類癌僅占2%左右[3]。不典型類癌患者的年齡較典型類癌高，多見于輕度吸煙者。肺類癌臨床表現(xiàn)多無癥狀，極少數(shù)患者出現(xiàn)類癌綜合征(如庫欣綜合征)表現(xiàn)，或皮膚潮紅、腹瀉、哮喘等[3]；影像學(xué)表現(xiàn)通常為非特異性，診斷以病理學(xué)檢查為主；治療方面，肺類癌對(duì)放化療不敏感，而手術(shù)治療效果好，對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者可采取內(nèi)鏡治療及其他局部治療，目前系統(tǒng)治療(如生長(zhǎng)抑素類似物、靶向治療)多處于臨床試驗(yàn)階段，缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)[4]。雖然該患者外院病理結(jié)果回報(bào)為不典型類癌，但臨床表現(xiàn)仍存在疑惑。首先，從發(fā)病率來看，肺類癌的可能性較低；其次，患者無任何肺類癌的相關(guān)臨床表現(xiàn)，與肺類癌的一般特點(diǎn)不符。因此，需進(jìn)一步完善奧曲肽顯像，以明確肺部占位性質(zhì)。

4.3 病理科

該患者外院肺穿刺病理報(bào)告為不典型類癌。肺類癌常為分化良好的腫瘤，平均Ki- 67指數(shù)為3.7%～18.8%，以5%為界可以很好地區(qū)分肺類癌患者的預(yù)后水平[5]。本例患者Ki- 67指數(shù)較高，與肺類癌的一般病理表現(xiàn)不完全一致。

4.4 放射科

肺原發(fā)癌以腺癌最多見，影像學(xué)上與肺轉(zhuǎn)移癌存在部分差異，CT可表現(xiàn)為各種密度影，后期亦可因缺血而發(fā)展為空洞壞死。而肺類癌的CT表現(xiàn)通常為非特異性，最常見表現(xiàn)為圓形、周圍型肺結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后可有強(qiáng)化、鈣化表現(xiàn)，對(duì)于細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)高度懷疑為肺類癌的患者，建議行功能影像學(xué)檢查，如生長(zhǎng)抑素受體顯像等[4]。肺轉(zhuǎn)移癌以實(shí)性轉(zhuǎn)移為主，可有分葉，密度多均勻，形成空洞較少見[6]。該患者肺穿刺活檢病理學(xué)提示為肺類癌，復(fù)查胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)存在空洞，不符合肺轉(zhuǎn)移癌的特征，因此建議行奧曲肽顯像，完善功能影像學(xué)評(píng)估。

5 第二次討論后處理

2019年1月，患者行奧曲肽顯像，提示顱內(nèi)左上部生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)稍增高，進(jìn)一步斷層融合顯像提示左頂葉側(cè)腦室生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)增高團(tuán)塊影，結(jié)合病史，考慮為CCRCC腦轉(zhuǎn)移可能性大；右肺下葉基底段結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)輕度增高，性質(zhì)待定。2019年1月14日，患者于我院行神經(jīng)導(dǎo)航下左頂葉占位切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)為CCRCC腦轉(zhuǎn)移，免疫組化結(jié)果見“1.5診療經(jīng)過”。

6 第三次多學(xué)科討論

6.1 神經(jīng)外科

2019年2月15日，開展第三次MDT會(huì)診。術(shù)后1個(gè)月，患者右下肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙均明顯改善，生活可自理。復(fù)查顱腦MRI，提示術(shù)后殘腔周圍實(shí)質(zhì)性水腫范圍較之前縮小，左側(cè)側(cè)腦室受壓程度明顯減輕，中線居中。術(shù)后患者顱內(nèi)病灶部位殘腔及水腫恢復(fù)良好。

6.2 泌尿外科

目前，顱內(nèi)病灶術(shù)后恢復(fù)良好，建議予以舒尼替尼治療。舒尼替尼是一種多靶向酪氨酸激酶(如VEGFR- 1，VEGFR- 2，VEGFR- 3，PDGFR-α，PDGFR-β，KIT，F(xiàn)lt- 3等)抑制劑，具有較好的抗血管生成作用，在轉(zhuǎn)移性RCC中可作為一線用藥[7]。臨床研究中，雖然舒尼替尼對(duì)患者總生存期無顯著影響，但可顯著延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性腎癌患者的無進(jìn)展生存期[7]。此外，在進(jìn)展期RCC患者中，舒尼替尼作為新輔助化療藥物亦具有較好的治療潛能，可縮小腫瘤原發(fā)灶，并有助于進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)[8]。

6.3 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

胸部CT提示，右肺下葉占位大小約38 mm×24 mm，牽拉胸膜，惡性可能大。奧曲肽顯像+斷層融合顯像提示團(tuán)塊呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，部分支持肺部病灶來源為類癌的可能[4]，但缺乏直接的病理診斷證據(jù)。建議患者入住北京協(xié)和醫(yī)院肺癌中心，通過病理檢查進(jìn)一步確認(rèn)程序性死亡配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)的表達(dá)水平以明確免疫治療的可能性；另外，評(píng)估考慮行肺部占位切除術(shù)、射頻治療及放射治療。

7 第三次討論后處理

2019年2月25日，患者入住北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科肺癌中心接受進(jìn)一步診治，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 4.24×109/L，血小板184×109/L，血紅蛋白130 g/L，尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能均未見異常。心肌標(biāo)志物檢查為陰性，鱗狀上皮細(xì)胞癌特異性抗原1.6 μg/L，其余腫瘤標(biāo)志物未見異常。經(jīng)皮肺穿刺獲取病理標(biāo)本不足，無法進(jìn)行病理診斷。住院期間予以對(duì)癥支持治療。

8 第四次多學(xué)科討論

2019年3月1日，開展第四次MDT會(huì)診?；颊逷ET/CT顯示肺部占位為高代謝狀態(tài)，病理提示為不典型類癌，Ki- 67指數(shù)為20%，符合手術(shù)指征，建議考慮手術(shù)切除肺部病灶，以明確病理類型，指導(dǎo)下一步治療。

9 第四次討論后處理

2019年3月26日，患者收住北京協(xié)和醫(yī)院胸外科。于2019年3月28日行全麻下胸腔鏡右肺下葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理提示右肺下葉病灶為RCC肺轉(zhuǎn)移瘤(圖3)，免疫組化結(jié)果顯示：PAX- 8(+)，AE1/AE3(+)，CD10(+)，CK7(-)，RCC(-)，Vimentin(+)，CgA(-)，Ki- 67指數(shù)(10%)，TTF- 1(-)，Syn(-)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，拔除胸腔閉式引流管后，復(fù)查胸部X線示肺復(fù)張良好，于2019年4月2日出院。

圖 3 患者右肺下葉病灶術(shù)后病理形態(tài)符合腎細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移瘤(HE，×10)

2019年5月7日，患者復(fù)查顱腦MRI，提示顱內(nèi)病灶殘腔周圍及右顳葉多發(fā)新發(fā)占位，內(nèi)含出血成分，周圍腦組織大片水腫，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線略向左移動(dòng)，考慮CCRCC腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)可能(圖4A)。

10 第五次多學(xué)科討論

10.1 神經(jīng)外科

患者顱腦MRI顯示殘腔周圍及右顳葉多發(fā)占位，伴出血及大片水腫。臨床特點(diǎn)上，CCRCC腦轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為瘤內(nèi)出血及周圍大片水腫帶，該患者表現(xiàn)與之相符。研究表明，存在多處轉(zhuǎn)移灶的RCC患者顱內(nèi)病灶無復(fù)發(fā)時(shí)間約為6個(gè)月[9]，而該患者從確診腦轉(zhuǎn)移瘤至出現(xiàn)顱內(nèi)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的時(shí)間剛好為6個(gè)月。從影像學(xué)表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)及病程方面考慮患者轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)可能性大，目前不宜行手術(shù)治療。

10.2 泌尿外科

針對(duì)顱內(nèi)新發(fā)病灶，目前不宜行手術(shù)治療，建議予以阿西替尼治療。阿西替尼是一種口服二代酪氨酸激酶抑制劑，常作為治療轉(zhuǎn)移性RCC的二線用藥[10]。一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究顯示，對(duì)于經(jīng)過一輪系統(tǒng)化治療后失敗的進(jìn)展期RCC患者，分別給予阿西替尼與索拉菲尼(RCC的傳統(tǒng)一線用藥)治療，阿西替尼組與索拉菲尼組相比雖無延長(zhǎng)患者總生存期的證據(jù)，但無進(jìn)展生存期卻顯著提高，該研究直接推動(dòng)阿西替尼在此類患者群體中的獲批使用[11]。該患者在手術(shù)及系統(tǒng)性治療后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，符合阿西替尼的受益人群特點(diǎn)，因此可考慮使用阿西替尼維持治療。

10.3 放療科

RCC腦轉(zhuǎn)移瘤具有放療抵抗的特點(diǎn)，尤其是全腦放療，效果遠(yuǎn)不如其他原發(fā)部位轉(zhuǎn)移而來的腫瘤[12]。但立體定向放療相較全腦放療具有一定優(yōu)勢(shì)，可有效延長(zhǎng)患者的生存期，且全腦放療與立體定向放療聯(lián)合使用亦有協(xié)同效果[13]。針對(duì)該患者，既往未接受過全腦放療，建議行全腦與立體定向聯(lián)合放療。

11 第五次討論后處理

患者隨后開始阿西替尼治療，5 mg/次，每天2次。2019年7月，行全腦放療，總劑量為50 Gy，分10次進(jìn)行，每周3次。2019年11月4日，復(fù)查顱腦MRI，提示左頂葉及右顳葉病灶獲得顯著改善，水腫范圍明顯減小(圖4B)。

圖 4 患者阿西替尼治療及放療前、后顱腦MRI影像學(xué)改變

12 最終診斷

右腎CCRCC(Ⅲ級(jí)，侵犯被膜)

左頂葉轉(zhuǎn)移瘤

右肺下葉后基底段轉(zhuǎn)移瘤

左頂葉殘腔周圍及右顳葉轉(zhuǎn)移瘤

13 長(zhǎng)期隨訪

2019年9月，患者出現(xiàn)無明顯誘因的左側(cè)肩痛，未經(jīng)特殊診治。2019年10月，患者出現(xiàn)頭痛、腹瀉及手足散在皮疹，并逐漸加重。2020年1月4日，患者復(fù)查顱腦MRI，提示右顳葉病灶稍增大，其余同前；復(fù)查PET/CT，提示左側(cè)肩胛骨和右側(cè)上臂肌肉軟組織高代謝，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。2020年3月，開始行信迪利單抗治療，同時(shí)配合阿西替尼對(duì)癥支持治療。2020年4月，患者已維持使用信迪利單抗1個(gè)月，癥狀略有加重，主要表現(xiàn)為食欲不振、體力下降、骨痛及便血，影像學(xué)未見明確進(jìn)展及復(fù)發(fā)。其中便血考慮為阿西替尼相關(guān)不良反應(yīng)，停藥后癥狀有所緩解，但其余癥狀無明顯改善，仍予以對(duì)癥支持治療。2020年5月，患者因腫瘤進(jìn)展、全身多臟器衰竭病逝。

14 討論

該患者因CCRCC起病，行根治性手術(shù)后2年內(nèi)同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部及顱內(nèi)占位。由于肺部病變性質(zhì)不明(原發(fā)性或繼發(fā)性)，進(jìn)一步處理存在諸多困擾。針對(duì)該患者，北京協(xié)和醫(yī)院組織神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、放療科、胸外科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科專家，同MDT專科護(hù)士及隨訪管理團(tuán)隊(duì)組成腦轉(zhuǎn)移瘤MDT團(tuán)隊(duì)，經(jīng)5次會(huì)診討論，確定最佳診療方案，在衡量診斷必要性和治療并發(fā)癥的前提下有序?qū)Σ≡钸M(jìn)行處理，診治過程充分體現(xiàn)了MDT的個(gè)體化診療優(yōu)勢(shì)，整體治療效果較好(圖5)。

圖 5 患者的整體診療過程

RCC在男性腫瘤中位居第6位，中國(guó)發(fā)病率為3.8/10萬[14]。高達(dá)17%的患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達(dá)12%[15]。研究顯示，腎癌腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期為8.4個(gè)月[9]，而該患者生存期已超過18個(gè)月，相比多系統(tǒng)RCC腦轉(zhuǎn)移患者的歷史數(shù)據(jù)，治療效果更好。

顱內(nèi)病灶診斷方面，除考慮腦轉(zhuǎn)移瘤外，還需與顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤(如膠質(zhì)瘤)、腦膿腫、腦出血灶等進(jìn)行鑒別。PET/CT提示左頂葉存在高代謝病灶，MRI提示病灶邊界清楚且伴大片組織水腫，結(jié)合患者既往有CCRCC病史，且同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部占位病變。因此，基于影像學(xué)檢查及病史，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤可能性大。

治療方面，由于患者同時(shí)存在多處占位，在腫瘤來源不明的情況下冒然進(jìn)行外科干預(yù)或放化療可能對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，且治療效果亦無法保證，因此該患者的治療難點(diǎn)在于如何以最小的創(chuàng)傷換取患者的最大獲益。第一次MDT討論時(shí)，在肺部和顱內(nèi)病灶性質(zhì)不明的情況下，對(duì)肺部病灶進(jìn)行穿刺活檢，創(chuàng)傷相對(duì)較小，因此診療的重心在于明確肺部病變性質(zhì)，從影像學(xué)、病理學(xué)等角度明確肺部病灶來源，這對(duì)于顱內(nèi)病灶性質(zhì)也有一定提示意義。經(jīng)皮肺穿刺病理顯示為不典型類癌，假設(shè)病理結(jié)果準(zhǔn)確且無異質(zhì)性的前提下，顱內(nèi)占位來源存在3種可能：腎源性、肺源性、顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤。

第二次MDT討論則從顱內(nèi)病灶入手，通過奧曲肽顯像明確類癌性質(zhì)，必要時(shí)切除病灶。奧曲肽顯像+斷層融合顯像提示顱內(nèi)病灶為腎癌轉(zhuǎn)移瘤的可能性大。NCCN指南指出，出現(xiàn)明顯癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者優(yōu)先推薦手術(shù)[2]，因此對(duì)顱內(nèi)病灶采取積極的處理方案。術(shù)后病理提示占位為RCC來源。至此顱內(nèi)病灶已明確，而肺部病灶性質(zhì)顯得更加撲朔迷離，MDT團(tuán)隊(duì)第三次討論時(shí)建議追查病理，由于前次肺穿刺獲取病理標(biāo)本量不足，無法明確診斷，因此考慮手術(shù)切除肺部病灶。

第四次MDT討論請(qǐng)胸外科會(huì)診，考慮手術(shù)切除肺部病灶，術(shù)后病理證實(shí)為RCC肺轉(zhuǎn)移瘤，且免疫組化標(biāo)志物與顱內(nèi)病灶基本一致。關(guān)于肺部占位活檢及組織病理差異，可考慮腫瘤的異質(zhì)性。既往有研究證明，肺癌組織中存在明顯的組織病理以及分子病理異質(zhì)性[16]，雖然目前尚未對(duì)RCC肺轉(zhuǎn)移組織的異質(zhì)性進(jìn)行研究，但基于腫瘤轉(zhuǎn)移的“種子-土壤理論(seed and soil hypothesis)”，即腫瘤細(xì)胞從原位組織脫離，經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)的篩選和運(yùn)輸遷移至轉(zhuǎn)移部位并種植，轉(zhuǎn)移灶由多系腫瘤細(xì)胞發(fā)展而來，因而存在高度異質(zhì)性[17- 18]。此外，病理閱片亦存在偏差的可能。Daboul等[19]報(bào)道1例曾接受腎占位切除術(shù)的患者，其病理診斷為RCC，10年后患者皮下及肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，但病理結(jié)果卻提示為轉(zhuǎn)移性類癌；再回顧該患者的病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其存在類癌特征的組織學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)兼有RCC的病例特點(diǎn)(如長(zhǎng)索條狀排列)。因此，本例患者亦不排除病理診斷存在偏差的可能。

多學(xué)科協(xié)作方面，該患者的診療方案是成功的，其治療時(shí)間窗明顯縮短，從初診顱內(nèi)占位至手術(shù)治療時(shí)長(zhǎng)為7周，從初診肺部占位至手術(shù)治療時(shí)長(zhǎng)為15周，從初診腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)至靶向治療、放療時(shí)長(zhǎng)分別為1周、9周。隨著緊密的MDT會(huì)診討論，患者的治療依從性亦明顯提高。就該患者而言，治療依從性是影響其后續(xù)治療效果的關(guān)鍵因素，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定治療決策、監(jiān)控病程及評(píng)估治療效果等的重要基礎(chǔ)。因此，MDT團(tuán)隊(duì)在制定醫(yī)療決策及醫(yī)患溝通過程中，要充分考慮患者依從性因素，從而制定有效且符合患者醫(yī)療外需求的決策。

MDT的優(yōu)勢(shì)在于可以打破科室界限，為疑難復(fù)雜的系統(tǒng)性疾病提供更加精準(zhǔn)、個(gè)體化、且符合循證醫(yī)學(xué)理念的治療建議。就一線治療方案而言，目前靶向治療是轉(zhuǎn)移性腎癌的主導(dǎo)，如高劑量白細(xì)胞介素- 2、酪氨酸激酶抑制劑、干擾素α、mTOR抑制劑等；免疫治療作為新興的治療方法，已成為腫瘤治療領(lǐng)域的一大研究熱點(diǎn)，亦具有一線治療方案的潛能。Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究指出，對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，納武單抗及伊匹單抗聯(lián)合免疫療法相較于靶向藥物舒尼替尼，具有更長(zhǎng)的應(yīng)答時(shí)間和更高的應(yīng)答率[20- 22]。此外，研究人員積極探索其他聯(lián)合免疫治療方案，在納入多系統(tǒng)腫瘤的Ⅰ/Ⅱ期ECHO- 202/KEYNOTE- 037試驗(yàn)中，針對(duì)吲哚胺2，3-二氧化酶(indoleamine 2，3 dioxygenase，IDO)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑與派姆單抗的聯(lián)合療法正在積極開展中，已發(fā)布的中期結(jié)果指出了值得關(guān)注的問題，即80%的患者出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)，且聯(lián)合療法顯著高于單一藥物治療[23]。2020年3月的一篇網(wǎng)狀薈萃分析顯示，對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎癌，免疫治療(派姆單抗或阿維魯單抗)聯(lián)合阿西替尼是相對(duì)有效的治療方案[24]。該患者的治療方案為信迪利單抗聯(lián)合阿西替尼，其治療時(shí)間早于薈萃分析的發(fā)表時(shí)間。

本文報(bào)道一例經(jīng)5次MDT會(huì)診的腎癌腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移患者，其診療過程較為復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)疾病，且肺穿刺活檢病理結(jié)果與最終手術(shù)病理結(jié)果不符，顱內(nèi)占位切除術(shù)后再度出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。采用多學(xué)科協(xié)作的診療模式，MDT團(tuán)隊(duì)在保證最小創(chuàng)傷的前提下，選擇合適的診療方案，循證地處理患者的各系統(tǒng)疾病，充分展現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作在疑難重癥病例診治中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)地位。

15 專家點(diǎn)評(píng)

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 王裕副教授

神經(jīng)系統(tǒng)是惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，約30%的實(shí)體瘤發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移[25]，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中位生存期為6～14個(gè)月左右[26]，患者的生存質(zhì)量和生存期將受到極大影響。腦轉(zhuǎn)移瘤患者的治療往往涉及多個(gè)專業(yè)，如何最大限度地進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，讓患者得到及時(shí)有效的治療顯得非常重要。

該患者具有明確的腎癌病史，規(guī)律隨診，此次在未出現(xiàn)明顯功能障礙時(shí)便及時(shí)就診，雖然肺部及顱內(nèi)已出現(xiàn)多發(fā)病灶，但為臨床醫(yī)生提供了足夠的討論及處理時(shí)間。具體診療過程主要存在3個(gè)難點(diǎn)：(1)如何在創(chuàng)傷最小的情況下明確肺部及顱內(nèi)病灶來源；(2)如何在肺穿刺活檢病理與預(yù)期不符、指向性不明的前提下進(jìn)一步推進(jìn)患者的診療決策；(3)如何在顱內(nèi)病灶再次復(fù)發(fā)而手術(shù)時(shí)機(jī)不佳時(shí)，為患者提供循證醫(yī)學(xué)支持的有效臨床決策。僅靠臨床某一?？漆t(yī)師很難恰當(dāng)解決這些問題，且轉(zhuǎn)診過程耗時(shí)耗力，甚至?xí)e(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，而MDT診療模式體現(xiàn)出了多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)和必要性。

針對(duì)該患者，北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)開展了5次會(huì)診，充分發(fā)揮各?？苾?yōu)勢(shì)，在各個(gè)關(guān)鍵決策時(shí)間點(diǎn)為患者提供最合適的診療建議。此外，MDT團(tuán)隊(duì)中有專人對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，確保其有效執(zhí)行診療決策，并及時(shí)了解患者的診療困難和病情變化，適時(shí)調(diào)整治療方案，顯著提高了患者的依從性及診療的有效性。這些隱性環(huán)節(jié)在病案報(bào)道中無法完整體現(xiàn)，卻是保證MDT高效進(jìn)行的必要條件。

除為患者提供診療措施外，MDT團(tuán)隊(duì)還對(duì)患者的個(gè)體化治療結(jié)果進(jìn)行深入分析討論。該患者肺部穿刺病理結(jié)果與臨床判斷不符，且后來亦證明其與手術(shù)切除的肺部病理結(jié)果存在偏差， MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)討論，并對(duì)患者的整體診療記錄進(jìn)行了認(rèn)真回顧，這些寶貴的資源既可用于臨床教學(xué)，亦有助于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)診療經(jīng)驗(yàn)的積累。

作者貢獻(xiàn)：劉芃昊負(fù)責(zé)文章撰寫、修訂及患者隨訪；王月坤負(fù)責(zé)案例收集、隨訪；連欣、何家琳、梁乃新、李永強(qiáng)、斯曉燕、王漢萍、張力，有慧，程欣，張曉波，趙大春，馬文斌，王裕均為北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)成員，負(fù)責(zé)患者的診治策略及病情討論，提供文章修改建議；王裕進(jìn)行文章審核、修訂。

利益沖突：無